Узроци гнојних гинеколошких болести

Развој и формирање инфламаторних болести заснива се на многим међусобно повезаним процесима, од акутне упале до сложених деструктивних промена ткива.

Главни окидач за развој упале је, наравно, микробна инвазија (микробни фактор).

С друге стране, у етиологији гнојног процеса, такозвани провокативни фактори играју значајну, а понекад и одлучујућу улогу. Овај концепт обухвата физиолошко (менструација, порођај) или јатрогено (абортуси, спирала, хистероскопија, хистеросалпингографија, операције, вантелесна оплодња) слабљење или оштећење баријерних механизама, што доприноси формирању улазних капија за патогену микрофлору и њеном даљем ширењу.

Поред тога, потребно је нагласити улогу позадинских болести и других фактора ризика (екстрагениталне болести, неке лоше навике, одређене сексуалне склоности, друштвено условљени услови).

Анализа резултата бројних бактериолошких студија у гинекологији спроведених током протеклих 50 година открила је промену микроба који изазивају такве болести током ових година.

Тако је, 30-40-их година, један од главних узрочника инфламаторних процеса у јајоводима био гонокок. Водећи гинеколози тог времена наводе податке о изолацији гонокока код више од 80% пацијената са инфламаторним болестима гениталија.

Године 1946, В.А. Полубински је приметио да је учесталост детекције гонокока смањена на 30% и да су се све чешће почеле откривати асоцијације стафилокока и стрептокока (23%).

У наредним годинама, гонокок је постепено почео да губи водећу позицију међу водећим гнојним патогенима, а 40-60-их година ово место је заузео стрептокок (31,4%), док је стафилокок откривен код само 9,6% пацијената. Чак и тада је примећен значај Е. коли као једног од узрочника инфламаторног процеса матерничних додатака.

Крајем 1960-их и почетком 1970-их, улога стафилокока као узрочника разних заразних болести код људи се повећала, посебно након порођаја и абортуса. Према И.Р. Заку (1968) и Ју.И. Новикову (1960), стафилокок је пронађен код 65,9% жена приликом култивације вагиналног исцедка (у чистој култури је изолован само код 7,9%, у осталим су преовладавале његове асоцијације са стрептококом и Е. коли). Како су приметили Т.В. Борим и др. (1972), стафилокок је био узрочник болести код 54,5% пацијената са акутним и субакутним упалом унутрашњих гениталних органа.

Седамдесетих година прошлог века, стафилококи су наставили да играју важну улогу, док се значај грам-негативне флоре, посебно Е. коли, и анаеробне флоре такође повећао.

70-80-их година, гонокок је био узрочник код 21-30% пацијената са ГЕРБ-ом, а болест је често постајала хронична са формирањем тубо-оваријалних апсцеса који захтевају хируршко лечење. Слични подаци о учесталости гонореје код пацијената са инфламаторним процесима матерничних додатака - 19,4%.

Од осамдесетих година прошлог века, већина истраживача је готово једногласна у мишљењу да су водећи покретачи гнојних болести унутрашњих гениталних органа удружења грам-негативних и грам-позитивних анаеробних микроорганизама који не формирају споре, аеробне грам-негативне и, ређе, грам-позитивне аеробне микробне флоре.

Узроци гнојних инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа

Вероватни патогени
Факултативни (аероби)			Анаероби
Грам +	Грам -	Сексуално преносиве инфекције	Грам +	Грам-
Стрептокока (група Б) Ентерокока Стафилокок ауреус Стафилокок епидермидис	Е. коли, клебсијела, протеус, етитеробактер, псеудомонас	Н. гоноррхоеае, Цхламидиа трацхоматис, М. хоминис, У. уреалитицум, Гарднерелла вагиналис	Клостридијум пептококус	Bacteroides fragilis, Prevotella species, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Удружења патогених агенаса гнојног процеса укључују:

• Грам-негативне анаеробне бактерије које не формирају споре, као што су група Bacteroides fragilis, врсте Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica;
• грам-позитивне анаеробне стрептококе Peptostreptococcus spp. и грам-позитивне анаеробне спороформирајуће штапиће рода Clostridium, са специфичном тежином која не прелази 5%;
• аеробне грам-негативне бактерије из породице Enterobacteriacea, као што су E. coli, Proteus;
• аеробне грам-позитивне коке (ентеро-, стрепто- и стафилококе).

Честа компонента у структури патогена који изазивају инфламаторне болести унутрашњих гениталних органа је и преносива инфекција, пре свега гонококе, хламидија и вируси, а улога хламидије и вируса у формирању апсцеса до данас није довољно процењена.

Научници који су проучавали микрофлору пацијената са акутним упалом карличних органа добили су следеће резултате: Peptostreptococcus sp. је изолован у 33,1% случајева, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, B. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, стрептокок групе Б - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4%, и Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Бактериологија инфламаторних болести је сложена и полимикробна, при чему су најчешће изоловани микроорганизми грам-негативни факултативни аероби, анаероби, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae у комбинацији са опортунистичким бактеријама које обично колонизују вагину и грлић материце.

МД Волтер и др. (1990) изоловали су аеробне бактерије или њихове асоцијације код 95% пацијената са гнојном упалом, анаеробне микроорганизме код 38%, N. gonorrhoeae код 35% и C. trachomatis код 16%. Само 2% жена је имало стерилне културе.

Р. Чаудри и Р. Такур (1996) су проучавали микробни спектар абдоминалног аспирата код пацијенткиња са акутним гнојним упалом карличних органа. Преовлађивала је полимикробна флора. У просеку, код једне пацијенткиње изоловано је 2,3 аеробна и 0,23 анаеробна микроорганизма. Аеробна микрофлора обухватала је коагулаза-негативне стафилококе (изоловане у 65,1% случајева), Ешерихију коли (у 53,5%), Стрептококус фекалис (у 32,6%). Међу анаеробном флором преовлађивали су микроорганизми типа Пептострептокока и врсте Бастероидес. Симбиоза анаеробних и аеробних бактерија примећена је само код 11,6% пацијенткиња.

