Ултразвучни знаци патологије јетре

Увећање јетре/хепатомегалија: са хомогеном ехотекстуром

Ако је јетра увећана, али има нормалну хомогену ехоструктуру, то може бити због следећих разлога:

1. Срчана инсуфицијенција. Хепатичне вене ће бити проширене. Нема промене у пречнику доње шупље вене са фазом респираторног циклуса. Потражите плеурални излив изнад дијафрагме.
2. Акутни хепатитис. Не постоје специфични ехографски знаци акутног хепатитиса, али јетра може бити увећана и болна. Ултразвучни преглед може бити користан за искључивање других болести јетре, а ако пацијент има жутицу, за разликовање опструктивног и неопструктивног облика. По правилу, ултразвук не може пружити више информација ако се сумња на хепатитис.
3. Тропска хепатомегалија. Једини значајан налаз је увећана јетра, обично у комбинацији са увећаном слезином.
4. Шистосомијаза. Јетра може бити нормална или увећана сонографски, са задебљањем порталне вене и њених главних грана, чији зидови и ткиво око којих постају ехогенији, посебно око порталне вене. Спленична вена такође може бити увећана, а ако је присутна портална хипертензија, биће присутна спленомегалија. Колатерале се развијају на спленичном хилуму и дуж медијалне ивице јетре. Оне се јављају као вијугаве, анехогене, васкуларне структуре које се морају разликовати од црева испуњеног течношћу. (Посматрање током одређеног временског периода откриће цревну перисталтику.) Перипортална фиброза се развија код Schistosoma mansoni и S. japonicum.

Увећана јетра: са хетерогеном ехотекстуром

1. Без фокалних лезија. Уколико дође до повећања ехогености паренхима јетре са исцрпљивањем васкуларног шара периферних грана порталне вене, може доћи до цирозе јетре, хроничног хепатитиса, масне хепатозе. Биопсија јетре може бити потребна да би се поставила тачна дијагноза. У неким случајевима, дубоки делови јетре практично нису визуализовани, па се хепатичне вене не могу идентификовати. Са нормалном ехографском сликом јетре, присуство цирозе се не може искључити.
2. Са вишеструким фокалним лезијама. Вишеструке фокалне лезије различите величине, облика и ехоструктуре, које стварају хетерогеност целе јетре, примећују се код:
   • Макронодуларна цироза. Јетра је увећана са ехогеним лезијама различите величине, али са нормалном стромом. Васкуларни образац је измењен. Постоји висок ризик од малигнитета, али се то може открити само биопсијом.
   • Вишеструки апсцеси. Апсцеси обично имају лоше дефинисане ивице, појачање задњег зида и унутрашњу ехотекстуру.
   • Вишеструке метастазе. Могу имати повећану ехогеност, могу бити хипоехогене са јасним контурама или нејасним контурама, могу истовремено имати метастазе различитих ехоструктура. Метастазе су обично бројније и разноврсније од апсцеса; мултинодуларни хепатокарцином такође може метастазирати.
   • Лимфом. Може се посумњати у присуству вишеструких хипоехогених жаришта у јетри, обично са нејасним контурама, без дисталног акустичног појачања. Ултразвучним прегледом се не може разликовати лимфом од метастаза.
   • Хематоми. Обично имају нејасне ивице и дистално акустично појачање, али када су крвни угрушци организовани, хематоми могу постати хиперехогени. Важно је разјаснити присуство историје трауме или антикоагулантне терапије.

Није лако разликовати апсцесе јетре, метастазе, лимфом и хематом само на основу ултразвучних података.

Мала јетра / смежурана јетра

Микронодуларна цироза јетре карактерише се дифузно повећаном ехогеношћу и дисторзијом услед ожиљавања порталне и хепатичне вене. Ово је често повезано са порталном хипертензијом, спленомегалијом, асцитесом и дилатацијом и варикозном трансформацијом слезинске вене. Портална вена може имати нормалан или смањен пречник интрахепатично, али може бити увећана у екстрахепатичном региону. Ако су у лумену присутне унутрашње ехоструктуре, може доћи до тромбозе, која се протеже на слезинске и мезентеричне вене. Код неких пацијената са овом врстом цирозе, јетра изгледа нормално у раним фазама болести.

Цистичне формације у нормалној или увећаној јетри

1. Солитарна циста јетре са јасним контурама. Анехоична формација са јасним контурама, заобљеног облика, са акустичним појачањем, обично мањег пречника од 3 цм, најчешће асимптоматска. чешће се испоставља као конгенитална солитарна једноставна циста јетре. Међутим, немогуће је искључити присуство мале паразитске цисте, која се не може сонографски разликовати.
2. Солитарна циста са „поткопаним“, неравним обрисом.
3. Вишеструке цистичне лезије. Вишеструке округле лезије различитог пречника, готово анехогене, са јасним контурама и дорзалним акустичним појачањем могу се јавити код конгениталне полицистичне болести. Потребно је тражити цисте у бубрезима, панкреасу и слезини; конгениталну полицистичну болест је веома тешко разликовати од паразитских циста.
4. Компликована циста. Крварења и суппурације цисте могу довести до појаве унутрашње ехоструктуре и симулирати апсцес и некротично измењени тумор.
5. Ехинококна циста. Паразитска болест може дати широк спектар ехографских промена.

Пре него што се изврши танкоиглична аспирација солитарне цисте, прегледајте целу трбушну дупљу и направите рендгенски снимак грудног коша. Паразитске цисте су обично вишеструке и могу бити опасне ако се аспирирају.

