Патогенеза гнојних гинеколошких болести

Тренутно, инфламаторне болести карличних органа имају мултимикробно порекло и заснивају се на сложеној интеракцији између синергистичких инфективних агенаса.

Женско тело, за разлику од мушког, има отворену трбушну дупљу, која комуницира са спољашњом средином кроз вагину, цервикални канал, материчну дупљу и јајоводе, и под одређеним условима инфекција може продрети у трбушну дупљу.

Описане су две варијанте патогенезе: прва је узлазна инфекција флором из доњих делова гениталног тракта, друга је ширење микроорганизама из екстрагениталних жаришта, укључујући и из црева.

Тренутно преовлађује теорија о узлазном (интраканаликуларном) путу инфекције.

Оштећена ткива (микро- и макрооштећења током инвазивних интервенција, операција, порођаја итд.) су улазна места за инфекцију. Анаероби продиру из суседних еколошких ниша слузокоже вагине и цервикалног канала, а делимично и из дебелог црева, спољашњих гениталија, коже; размножавају се, шире и изазивају патолошки процес. Узлазни пут инфекције карактеристичан је и за друге облике микроорганизама.

У присуству спирале, микроорганизми се могу ширити и капиларним ефектом дуж нити које висе у вагини. Описани су путеви ширења строгих анаероба сперматозоидима или трихомонадама, у ком случају они релативно лако улазе у материцу, јајоводе и трбушну дупљу.

Према подацима истраживања, хламидија из цервикалног канала продире у слузокожу тела материце и интраканаликуларно из ендометријума у јајоводе. У присуству цервицитиса, хламидија је откривена у ендометријуму код 41% пацијенткиња, у присуству салпингитиса - код 21% случајева, док су клиничке манифестације ендометритиса код жена биле или одсутне или слабо изражене.

На основу ултраструктурних студија, експеримент је сугерисао да јака акумулација слузи праћена едемом и губитком цилијарног епитела игра главну улогу у оштећењу јајовода услед инфекције Chlamydia trachomatis.

Код компликованих облика упале и неповољног тока процеса, истраживачи су посебно често изоловали C. trachomatis из јајовода, одакле је изолован заједно са Escherichia coli и Haemophilus influenzae као део полимикробне инфекције. На основу овога, аутори закључују да се C. trachomatis може сматрати „средством напредовања“ у случајевима компликоване и тешке инфекције.

Утврђено је да се формирање тубо-оваријалних апсцеса тренутно јавља као резултат секундарне инвазије C. trachomatis након примарне лезије јајовода и јајника гонококом. Разликују се две фазе такве лезије: прва је лезија јајовода са његовом оклузијом, а друга је секундарна инфекција јајовода на позадини постојећих промена.

Специфичним патогенима се касније може придружити ендогена флора доњег гениталног тракта - грам-позитивне и грам-негативне аеробне бактерије, као и анаероби, што доводи до прогресије болести и појаве компликација гнојног процеса.

Експеримент је показао да је тумор-некротични фактор (TNF), који ослобађају углавном макрофаги када су изложени Chlamydia trachomatis, суштинска компонента патогенезе упале.

ФМ Гера-Инфанте и С. Флорес-Медина (1999) су пронашли ТНФ (цитокине) у перитонеалној течности пацијената са акутном упалом, при чему су најчешће изоловани микроорганизми Chlamydia trachomatis.

У механизму оштећења ендотела јајовода гонококама, П. А. Рајс и др. (1996) приписују место липоолигосахаридима и пентидогликанима. Ови амини такође стимулишу хемотаксију полиморфонуклеарних леукоцита, чији метаболити могу оштетити ткиво. Аутори истичу да треба посветити више пажње проучавању имунолошких механизама развоја упале. Л. Свенсон (1980) сматра да N. gonorrheae изазива оштећење епителних ћелија и да је вирулентнија од C. trachomatis.

Имунопатолошки поремећаји током развоја упале су изузетно сложен и динамичан процес. Поремећаји се генерално представљају на следећи начин: на почетку акутног бактеријског или вирусног инфламаторног процеса, главна улога припада цитокинима (неки интерлеукини, интерферони, TNF - фактор туморске некрозе и други), као и полисахариди и мурамилпептиди бактеријског зида, који су неспецифични активатори Б-лимфоцита и плазма ћелија. Стога се у првих 1-2 недеље од почетка генерализованог инфективног процеса примећује поликлонална активација Б-ћелијске везе, праћена повећањем садржаја антитела различитих класа и веома различите антигенске специфичности у серуму, укључујући и због патолошког повећања синтезе и секреције бројних аутоантитела.