Тврди се да је етиологија карличних инфламаторних болести несумњиво полимикробна, али је специфични патоген у неким случајевима тешко разликовати због особености култивације чак и током лапароскопије. Сви научници су једногласни у мишљењу да Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аеробне и факултативно анаеробне бактерије треба да буду обухваћене спектром антибактеријске терапије према клиничким и бактериолошким манифестацијама сваког појединачног случаја.

Сматра се да у појави акутних респираторних вирусних инфекција у савременим условима, већи значај имају удружења микроорганизама (анаероби, стафилококе, стрептококе, вируси грипа, хламидија, гонококе) (67,4%) него монокултуре.

Према истраживачким подацима, аероби, грам-негативни и грам-позитивни микроорганизми се чешће одређују у облику микробних асоцијација различитог састава, а много ређе - монокултура; факултативни и облигатни анаероби су присутни изоловано или у комбинацији са аеробним патогенима.

Према неким лекарима, код 96,7% пацијената са акутним мијелитисом утврђене су претежно полимикробне асоцијације, у којима је доминантна улога (73,3%) припадала опортунистичким микроорганизмима (Е. коли, ентерококи, епидермални стафилокок) и анаеробним бактероидима. Међу осталим микроорганизмима (26,7%) биле су хламидија (12,1%), микоплазма (9,2%), уреаплазма (11,6%), гарднерела (19,3%), ХСВ (6%). Бактеријски слични микроорганизми и вируси играју одређену улогу у перзистенцији и хронизацији процеса. Тако су код пацијената са хроничном упалом идентификовани следећи патогени: стафилокок - код 15%, стафилокок у асоцијацији са Е. коли - 11,7%, ентерококи - 7,2%, ХСВ - 20,5%, хламидија - 15%, микоплазма - 6,1%, уреаплазма - 6,6%, гарднерела - 12,2%.

Развој акутног гнојног салпингитиса обично је повезан са присуством полно преносиве инфекције, првенствено Neisseria gonorrhoeae.

Ф. Пламер и др. (1994) сматрају да је акутни салпингитис компликација цервикалне гонококне инфекције и главни узрок неплодности.

DESoper и др. (1992) покушали су да утврде микробиолошке карактеристике акутног салпингитиса: Neisseria gonorrhoeae је изолована у 69,4%, Chlamydia trachomatis је добијена из ендоцервикса и/или ендометријума у 16,7% случајева. У 11,1% случајева постојала је комбинација Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Полимикробна инфекција је утврђена само у једном случају.

Томпсон и др. (1980), приликом проучавања микрофлоре цервикалног канала и ексудата добијеног из ректумо-утерине дупље 34 жене са акутним аднекситисом, пронашли су гонококе у цервикалном каналу код 24 од њих и у абдоминалној дупљи код 10.

РЛПлезант и др. (1995) су изоловали анаеробне и аеробне бактерије код 78% пацијената са инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа, при чему је C. trachomatis изолован у 10% и N. gonorrhoeae у 71% случајева.

Тренутно је учесталост гонококне инфекције повећана, али већина истраживача примећује да се Neisseria gonorrhoeae често не налази изоловано, већ у комбинацији са другом преносивом инфекцијом (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

К. Стејси и др. (1993) пронашли су Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum или комбинацију ових микроорганизама најчешће у цервикалном каналу, ређе у ендометријуму и најређе у јајоводима, али је C. trachomatis изолован углавном из јајовода. Постојали су јасни докази да су N. gonorrhoeae и C. trachomatis патогени.

Од интереса су подаци Ј. Хенри-Сухета и др. (1980), који су током лапароскопије код 27 жена са акутним аднекситисом испитали микробну флору добијену из дисталног дела цеви. Код 20 пацијенткиња, узрочник је био гонокок у монокултури, код осталих - аеробно-анаеробна флора.

Акутно запаљење карличних органа повезано је са гонококним, хламидијским и анаеробним бактеријским инфекцијама.

Код пацијената са акутном карличном инфламаторном болешћу, Neisseria gonorrhoeae је изолована чешће (33%) него Chlamydia trachomatis (12%), али ниједан микроорганизам није био доминантан у случајевима са компликованим обољењем.

МГ Додсон (1990) сматра да је Neisseria gonorrhoeae одговорна за 1/2-1/3 свих случајева акутне узлазне инфекције код жена, док не потцењује улогу Chlamydia trachomatis, која је такође важан етиолошки агенс. Аутор закључује да је акутна упала и даље полимикробна, будући да се поред N. gonorrhoeae и/или C. trachomatis често изолују анаероби попут Bacteroides fragilis, Peptococcus и Peptostreptococcus и аероби, посебно из породице Enterobacteriaceae попут E. coli. Бактеријски синергизам, коинфекција и присуство сојева отпорних на антибиотике отежавају адекватну терапију.

Постоји природни отпор који штити горњи генитални тракт код жена.

Т. Арал, ЈННесхерхеит (1998) сматрају да два водећа фактора доприносе развоју акутне узлазне инфекције код жена: хронична хламидијална инфекција цервикалног канала и критична кашњења у одређивању природе и лечењу цервикалне инфекције.

Ако је развој акутног гнојног салпингитиса обично повезан са присуством полно преносиве инфекције, првенствено са Neisseria gonorrhoeae, онда развој гнојно-деструктивних процеса у привесцима (компликовани облици гнојне упале) већина истраживача повезује са асоцијацијама грам-негативних анаеробних и аеробних бактерија. Код таквих пацијената, употреба антибиотика је практично неефикасна, а прогресивна упала, дубоко разарање ткива и развој гнојне инфекције доводе до формирања инфламаторних тумора привесака.