[ 1 ], [ 2 ]

Диференцијална дијагноза лезија јетре

Разликовање хепатоцелуларног карцинома од вишеструких метастаза на јетри или апсцеса је тешко. Примарни рак се обично развија као једна велика маса, али могу бити присутне и вишеструке масе различитих величина, а ехоструктуре обично имају хипоехогени обод. Центар масе може бити некротичан и изгледати готово цистично, са шупљинама које садрже течност и дебелим, неправилним зидом. Понекад је веома тешко разликовати такве туморе од апсцеса.

[ 3 ], [ 4 ]

Једна чврста формација у јетри

Различите болести могу изазвати појаву појединачних чврстих формација у јетри. Диференцијална дијагноза је понекад веома тешка и у неким случајевима захтева биопсију. Једна, добро дефинисана хиперехогена формација која се налази испод капсуле јетре може бити хемангиом: 75% хемангиома има дорзално појачање без акустичног сенчења, али код великих величина могу изгубити хиперехогеност, у ком случају их је тешко разликовати од примарних малигних тумора јетре. Понекад постоје вишеструки хемангиоми, али они обично не дају никакве клиничке симптоме.

Изузетно је тешко разликовати хемангиом од солитарне метастазе, апсцеса или паразитске цисте. Одсуство клиничких симптома у великој мери указује на присуство хемангиома. За потврду дијагнозе могу бити потребни компјутеризована томографија, ангиографија, магнетна резонанца или радиоизотопско скенирање са обележеним црвеним крвним зрнцима. Одсуство других циста нам омогућава да искључимо паразитску болест. У присуству унутрашњег крварења, ултразвучна слика може симулирати апсцес.

Појединачна лезија са хомогеном ехотекстуром и хипоехогеним ободом на периферији је највероватније хепатом, међутим, хепатом може имати и централну некрозу или се може манифестовати као дифузна хетерогеност, или може бити вишеструк и инфилтрирати порталну и хепатичну вену.

Апсцеси јетре

Разликовање између бактеријског апсцеса, амебног апсцеса и инфициране цисте је тешко. Свака се може манифестовати као вишеструке или појединачне лезије и обично се појављује као хипоехогена структура са појачањем задњег зида, неправилном ивицом и унутрашњим седиментом. Гас може бити присутан у шупљини. Бактеријска инфекција може бити надовезана на хладни амебни апсцес или се може јавити у шупљини зацељеног амебног апсцеса. Некротични тумор или хематом такође могу симулирати апсцес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Амебични апсцес

У раним фазама развоја, амебни апсцеси могу бити ехогени са нејасним обрисима или чак изоехогени, не визуализовани. Накнадно, изгледају као формације са неравним зидовима и акустичним појачањем. Унутра се често одређује седимент. Како инфекција напредује, апсцес добија јасније контуре: седимент постаје ехогенији. Сличне промене се јављају и уз успешно лечење, али апсцесна шупљина може да перзистира неколико година и симулира цисту. Ожиљак након зарастања амебног апсцеса постоји неограничено и може да се калцификује.

Амебични апсцеси у јетри

• Обично један, али може бити вишеструк и различитих величина.
• Најчешће се налази у десном режњу јетре.
• Најчешће се налазе испод дијафрагме, али се могу јавити и на другим местима.
• Они јасно реагују на увођење метронидазола или друге адекватне терапије.
• Може бити изоехоген и невидљив при почетном прегледу. Ако се клинички посумња на апсцес, поновити ултразвучни преглед након 24 и 48 сати.
• Не може се јасно разликовати од пиогених апсцеса

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Субдијафрагмални и субхепатични апсцес

Готово потпуно анехоична, јасно дефинисана, троугласта формација између јетре и десне куполе дијафрагме може бити деснострани субфренични апсцес. Субфренични апсцеси могу бити различитих величина и често су билатерални, па треба испитати и леви субфренични простор. Када се формира хронични апсцес, контуре апсцеса постају нејасне: могу се визуализовати септе и унутрашњи седимент.

Приликом ултразвучног прегледа за грозницу непознатог порекла или грозницу након операције, потребно је испитати и десни и леви поддијафрагмални простор.

Такође треба прегледати задње плеуралне синусе како би се искључило присуство пратећег плеуралног излива (који такође може бити узрокован гнојним или амебним апсцесом јетре). Рендгенски снимак грудног коша може бити од помоћи. Ако се идентификује субфренични апсцес, треба прегледати јетру како би се искључио пратећи амебни или субфренични апсцес.

Понекад субдијафрагмални апсцес може достићи субхепатични простор, најчешће између јетре и бубрега, где се визуализује као иста анехоична или мешовита ехогена структура са унутрашњим седиментом.

Хематоми јетре

Ултразвук је добар у откривању интрахепатичних хематома, чија ехогеност може варирати од хипер- до хипоехогене. Међутим, релевантна анамнеза и клинички симптоми могу бити неопходни за разликовање хематома од апсцеса.

Субкапсуларни хематоми могу бити представљени анехогеним или мешовитим ехогеним зонама (због присуства крвних угрушака) које се налазе између капсуле јетре и паренхима јетре који се налази испод ње. Контура јетре се обично не мења.

Екстракапсуларни хематоми су представљени анехогеним или мешовитим ехогеним (због присуства крвних угрушака) зонама које се налазе близу јетре, али изван капсуле јетре. Ехографска слика може подсећати на екстрахепатични апсцес.

Сваки пацијент са траумом јетре може имати вишеструке интрапаренхималне хематоме, субкапсуларне хематоме или екстрахепатичне хематоме. Требало би проценити и друге органе, посебно слезину и бубреге.

Биломас

Течност у или око јетре може бити жуч настала услед трауме билијарног тракта. Немогуће је разликовати биломе од хематома помоћу ултразвука.