Након 7-10 дана или више од почетка болести, специфичне имуне реакције (производња антитела на патоген и његове отпадне производе) и антиген-специфичне Т ћелије почињу да играју главну улогу. Како се акутни инфективни процес смирује, обично долази до постепеног смањења производње хетероклоналних антитела и истовременог повећања производње (титара) антитела на специфичне антигене инфективног агенса. У почетку се примећује повећање синтезе специфичних антитела Ig M класе, што се након још 2 недеље замењује синтезом антитела Ig G класе исте антигенске оријентације. Специфична антитела доприносе елиминацији патогена из организма углавном захваљујући механизмима опсонизације, активације система комплемента и лизе зависне од антитела. У истим фазама долази до активације и диференцијације антиген-специфичних цитотоксичних Т лимфоцита, обезбеђујући селективно уништавање сопствених ћелија тела које садрже патогене. Ово последње се постиже или покретањем генетски одређеног програма ћелијске смрти (апоптозе), или ослобађањем цитолитичких фактора од стране Т-лимфоцита и природних убица који оштећују мембране оних ћелија у телу на којима се дешава презентација фрагмената антигена патогена.

Након завршетка акутног периода, болест може постати хронична, трома, са избрисаним симптомима, или долази до клиничког опоравка, праћеног потпуним елиминисањем инфективног агенса. Међутим, најчешће, патоген перзистира у организму домаћина на позадини успостављања нових, готово неутралних односа између микро- и макроорганизма. Ово последње је типично за скоро сваки људски вирус (уз веома ретке изузетке), као и за многе невирусне облике микрофлоре као што су хламидија, микоплазма итд. Одговарајуће појаве се манифестују у облику перзистентне или латентне инфекције и релативно ретко су праћене реактивацијом инфективне патологије.

Опстанак микроорганизама у условима стално оперативног система имунолошког надзора захтева софистицирану тактику избегавања контроле имуног система домаћина. Ова тактика се заснива на коришћењу низа адаптивних механизама који омогућавају, прво, спровођење генерализоване инхибиције имунитета, чији интензитет постаје недовољан за елиминацију патогена, друго, укључивање неких додатних механизама који омогућавају микроорганизму да остане „невидљив“ за ефекторске механизме имунитета, или да индукује њихову толеранцију, и, треће, да искриви имуне реакције организма домаћина, смањујући њихову антимикробну активност. Стратегија перзистенције микроорганизама нужно укључује, с једне стране, општу имуносупресију (различитог степена тежине), која може бити доживотна, а с друге стране, доводи до искривљења ефекторских веза имунитета.

Ендосалпингитис се морфолошки карактерише присуством инфламаторног инфилтрата, који се састоји углавном од полиморфонуклеарних леукоцита, макрофага, лимфоцита, плазма ћелија и, у случају формирања апсцеса, гнојних тела.

Запаљен процес слузокоже цеви (ендосалпингитис) шири се на мишићну мембрану, где се јавља хиперемија, поремећаји микроциркулације, ексудација, формирају се периваскуларни инфилтрати и интерстицијални едем.

Затим, захваћени су серозни омотач јајовода (перисалпингитис) и покривни епител јајника (перио-офоритис), а затим се упала шири на перитонеум мале карлице.

Јајник није увек укључен у инфламаторни процес, јер герминативни епител који га покрива служи као прилично снажна баријера ширењу инфекције, укључујући и гнојну инфекцију.

Међутим, након пуцања фоликула, његова грануларна мембрана се инфицира, јавља се гнојни оофоритис, затим пиовар. Као резултат лепљења фимбрија и развоја адхезија у ампуларном делу јајника, настају сакуларни „тумори“ са серозним (хидросалпинкс) или гнојним (пиосалпинкс) садржајем. Упалне формације у јајницима (цисте, апсцеси) и хидросалпинкс и пиосалпинкс који се са њима спајају формирају такозвани тубо-оваријални „тумор“, или инфламаторну тубо-оваријалну формацију.

Хроничност, прогресија и периодично погоршање инфламаторног процеса јављају се на позадини распада мишићног ткива јајовода, као и дубоких функционалних и структурних промена у крвним судовима материчних додатака до развоја аденоматозне пролиферације.

Када се формира хидросалпинкс, примећују се не само дубоке морфолошке већ и не мање тешке функционалне промене у цеви, стога су све реконструктивне операције у овим случајевима осуђене на неуспех.

Већина пацијената има цистичне промене различите природе у јајницима - од малих појединачних до великих вишеструких циста. Код неких пацијената, унутрашња облога циста није очувана или је представљена индиферентним епителом. Већину њих чине фоликуларне цисте, као и цисте жутог тела.

Хронични стадијум карактерише присуство инфилтрата - тубо-оваријалних формација - са исходом у фибрози и склерози ткива. У акутном стадијуму, тубо-оваријалне формације значајно повећавају запремину, што даје право да се овај процес у пракси изједначи са акутним.

Са честим рецидивима хроничног гнојног салпингитиса, ризик од инфекције цистичних формација значајно се повећава. Ово је олакшано формирањем једног тубо-оваријалног конгломерата, често са заједничком шупљином. Оштећење јајника се скоро увек јавља у облику апсцеса, који настаје као резултат гнојења циста. Само такав механизам омогућава да се замисли могућност развоја великих и вишеструких апсцеса јајника.