Постојећа запажања указују да 2/3 анаеробних бактеријских сојева, посебно Prevotella, производе бета-лактамазе, што их чини изузетно отпорним на терапију.

Патогенеза гнојних инфламаторних болести нам је омогућила да разумемо Вајнштајнов модел интраабдоминалне сепсе. У експерименталном моделу Вајнштајнове интраабдоминалне сепсе, главну улогу патогена нису играле преносиве инфекције, већ грам-негативне бактерије, а пре свега Е. коли, које су један од главних узрока високог морталитета.

Анаероби играју важну улогу у удруживању бактерија, те стога прописана терапија мора имати високу антианаеробну активност.

Међу анаеробним бактеријама, најчешћи патогени су B.fragilis, P.bivia, P.disiens и пептострептококе. B.fragilis, као и други анаероби, одговоран је за стварање апсцеса и практично је универзални етиолошки узрок стварања апсцеса.

Једнострани тубооваријални апсцес код петнаестогодишње девојчице, изазван бактеријом Morganella morganii, који је захтевао аднексектомију, описали су А. Померанц и З. Корзец (1997).

Најтеже облике упале изазивају Enterobacteriaceae (грам-негативне аеробне штапиће) и B. fragilis (грам-негативне анаеробне штапиће које не формирају споре).

Анаероби не само да могу изоловано изазвати упалу материчних додатака, већ и суперинфектовати карличне органе.

Аеробне стрептококе, као што су стрептококе групе Б, такође су чест етиолошки узрок гинеколошких инфекција.

Анализирајући улогу других узрочника гнојне упале, може се приметити да је Streptococcus pneumoniae сматран јединим узрочником гнојне упале још почетком 19. века. Познато је да је често био узрок упале плућа, сепсе, менингитиса и отитиса код деце. Позната су 3 случаја перитонитиса са формирањем тубо-оваријалних апсцеса код три девојчице, од којих је накнадно изолован S. pneumoniae.

Ентерококе се изолују код 5-10% жена са гнојно-инфламаторним обољењима гениталних органа. Питање учешћа ентерокока (грам-позитивних аеробних стрептокока типа E. Faecalis) у развоју мешовите анаеробно-аеробне инфекције гнојно-инфламаторних обољења гениталних органа је и даље контроверзно.

Недавни подаци указују на могућу улогу ентерокока у одржавању мешовите аеробно-анаеробне упале, што повећава вероватноћу бактеријемије. Постоје чињенице које потврђују синергистички ефекат између Efaecalis и B. fragilis. Експериментални подаци такође указују да ентерококе учествују у инфламаторном процесу као копатоген са E. coli.

Неки аутори повезују развој ентерококне инфекције са преоперативном антибактеријском профилаксом или дугим током терапије цефалоспоринима.

Друге студије спроведене код пацијената са интраабдоминалном инфекцијом указују на то да се детекција ентерокока у изолованим културама може сматрати фактором који указује на недостатак ефикасности антибактеријске терапије.

Као што је већ горе поменуто, улога ових бактерија је и даље контроверзна, иако се пре 5-10 година о овом патогену почело говорити као о предстојећем озбиљном проблему. Међутим, ако данас неки аутори сматрају да ентерококе нису почетни узрочник и немају самосталан значај код мешовитих инфекција, онда према другима, улога ентерокока остаје потцењена: ако су ови микроорганизми пре 10 година били лако игнорисани, сада их треба сматрати једним од главних узрочника гнојних упала.

У савременим условима, опортунистичка флора са слабом имуногеношћу и тенденцијом да се задржава у организму игра подједнако важну улогу као етиолошки фактор.

Огромна већина гнојних инфламаторних болести матерничних додатака узрокована је сопственом опортунистичком микрофлором организма, међу којима у значајној мери преовладавају облигатни анаеробни микроорганизми.

Приликом анализе улоге појединачних учесника у гнојном процесу, не може се а да се још једном не зауставимо на хламидијској инфекцији.

Док многе развијене земље тренутно бележе смањење учесталости гонорејне инфекције, ниво инфламаторних болести карличних органа хламидијске етиологије, према бројним ауторима, остаје висок.

У Сједињеним Државама, најмање 4 милиона људи се годишње зарази хламидијом трахоматис, а у Европи најмање 3 милиона. Пошто 50-70% ових заражених жена нема клиничке манифестације, болест представља изузетан изазов за програме јавног здравља, а жене са цервикалном хламидијском инфекцијом су у ризику од развоја карличне инфламаторне болести.

Хламидија је микроорганизам патоген за људе, који има интрацелуларни животни циклус. Као и многи облигатни интрацелуларни паразити, хламидија је способна да промени нормалне одбрамбене механизме ћелије домаћина. Перзистенција је дуготрајна повезаност хламидије са ћелијом домаћина, када се хламидије налазе у њој у одрживом стању, али се не детектују културом. Термин „перзистентна инфекција“ означава одсуство очигледног раста хламидије, што указује на њихово постојање у измењеном стању, различитом од њихових типичних интрацелуларних морфолошких облика. Може се повући паралела између перзистенције, која се тиче хламидијске инфекције, и латентног стања вируса.

Доказ о перзистентности пружају следеће чињенице: приближно 20% жена са цервикалном инфекцијом изазваном Ch. trachomatis има само благе знаке болести или их уопште нема. Такозване „тихе инфекције“ су најчешћи узрок тубалне неплодности, а само 1/3 неплодних жена има историју карличне инфламаторне болести.

