Узроци и патогенеза мегоуретеритиса

Узроци мегауретера су конгенитална анатомска опструкција у доњем делу уретера, што доводи до кршења одлива урина изнад опструкције до повећања интрауретералног притиска, постепеног ширења лумена целог уретера, кршења његове контрактилности, ширења ПМС-а, хидроуретеронефроза са грубим иреверзибилним морфолошким променама у бубрезима.

Сличне промене су такође узроковане конгениталним одсуством апарата за затварање у ПМС-у. У овим случајевима, отвор уретера је проширен и зјапи. Ове промене одговарају неуромускуларној дисплазији доњег цистоида уретера (ахалазија) са накнадним развојем оштећења свих делова горњег уринарног тракта (мегауретер) и бубрега (уретерохидронефроза).

Неуромускуларна дисплазија уретера једна је од најчешћих и најтежих аномалија УУТ-а. Упркос великом броју радова посвећених проучавању ове аномалије, још увек не постоји консензус о етиологији, патогенези и лечењу. Разноликост ставова аутора о овим питањима сведочи разноликост назива за мегауретер: атонија, далација, експанзија уретера, џиновски уретер, дисплазија, мегауретер, мегадолихуретер, хидроуретер, ахалазија уретера, форсирани уретер итд.

Узроци и патогенеза мегауретера се различито објашњавају. Неки аутори сматрају да је основа конгениталне дилатације уретера инсуфицијенција развоја неуромускуларног апарата уретера, док други повезују развој мегауретера са функционалном или органском опструкцијом локализованом на нивоу превезикалног, јукставезикалног или интрамуралног дела уретера. У последње време, неуромускуларна дисплазија се схвата као комбинација конгениталног сужења уретера и његовог интрамуралног дела са неуромускуларном дисплазијом доњег цистоида.

Упоређујући број пацијената са овом малформацијом уретера откривених у поликлиничком окружењу са бројем пацијената који се лече у клиници, приметили смо да би се дисплазија уретера знатно чешће откривала ако би ова категорија пацијената била подвргнута уролошком прегледу.

Најчешће се рана фаза уретералне дисплазије открива код деце узраста од 3 до 15 година, углавном у узрасту од 6-10 година. Код одраслих се чешће примећује касна фаза уретералне дисплазије, компликована пијелонефритисом и бубрежном инсуфицијенцијом. Жене чешће пате од овог развојног дефекта (однос жена и мушкараца је 1,5:1). Билатерална уретерална дисплазија је чешћа од унилатералне. Дефект је локализован са десне стране скоро 2 пута чешће него са леве стране.

Н.А. Лопаткин, А.Ју. Свидлер (1971) су посматрали 104 пацијента и спровели микроскопски преглед 33 ресетована уретера, као и уретера узетих са лешева током обдукције. Аутори су открили да је број нервних влакана у зиду диспластичног уретера (од бубрежне карлице до његовог превезикалног дела) нагло смањен. Она се не детектују у већини препарата. Такве промене су пронађене код диспластичних уретера пацијената различитог узраста - од 26 недеља до 45 година. Приликом испитивања такозване аганглионске зоне у превезикалном делу уретера, пронађени су исти основни нервни елементи као и у уретеру здравих људи. Ово нам је омогућило да претпоставимо да моторна способност превезикалног дела уретера не би требало да буде нарушена у случају његове дисплазије. Конгенитално одсуство интрамуралних нервних плексуса дуж целог уретера, са изузетком превезикалног дела, значи конгениталну дегенерацију неуромускуларних елемената уретера и доводи до потпуног искључивања његових зидова из контракција.

Мегауретер треба сматрати манифестацијом дисплазије. У овом случају, дисплазија може бити изражена у подручју само последњег или претпоследњег цистоида. У таквим случајевима можемо говорити о ахалазији уретера. Ово тумачење етиологије џиновских уретера објашњава узрок наглог проширења уретера дуж целе његове дужине или у ограниченом подручју и омогућава нам да ахалазију и мегауретер посматрамо као фазе истог процеса. Треба напоменути да је неизбежна последица ахалазије мегауретер, што доводи до уретерохидронефрозе.

Постоји неколико класификација уретералне дисплазије, али пре свега треба нагласити да је неуромускуларна дисплазија уретера билатерална аномалија.

Последице сужавања отвора и интрамуралног дела уретера, као и кршење тонуса уретера, могу бити продужавање и ширење цистоида. Ширење доњег цистоида назива се ахалазија. У овом случају, уродинамика горњих цистоида је очувана. Укљученост два горња цистоида у процес са повећањем дужине уретера назива се мегауретер. У овом случају, уретер је оштро проширен и издужен, његови контрактилни покрети су значајно успорени или одсутни, динамика пражњења је оштро нарушена. Ово нам омогућава да разликујемо следеће фазе дисплазије уретера:

• И - скривена или компензована (ахалазија уретера);
• II - појава мегауретера како процес напредује;
• III - развој уретерохидронефрозе.

Неуромускуларна дисплазија уретера нема карактеристичне манифестације и обично се открива током инфекције уринарног тракта.

Анатомска или функционална опструкција у доњем делу уретера доводи до стагнације урина изнад опструкције, повећања интрауретералног притиска, постепеног ширења лумена целог уретера, кршења његове контрактилности, ширења пелвиоуретералног сегмента, уретерохидронефрозе са грубим иреверзибилним морфолошким променама у бубрезима.

Пошто је аномалија билатерална, споро напредовање патолошког процеса у бубрезима доводи до развоја тешке хроничне бубрежне инсуфицијенције. Неповољан исход болести објашњава се одсуством патогномоничних симптома за овај развојни дефект и касном дијагнозом.

Макроскопски, код мегауретера, уретери су оштро проширени, издужени, услед чега се на најбизарнији начин савијају у ретроперитонеалном простору. Пречник уретера достиже пречник танког црева. Интрамурални и јукставезикални делови уретера су сужени преко 0,5-1,0 цм на 0,5-0,6 цм, њихов зид је задебљан. У овом случају, очигледно, не би требало говорити о правом, већ о релативном сужењу у поређењу са оштро проширеним прекривајућим деловима уретера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Класификација мегауретера

Опструктивни мегауретер је последица опструкције уретера. Јавља се код неуромускуларне дисплазије уретера, конгениталног стриктуре уретера и уретералне валвуле.

Најприкладнијом класификацијом мегауретера сматра се она коју су предложили НА Лопаткин и АГ Пугачев 1940. године, на основу индикатора секреторне функције бубрега, процењених помоћу радиоизотопске динамичке нефросцинтиграфије.

Класификација мегауретера од стране Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева према степену бубрежне дисфункције

• Степен I - смањење бубрежне секреторне функције за мање од 30%.
• Други степен - смањење секреторне функције бубрега за 30-60%.
• Трећи степен - смањење бубрежне секреторне функције за више од 60%.

[ 6 ], [ 7 ]