Наше студије су показале да је савремена антибактеријска терапија довела до значајних промена у клиничкој слици и морфологији гнојне упале. Ексудативни облици упале су све ређи. Код пацијената са хроничним гнојним процесом, улога примарног патогена није значајна. Морфолошке промене се састоје првенствено у брисању било каквих разлика услед полиетиологије микробног фактора. Морфолошку специфичност је тешко одредити карактеристикама структурних промена у зидовима јајовода и ћелијским саставом инфламаторног инфилтрата. Изузетак је туберкулозни салпингитис, код кога се специфични грануломи увек налазе у слузокожи и зидовима јајовода.

Други пут - ширење микроорганизама из екстрагениталних жаришта, укључујући и из црева - је изузетно ретко, али је неопходно запамтити ову могућност.

Т. Н. Ханг ап и др. пријавили су случај карличног апсцеса (билатерални гнојни салпингитис и апсцес Дугласове кесице) код девице изазваног салмонелом, што потврђује ретку варијанту појаве карличне инфекције уз учешће гастроинтестиналних микроорганизама код пацијената са гастроентеритисом. Сличан случај тубо-оваријалног апсцеса изазваног салмонелом описали су Е. Кеман и Л. Каминс (1993). Очигледна инфекција се догодила девет месеци пре операције апсцеса.

Савремена антибактеријска терапија ограничила је могућности хематогених и лимфогених путева ширења патогена гнојне инфекције, који су тренутно значајни само код генерализације инфективног процеса.

Присуство других путева инфекције поред узлазног пута извештава WJHueston (1992), који је посматрао пацијенткињу са тубо-оваријалним апсцесом који се развио 6 година након хистеректомије, што искључује најчешћи узлазни пут инфекције. Пацијенткиња није имала истовремени апендицитис или дивертикулитис. Аутор је сугерисао да је извор формирања апсцеса субакутна упала у привесцима која је претходила операцији.

Сличан случај су описали Н. Берендт и др. (1994). Тубооваријални апсцес се развио код пацијенткиње 9 месеци након хистеректомије због миома материце. Пре операције, пацијенткиња је користила спиралу 11 година. Узрочник апсцеса је био Actinomyces Israilii.

Дакле, закључно се може рећи да су разноврсност штетних агенаса и фактора, промена патогена инфламаторних процеса, употреба различитих метода терапијске интервенције, од којих посебно треба истаћи антибиотску терапију, довели до промене класичне клиничке и патоморфолошке слике гнојне упале.

Треба нагласити да се гнојна упала готово увек заснива на неповратној природи процеса. Њена неповратност је узрокована не само горе поменутим морфолошким променама, њиховом дубином и тежином, већ и функционалним поремећајима, за које је једини рационални метод лечења хируршки.

Ток гнојног процеса је у великој мери одређен стањем имуног система.

Имунолошке реакције су најважнија карика у патогенези гнојног процеса, у великој мери одређујући индивидуалне карактеристике тока и исхода болести.

Код 80% жена са хроничном упалом матерничних додатака ван егзацербације, према имуноцитобиохемијским студијама, дијагностикује се перзистентни, латентни инфламаторни процес, а четвртина пацијенткиња има ризик или присуство имунодефицијентног стања, што захтева имунокорективну терапију. Исход дуготрајних рекурентних инфламаторних процеса су гнојне инфламаторне болести матерничних додатака.

Дакле, када се расправља о концепту етиологије и патогенезе гнојних болести у гинекологији, могу се извући одређени закључци.

1. Тренутно, пиогена микрофлора било које гениталне локализације је претежно асоцијативне природе, при чему су грам-негативни и анаеробни микроорганизми главни деструктивни фактори. Истовремено, гонокок као узрочник гнојног процеса у јајоводама и, ређе, у материци и јајнику, не само да није изгубио свој значај, већ је и повећао степен своје агресије због пратеће микрофлоре, а пре свега, СПИ.
2. У савременим условима, карактеристична је прогресија гнојења и накнадног уништавања ткива на позадини активне антибактеријске терапије, стога, са запаљенским процесом гениталија једне или друге локализације, степен и тежина интоксикације, као и могућност развоја септичних компликација, значајно се повећавају због повећане вируленције и отпорности микрофлоре.
3. Инсуфицијенција имуног система код пацијената са гнојним обољењима карличних органа није само последица тешког инфламаторног процеса и дуготрајног лечења, већ је у многим случајевима и узрок нових рецидива, егзацербација и тежег тока постоперативног периода.
4. У блиској будућности не треба очекивати смањење броја гнојних процеса у гениталијама и постоперативних гнојних компликација. То је последица не само повећања броја пацијената са имунопатологијом и екстрагениталном патологијом (гојазност, анемија, дијабетес мелитус), већ и значајног повећања хируршке активности у акушерству и гинекологији. Посебно се то односи на значајно повећање броја абдоминалних порођаја, ендоскопских и општих хируршких операција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]