Асимптоматска перзистенција бактерија може послужити као извор стимулације антигена и довести до имунопатолошких промена у јајоводама и јајницима. Могуће је да током продужене или поновљене хламидијске инфекције, антигени перзистентне измењене хламидије „покрећу“ имуни одговор организма са одложеном реакцијом преосетљивости чак и у случајевима када патоген није детектован културолошким методама.

Тренутно, велика већина страних истраживача сматра да је Chlamydia trachomatis патоген и главни учесник у развоју упале унутрашњих гениталних органа.

Утврђена је јасна директна корелација између хламидије, инфламаторних болести карличних органа и неплодности.

C. trachomatis има слабу интринзичну цитотоксичност и чешће изазива болести са бенигнијим клиничким знацима који се јављају у каснијим фазама болести.

Л. Вестксом (1995) извештава да је у развијеним земљама хламидија трахоматис тренутно најчешћи узрочник полно преносивих болести код младих жена. Узрок је приближно 60% карличних инфламаторних болести код жена млађих од 25 година. Последице инфекције хламидија трахоматис, потврђене лапароскопским прегледима код 1282 пацијенткиње, биле су:

• неплодност услед зачепљења јајовода - 12,1% (у односу на 0,9% у контролној групи);
• ванматерична трудноћа - 7,8% (у односу на 1,3% у контролној групи).

Истраживања указују да је главно жариште хламидијске инфекције - јајовод - најрањивији међу осталим (цервикални канал, ендометријум) деловима гениталија.

АПЛеа, ХМЛамб (1997) су открили да чак и са асимптоматском хламидијом, 10 до 40% пацијената са лезијама уретре и цервикалног канала накнадно има акутне инфламаторне болести карличних органа. Хламидија повећава ризик од ванматеричне трудноће за 3,2 пута и прати је неплодност код 17% пацијената.

Међутим, проучавајући светску литературу, нисмо успели да пронађемо никакве назнаке да хламидија може директно довести до формирања апсцеса.

Експерименти на пацовима су показали да N. gonorrhoeae и C. trachomatis изазивају стварање апсцеса само у синергији са факултативним или анаеробним бактеријама. Индиректан доказ секундарне улоге хламидије у стварању апсцеса је чињеница да укључивање или неукључивање антихламидијских лекова у режиме лечења не утиче на опоравак пацијената, док режими који укључују употребу лекова који утичу на анаеробну флору имају значајне предности.

Улога Mycoplasma genitalium у развоју инфламаторног процеса није утврђена. Микоплазме су опортунистички патогени урогениталног тракта. Разликују се и од бактерија и од вируса, иако су по величини блиски овим другима. Микоплазме се налазе међу представницима нормалне микрофлоре, али чешће - са променама у биоценози.

Д. Тејлор-Робинсон и П. М. Фур (1997) су описали шест варијанти микоплазми са тропизмом за урогенитални тракт (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Неке врсте микоплазми колонизују орофаринкс, друге - респираторни тракт (M. Pneumoniae). Због орогениталних контаката, сојеви микоплазми се могу мешати и појачавати патогена својства.

Постоје бројни докази о етиолошкој улози Ureaplasma urealyticum у развоју акутног, а посебно хроничног негонококног уретритиса. Способност уреаплазми да изазову специфични артритис и смањен имунитет (хипогамаглобулинемија) је такође несумњива. Ова стања се такође могу приписати компликацијама полно преносивих инфекција.

Постоји јасна тенденција међу лекарима да микоплазме сматрају патогенима низа болести, као што су вагинитис, цервицитис, ендометритис, салпингитис, неплодност, хориоамнионитис, спонтани побачаји и карличне инфламаторне болести, код којих се микоплазме изолоју знатно чешће него код здравих жена. Такав модел, када се резултати микробиолошких студија недвосмислено тумаче (изолују се гонококе - дакле, пацијенткиња има гонореју, микоплазме - дакле, постоји микоплазмоза), не узима у обзир сложене прелазе од колонизације до инфекције. Исти истраживачи сматрају да само масивни раст колонија микоплазми (више од 10-10 CFU/ml) или најмање четвороструко повећање титра антитела у динамици болести треба сматрати доказом специфичног инфективног процеса. То се заправо дешава код постпорођајне бактеријемије, сепсе и компликација након побачаја, што је документовано још 60-их и 70-их година студијама хемокултуре.

Већина лекара, упркос сумњивој етиолошкој улози микоплазми и нејасноћи њиховог патогенетског дејства, препоручује употребу антибиотика који делују на микоплазме и уреаплазме у случајевима када се ови микроорганизми открију у исцедку из цервикалног канала. Мора се признати да је у неким случајевима таква терапија успешна, јер је могуће да се при употреби антибиотика широког спектра дејства санирају жаришта инфекције изазване другим патогенима.

ЈТНунез-Троконис (1999) није открио никакав директан утицај микоплазми на неплодност, спонтани побачај и развој интраепителног карцинома грлића материце, али је истовремено утврдио директну корелативну везу између ове инфекције и акутних инфламаторних болести карличних органа. Коначан закључак о улози Mycoplasma genitalium у развоју акутних инфламаторних болести карличних органа може се донети тек након њене детекције полимеразном ланчаном реакцијом у горњем гениталном тракту.

Генитални херпес је честа болест. Према Л. Н. Хахалину (1999), 20-50% одраслих пацијената који посећују клинике за венеричне болести имају антитела на вирус. Лезије гениталног тракта узроковане су вирусом херпес симплекса другог типа, ређе првог (током орогениталних контаката). Најчешће су погођени спољашњи гениталије и перианално подручје, али у 70-90% случајева се дијагностикује цервицитис.

Улога вируса у гнојном запаљењу унутрашњих гениталних органа је индиректна. Њихово дејство још увек није довољно јасно и повезано је углавном са имунодефицијенцијом, а посебно са недостатком интерферона.

Истовремено, АА Евсеев и др. (1998) сматрају да водећу улогу у развоју дефицита интерферонског система код комбинованих лезија игра бактеријска флора.

ЛНХахалин (1999) сматра да сви људи који пате од рекурентних херпесвирусних болести имају изоловани или комбиновани дефект у компонентама специфичног антихерпетичког имунитета - специфичну имунодефицијенцију, што ограничава имуностимулишуће дејство свих имуномодулатора. Аутор сматра да је неодговарајуће стимулисати дефектни имуни систем пацијената са рекурентним херпесвирусним болестима.

Због широке употребе антибиотика и дуготрајног ношења спирале, примећен је пораст улоге гљивица у развоју гнојног процеса. Актиномицете су анаеробне радијанте гљивице које изазивају хроничне инфективне лезије различитих органа и ткива (торакална и абдоминална актиномикоза, актиномикоза генитоуринарних органа). Актиномицете изазивају најтежи ток процеса са формирањем фистула и перфорација различитих локализација.

Гљивице је веома тешко култивисати и обично су повезане са другим аеробним и анаеробним микроорганизмима, а тачна улога актиномицета у формирању апсцеса остаје нејасна.

О. Банура (1994) сматра да актиномикоза погађа органе абдомена у 51% случајева, карличне органе у 25,5% и плућа у 18,5%. Аутор описује два случаја сложених гнојних тумора абдомена гигантске величине (тубо-оваријални апсцеси са перфорацијом, инфилтративним лезијама, стриктуром дебелог црева и формирањем фистуле).

Ј. Јенсовски и др. (1992) описују случај абдоминалне актиномикозе код 40-годишње пацијенткиње која је дуже време имала необјашњиво фебрилно стање и која је више пута била подвргнута лапаротомији због формирања абдоминалних апсцеса.

Н. Сукчароен и др. (1992) извештавају о случају актиномикозе у 40. недељи трудноће код жене која је имала интраутерину цисту 2 године. Током операције пронађена је гнојна тубо-оваријална формација са десне стране димензија 10x4x4 цм, која је прорастала у задњи форникс.

Погоршање квалитета живота већине украјинског становништва последњих година (лоша исхрана, неухрањеност, стрес) довело је до практично епидемије туберкулозе. У том смислу, клиничари, укључујући гинекологе, морају стално имати на уму могућност туберкулозе унутрашњих гениталија.

Тако су Y. Yang и др. (1996) испитали велику групу (1120) неплодних пацијенткиња. Међу пацијенткињама са тубарном неплодношћу, туберкулоза је пронађена у 63,6% случајева, док се неспецифична упала јавила само у 36,4%. Аутори су описали четири типа туберкулозних лезија: милијарну туберкулозу у 9,4%, тубо-оваријалну формацију у 35,8%, адхезије и петрификације у 43,1% и нодуларну склерозу у 11,7%. Потпуна оклузија јајовода је примећена код 81,2% пацијенткиња са гениталном туберкулозом и код 70,7% са неспецифичном упалом.

Ј. Голдисевич, В. Скржипчак (1998) описују тубо-оваријални апсцес туберкулозне генезе са оштећењем регионалних лимфних чворова код 37-годишњег пацијента који је у прошлости имао „благу“ плућну туберкулозу.

Један од главних момената у патогенези инфламаторног процеса је симбиоза патогена. Раније се веровало да је однос анаероба са аеробима заснован на принципима антагонизма. Данас постоји дијаметрално супротно гледиште, наиме: бактеријски синергизам је водећи етиолошки облик неклостридијалне анаеробне инфекције. Бројне студије и анализа литературе нам омогућавају да закључимо да синергизам нису случајне механичке, већ физиолошки условљене комбинације бактерија.

Дакле, идентификација патогена је изузетно важна за избор антибактеријске терапије, али на резултате бактериолошких студија утичу различити фактори, наиме:

• трајање болести;
• карактеристике сакупљања материјала: техника, темељност, време сакупљања (пре антибактеријске терапије за свеж процес, током или након ње, током погоршања или ремисије);
• трајање и природа антибактеријске терапије;
• лабораторијска опрема.

Треба испитати само културе изоловане из течности трбушне дупље или из садржаја апсцеса, то су једини поуздани микробиолошки индикатори инфекције. Стога смо током преоперативне припреме користили материјал за бактериолошка испитивања не само из цервикалног канала, вагине, уретре, већ и директно из апсцеса једном пункцијом кроз задњи вагинални форникс или током лапароскопије.

Приликом поређења микрофлоре, пронашли смо неке занимљиве податке: патогени добијени из гнојног жаришта и материце били су идентични код 60% пацијената, док је слична микрофлора примећена само код 7-12% гнојног жаришта, цервикалног канала и уретре. Ово још једном потврђује да се започињање хиоидног наставка прираслица дешава из материце, а такође указује на непоузданост бактериолошке слике при узимању материјала са типичних места.

Према подацима, код 80,1% пацијената са гнојно-инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа компликованим формирањем гениталних фистула, идентификована су различита удружења микробне флоре, при чему је 36% њих имало аеробно-анаеробну флору са превлашћу грам-негативних.

Гнојне болести, без обзира на етиологију, праћене су израженом дисбактериозом, која се погоршава употребом антибактеријских лекова, а сваки други пацијент развија алергијску реакцију, што ограничава употребу антибактеријских лекова.

Поред микробног фактора, провокативни фактори играју главну улогу у развоју инфламаторног процеса и тежини његових клиничких манифестација. Они су главни механизам инвазије или активације инфективног агенса.

Прво место међу факторима који изазивају гнојну упалу заузимају интраутерини уређај (спирала) и абортуси.

Бројне студије указују на негативан утицај одређене методе контрацепције, посебно спирале, на развој запаљеног процеса унутрашњих гениталија.

Само мала група аутора сматра да је пажљивим одабиром пацијената за уметање спирале ризик од карличне инфламаторне болести низак.

Учесталост инфламаторних компликација при коришћењу интраутерине контрацепције, према различитим ауторима, значајно варира - од 0,2 до 29,9% случајева.

Према речима неких лекара, инфламаторне болести материце и додатака јављају се код 29,9% носилаца спирале, менструална дисфункција - код 15%, избацивање - код 8%, трудноћа - код 3% жена, док аутор сматра да су инфламаторне болести најопаснија компликација употребе спирале, како у тренутку њиховог настанка и развоја, тако и у вези са дугорочним последицама по репродуктивну функцију жене.

У структури инфламаторних компликација на позадини спирале, преовлађују ендомиометритис (31,8%) и комбиноване лезије материце и додатака (30,9%).

Ризик од развоја карличне инфекције код жене која је носилац спирале повећава се три пута, а код жена које нису рађале, седам пута.

Контрацептивни ефекат спирале је промена природе интраутерине средине, што негативно утиче на пролаз сперматозоида кроз материцу - формирање „биолошке пене“ у материчној дупљи, која садржи фибринске нити, фагоците и ензиме за разградњу протеина. Спирале стимулишу стварање простагландина у материчној дупљи, што узрокује упалу и сталну контракцију материце. Електронска микроскопија ендометријума код носилаца спирале открива инфламаторне промене у његовим површинским деловима.

Познат је и ефекат „фитиља“ спиралних кончића – он олакшава трајно ширење микроорганизама из вагине и грлића материце у горње делове материце.

Неки аутори сматрају да је појава инфламаторних болести код носилаца спирале повезана са погоршањем већ постојећег хроничног инфламаторног процеса у материци и додацима.

Према Међународној федерацији за планирано родитељство, ризична група за развој инфламаторних компликација на позадини спирале требало би да укључи жене са историјом хроничних инфламаторних болести додатака материце, као и пацијенте код којих се током бактериоскопског прегледа изолују перзистентни микроорганизми.

Верује се да је карлична инфламаторна болест повезана са употребом спирале повезана са гонорејном или хламидијском инфекцијом, те стога спирале не треба користити код жена са знацима ендоцервицитиса. Према овим ауторима, код 5,8% носилаца спирале дијагностикована је хламидија, а код 0,6% њих је накнадно развила узлазну инфекцију.

Различите врсте спирала разликују се по степену могућег ризика од развоја карличних инфламаторних болести. Дакле, најопасније у том погледу су спирале типа Далкон, које се више не производе. Код спирала које садрже прогестерон, ризик од карличних инфламаторних болести повећава се 2,2 пута, код спирала које садрже бакар - 1,9 пута, код Саф-Т-Коил - 1,3 пута, а код Липсове петље - 1,2 пута.

Верује се да спирале повећавају ризик од ПИД-а у просеку три пута, при чему модели од инертне пластике повећавају га 3,3 пута, а спирале које садрже бакар 1,8 пута.

Није доказано да периодична замена контрацепције смањује ризик од гнојних компликација.

Према неким лекарима, највећи број инфламаторних компликација се примећује у прва три месеца од тренутка увођења контрацептива, односно у првих 20 дана.

Учесталост ПИД-а се смањује са 9,66 на 1000 жена током првих 20 дана након увођења на 1,38 на 1000 жена касније.

Уочена је јасна корелација између тежине упале и трајања ношења спирале. Тако је у структури инфламаторних болести током прве године ношења контрацептива, салпинго-офорит чинио 38,5% случајева, пацијенткиње са тубо-оваријалним болестима нису идентификоване. Са трајањем ношења спирале од једне до три године, салпинго-офорит је примећен код 21,8% пацијенткиња, тубо-оваријалне болести су се развиле код 16,3%. Са трајањем ношења контрацептива од 5 до 7 година, салпинго-офорит и тубо-оваријалне болести чинили су 14,3% и 37,1%, респективно.

Постоје бројни извештаји о развоју упале, формирању тубо-оваријалних тумора и формирању апсцеса додатака при употреби интраутериних спирала.

Научници истичу да су спирале способне да колонизују различите микробе, од којих посебну опасност за стварање апсцеса представљају Е. коли, анаероби, а понекад и актиномицете. Употреба интраутериних контрацептива довела је до развоја тешких облика карличне инфекције, укључујући сепсу.

Тако је Смит (1983) описао низ смртних исхода у Великој Британији повезаних са употребом спирале, где је узрок смрти била карлична сепса.

Дуготрајно ношење спирале може довести до развоја тубо-оваријалних, а у неким случајевима и вишеструких екстрагениталних апсцеса изазваних израелским актиномицетисом и анаеробима, са изузетно неповољним клиничким током.

Описано је шест случајева карличне актиномикозе директно повезане са спиралом. Због тежине лезије, у свим случајевима је извршена хистеректомија са билатералном или унилатералном салпинго-оофоректомијом. Аутори нису пронашли везу између појаве карличне актиномикозе и врсте спирале, али су приметили директну корелацију између болести и трајања ношења контрацептива.

Познато је да се тешка гнојна упала унутрашњих гениталних органа често развија након спонтаних, а посебно криминалних абортуса. Упркос чињеници да је учесталост ванболничких абортуса тренутно смањена, најтеже компликације гнојног процеса, као што су тубо-оваријални апсцеси, параметритис и сепса, узрок су смртности мајки и чине до 30% њене структуре.

Верује се да су инфламаторне болести унутрашњих гениталних органа честе компликације вештачког прекида трудноће, а присуство полно преносивих инфекција повећава ризик од компликација током прекида трудноће.

Спонтани и вештачки прекиди трудноће, који захтевају киретажу материчне дупље, често су почетна фаза тешких инфективних компликација: салпинго-офоритиса, параметритиса, перитонитиса.

Утврђено је да развоју ПИД-а код 30% пацијената претходе интраутерине интервенције, 15% пацијената је претходно имало епизоде инфламаторних болести карличних органа.

Други најчешћи (20,3%) узрок гнојне упале у карлици су компликације претходних операција. У овом случају, било какве абдоминалне или лапароскопске гинеколошке интервенције, а посебно палијативне и нерадикалне хируршке операције за гнојне болести додатака материце могу бити провоцирајући фактор. Развој гнојних компликација несумњиво олакшавају грешке у току хируршких интервенција (салвете, дренови или њихови фрагменти остављени у трбушној дупљи), као и лоше техничко извођење понекад и најрутинских операција (недовољна хемостаза и стварање хематома, поновљено лигирање ад масе дугим свиленим или најлонским лигатурама остављеним на патрљцима у облику „лоптица“, као и дуге операције са значајним губитком крви).

Приликом анализе могућих узрока гнојних процеса у карлици након гинеколошких операција, истичу се употреба неадекватног материјала за шавове и прекомерна дијатермокоагулација ткива, док се Кронова болест и туберкулоза сматрају факторима ризика.

Према истраживачима, „инфекција карличне дупље“ – инфилтрати и апсцеси паравагиналног ткива и инфекција уринарног тракта – компликовали су ток постоперативног периода код 25% пацијената који су подвргнути хистеректомији.

Пријављено је да је учесталост инфективних компликација након хистеректомије (анализа 1060 случајева) 23%. Од тога, 9,4% су инфекције рана и инфекције у хируршком подручју, 13% су инфекције уринарног тракта, а 4% су инфекције које нису повезане са хируршким подручјем (тромбофлебитис доњих екстремитета, итд.). Повећан ризик од постоперативних компликација поуздано је повезан са Вертхајмовом процедуром, губитком крви који прелази 1000 мл и присуством бактеријске вагинозе.

Према речима неких лекара у земљама у развоју, посебно у Уганди, стопа постоперативних гнојних инфективних компликација је знатно већа:

• 10,7% - након операције због ванматеричне трудноће;
• 20,0% - након хистеректомије;
• 38,2% - након царског реза.

Посебно место тренутно заузимају инфламаторне компликације лапароскопских операција. Увођење ендоскопских метода лечења у широку клиничку праксу са либерализацијом индикација за њих, често неадекватан преглед пацијената са хроничним инфламаторним процесима и неплодношћу (на пример, недостатак тестова на СПИ), употреба хромохидротубације током лапароскопије и често масивна дијатермокоагулација ради хемостазе довели су до повећања благих до умерених инфламаторних болести, због којих се пацијенти подвргавају амбулантном лечењу, укључујући и снажне антибактеријске агенсе, као и тешких гнојних болести које доводе до хоспитализације и поновљених операција.

Природа ових компликација је изузетно разнолика - од погоршања постојећих хроничних инфламаторних болести или развоја узлазне инфекције као резултат оштећења цервикалне баријере (хромохидротубација или хистероскопија) до гнојења опсежних хематома у карличној шупљини (дефекти хемостазе) и развоја фекалног или уринарног перитонитиса услед непрепознате повреде црева, бешике или уретера услед кршења технике или технологије операције (коагулациона некроза или оштећење ткива током раздвајања адхезија).

Употреба масивне коагулације током хистерорезектоскопије и улазак реактивних некротичних емболија у васкуларно легло материце може довести до развоја акутног септичког шока са свим последицама које из тога произилазе.

Нажалост, тренутно не постоји поуздана евиденција о овим компликацијама, многе од њих се једноставно заташкавају; одређени број пацијената се пребацује или након отпуста бива примљен у хируршке, гинеколошке или уролошке болнице. Недостатак статистичких података доводи до недостатка дужне пажње у вези са могућим гнојно-септичким компликацијама код пацијената који су подвргнути ендоскопским методама лечења, као и до њихове касне дијагнозе.

Последњих деценија, методе вантелесне оплодње (ИВФ) су широко развијене и распрострањене широм света. Проширење индикација за ову методу без адекватног прегледа пацијената и санитације (посебно, преносивих инфекција) недавно је довело до појаве тешких гнојних компликација.

Тако, А.Ј. Питер и др. (1993), након што су пријавили случај пиосалпинкса потврђеног лапароскопијом након вантелесне оплодње са ентералном фертилитетом (ИВФ-ЕТ), наводе могуће узроке формирања апсцеса:

• активација перзистентне инфекције код пацијената са субакутним или хроничним салпингитисом;
• пункција црева током операције;
• уношење цервиковагиналне флоре у ово подручје.

Аутори сматрају да ризик од инфекције након IVF-ET захтева профилактичку примену антибиотика.

СЈ Бенет и др. (1995), анализирајући последице 2670 пункција задњег форникса у сврху сакупљања ооцита за вантелесну оплодњу, приметили су да је свака десета жена имала прилично тешке компликације: 9% пацијенткиња је развило хематоме у јајнику или малој карлици, што је у два случаја захтевало хитну лапаротомију (забележен је и случај формирања карличног хематома као резултат оштећења илијачних крвних судова), 18 пацијенткиња (0,6% случајева) је развило инфекцију, половина њих је развила карличне апсцесе. Највероватнији пут инфекције, према ауторима, је уношење вагиналне флоре током пункције.

С. Д. Марлоу и др. (1996) закључили су да сви лекари који се баве лечењем неплодности треба да буду свесни могућности формирања тубо-оваријалног апсцеса након трансвагиналне хистеректомије ради узимања ооцита у програму вантелесне оплодње. Ретки узроци формирања апсцеса након инвазивних процедура укључују потенцијалне компликације након инсеминације. Стога, С. Фридлер и др. (1996) сматрају да озбиљан инфламаторни процес, укључујући тубо-оваријални апсцес, треба сматрати потенцијалном компликацијом након инсеминације чак и без трансвагиналног узимања ооцита.

Гнојне компликације се јављају након царског реза. Штавише, као резултат ових операција оне се јављају 8-10 пута чешће него након спонтаног порођаја, заузимајући једно од првих места у структури материнског морбидитета и морталитета. Морталитет директно повезан са операцијом је 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) сматра да је ниво материнског морталитета након операције тренутно веома низак, али је ипак царски рез 5,5 пута опаснији од вагиналног порођаја. F. Borruto (1989) говори о учесталости инфективних компликација након царског реза у 25% случајева.

Сличне податке даје и С. А. Расмусен (1990). Према његовим подацима, 29,3% жена је имало једну или више компликација након КС (8,5% интраоперативно и 23,1% постоперативно). Најчешће компликације биле су инфективне (22,3%).

П. Лита и П. Вита (1995) извештавају да је 13,2% пацијенткиња имало инфективне компликације након царског реза (1,3% - инфекција ране, 0,6% - ендометритис, 7,2% - грозница непознате етиологије, 4,1% - инфекција уринарног тракта). Научници сматрају да су старост мајке, трајање порођаја, превремено пуцање плодних мембрана и анемија (али испод 9 г/л) фактори ризика за развој инфективних компликација, а посебно ендометритиса.

А. Шелер и Р. Теринде (1992) су забележили озбиљне интраоперативне компликације са оштећењем суседних органа код 3799 случајева планираних, хитних и „критичних“ царских резова (у 1,6% случајева код планираних и хитних царских резова и у 4,7% случајева код „критичних“ царских резова). Инфективне компликације су износиле 8,6; 11,5 и 9,9%, респективно, што би се могло објаснити чешћом профилактичком употребом антибиотика у „критичној“ групи.

Најчешћом интраоперативном компликацијом сматра се оштећење бешике (7,27% пацијената), постоперативне компликације су инфекција ране (20,0%), инфекција уринарног тракта (5,45%) и перитонитис (1,82%).

Треће место међу провоцирајућим факторима заузимају спонтани порођаји. Значајно смањење броја спонтаних порођаја, као и појава ефикасних антибактеријских лекова, нису довели до значајног смањења постпорођајних гнојних компликација, будући да су се неповољни социјални фактори нагло повећали.

Поред горе наведених микробних и провоцирајућих фактора („улазна врата за инфекцију“), тренутно постоји значајан број фактора ризика за развој инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа, који могу бити својеврсни колектор перзистентне инфекције. Међу њима је потребно истаћи: гениталне, екстрагениталне, социјалне и факторе понашања (навике).

Генитални фактори укључују присуство следећих гинеколошких болести:

• хроничне болести материце и додатака: 70,4% пацијената са акутним инфламаторним болестима додатака материце патило је од хроничне упале. 58% пацијената са гнојним инфламаторним болестима карличних органа претходно је лечено од упале материце и додатака;
• сексуално преносиве инфекције: до 60% потврђених случајева карличне инфламаторне болести повезано је са присуством СПИ;
• бактеријска вагиноза: компликације бактеријске вагинозе укључују превремени порођај, постпорођајни ендометритис, инфламаторне болести карличних органа и постоперативне инфективне компликације у гинекологији; сматрају присуство анаеробних факултативних бактерија у вагиналној флори пацијенткиња са бактеријском вагинозом важним узроком упале;
• присуство урогениталних болести код мужа (партнера);
• историја компликација инфламаторне природе након порођаја, абортуса или било каквих интраутериних манипулација, као и побачаја и рођења деце са знацима интраутерине инфекције.

Екстрагенитални фактори подразумевају присуство следећих болести и стања: дијабетес мелитус, поремећаји метаболизма липида, анемија, инфламаторне болести бубрега и уринарног система, имунодефицијентна стања (СИДА, рак, продужено лечење антибактеријским и цитостатским лековима), дисбактериоза, као и болести које захтевају употребу антацида и глукокортикоида. У случају неспецифичне етиологије болести, постоји веза са присуством екстрагениталних инфламаторних жаришта.

Друштвени фактори укључују:

• хроничне стресне ситуације;
• низак животни стандард, укључујући недовољну и нездраву исхрану;
• хронични алкохолизам и зависност од дрога.

Фактори понашања (навике) укључују неке карактеристике сексуалног живота:

• рани почетак сексуалне активности;
• велика учесталост сексуалних односа;
• велики број сексуалних партнера;
• нетрадиционални облици сексуалног односа - орогенитални, анални;
• сексуални однос током менструације и употреба хормонске, а не баријерне контрацепције. Жене које су користиле баријерне методе контрацепције две или више година имају 23% мању учесталост карличних инфламаторних болести.

Верује се да употреба оралних контрацептива доводи до латентног тока ендометритиса.

Верује се да се при употреби оралних контрацептива блага или умерена природа упале објашњава брисањем клиничких манифестација.

Претпоставља се да испирање у сврху контрацепције и хигијене може бити фактор ризика за развој акутних инфламаторних болести карличних органа. Утврђено је да анални секс доприноси развоју гениталног херпеса, кондилома, хепатитиса и гонореје; испирање у сврху хигијене повећава ризик од инфламаторних болести. Сматра се да често испирање повећава ризик од инфламаторних болести карличних органа за 73%, ризик од ванматеричне трудноће за 76% и може допринети развоју рака грлића материце.

Наравно, наведени фактори не само да стварају позадину на којој се јавља запаљенски процес, већ и одређују карактеристике његовог развоја и тока као резултат промена у одбрани организма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]