Херпес зостер

Херпес зостер (херпес зостер, зона) је резултат реактивације вируса варичела-зостер из латентног стања у ганглијима дорзалних коренова кичмене мождине.

Акутна лезија централног нервног система; карактерише се везикуларним ерупцијама и неуралгичним болом у деловима коже инервисаним периферним сензорним живцима који се крећу узлазно до захваћених ганглија. Лечење херпес зостера укључује антивирусне лекове и могуће глукокортикоиде до 72 сата након појаве осипа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Погођене су особе које су претходно прележале овчије богиње. Херпес зостер је секундарна ендогена инфекција у вези са овчијим богињама.

Херпес зостер се примећује код људи свих старосних група - од деце у првим месецима живота до старијих и старијих особа које су претходно прележале овчије богиње. 75% случајева се јавља код особа старијих од 45 година, док деца и адолесценти чине мање од 10%. Стопа инциденције је 12-15 на 100.000 људи. Пацијенти са херпесом зостер се сматрају извором инфекције за оне који нису прележали овчије богиње. Индекс заразности није већи од 10%, јер се, за разлику од овчијих богиња, вирус не детектује стално на површини слузокоже респираторног тракта.

Случајеви херпеса зостер региструју се током целе године; болест нема изражену сезонскост.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци шиндра

Херпес зостер изазива исти вирус који изазива варичеле (хумани херпес вирус тип 3). Варицеле су акутна инвазивна фаза вируса, херпес зостер (херпес зостер) је реактивација латентне фазе. Упалне промене се јављају у спиналним ганглијама и придруженим дерматомима. У неким случајевима, упални процес захвата задње и предње рогове сиве масе, пиа матер, задње и предње коренове кичмене мождине. Активацију патогена узрокује локално оштећење ганглија задњих коренова кичмене мождине; системске болести, посебно Хоџкинова болест; узимање имуносупресора. Херпес зостер се јавља у било ком узрасту, најчешће код старијих особа, ХИВ-инфицираних пацијената; најтежи је код имунокомпромитованих особа. Понекад су узроци херпеса зостер непознати.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Херпес зостер се развија као секундарна ендогена инфекција код особа које су преболеле варичеле, у клинички израженом, латентном или притајеном облику услед реактивације вируса варичела зостер (Varicella zoster virus), интегрисаног у геном ћелија у кранијалним и спиналним сензорним ганглијама. Интервал између примарне инфекције и клиничких манифестација херпеса зостер се рачуна у десетинама година, али може бити кратак и трајати неколико месеци. Механизам реактивације вируса варичела није довољно проучен. Фактори ризика укључују старост и сенилну старост, пратеће болести, пре свега онколошке, хематолошке, ХИВ инфекцију, зависност од дрога, употребу глукокортикоида, цитостатика, радиотерапију. У ризичну групу спадају примаоци трансплантираних органа. Реактивацију вируса могу изазвати стресни услови, физичка траума, хипотермија, заразне болести, алкохолизам. Реактивација вируса је повезана са стањима праћеним имуносупресијом, пре свега са делимичним губитком специфичног имунитета.

Као резултат активације вируса варичела (Varicella zoster virus), развија се ганглионитис са оштећењем интервертебралних ганглија, ганглија кранијалних живаца и оштећењем задњих коренова. Процес може захватити вегетативне ганглије, супстанцу и мембране мозга и кичмене мождине. Могу бити захваћени унутрашњи органи. Ширећи се центрифугално дуж нервних стабала, вирус улази у епидермалне ћелије и изазива инфламаторно-дегенеративне промене у њима, што се манифестује одговарајућим осипима унутар зоне инервације одговарајућег живца, односно дерматома. Могуће је и хематогено ширење вируса, о чему сведочи генерализовани облик болести, полиорганске лезије.

Патолошку слику херпес зостера узрокују инфламаторне промене у спиналним ганглијама и повезаним деловима коже, као и у задњим и предњим роговима сиве масе, задњим и предњим кореновима кичмене мождине и пиа матер. Морфологија везикула је идентична онима код варичела.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми шиндра

Три до четири дана пре него што се појаве симптоми херпес зостера, продромални знаци укључују грозницу, грозницу, малаксалост и гастроинтестиналне тегобе. Бол се може осетити у пределу будућег осипа. Око трећег до петог дана, карактеристичне групе везикула на еритематозној основи појављују се у зони инервације једне или више спиналних ганглија. Хиперестезија се обично примећује у погођеном подручју, а бол може бити јак. Осип се најчешће појављује у пределу грудног коша и шири се на једну страну тела. Приближно пет дана након појаве, везикуле почињу да се суше и формирају красту. Лезија може постати генерализована, са оштећењем других делова коже и висцералних органа, посебно код имунокомпромитованих пацијената.

Прва епизода херпес зостер обично ствара имунитет (рецидив се примећује у највише 4% случајева). Међутим, постхерпетична неуралгија може трајати месецима или годинама, посебно у старости. Инфекција тригеминалног нерва доводи до јаког, сталног бола. Бол код постхерпетичне неуралгије може бити акутан, константан или епизодан и исцрпљујући.

Код одраслих, најранији симптоми херпеса зостер су појава радикуларног бола. Бол може бити интензиван, пароксизмални и често је праћен локалном хиперестезијом коже. Код деце, синдром бола је мање изражен и јавља се 2-3 пута ређе. У продромалном периоду, појави осипа претходе симптоми херпеса зостер као што су слабост, малаксалост, грозница, језа, бол у мишићима и зглобовима, главобоља. У пределу захваћеног дерматома могућ је осећај утрнулости, пецкања или пецкања. Трајање продромалног периода варира од 1 до 7 дана.

Симптоми херпес зостера током периода клиничких знакова карактеришу се лезијама коже и/или слузокоже, манифестацијама интоксикације и неуролошким симптомима.

Везикуле се сматрају главним елементом локалних и генерализованих кожних осипа код херпес зостера; развијају се у клицином слоју епидермиса.

У почетку, егзантема изгледа као ружичасто-црвена мрља, која се брзо претвара у густо груписане везикуле („гроздове грожђа“) са провидним серозним садржајем, смештеним на хиперемичној и едематозној подлози. Њихова величина не прелази неколико милиметара. Садржај везикула брзо постаје замућен, затим се стање пацијента побољшава, температура се враћа у нормалу, везикуле се суше и прекривају кором, након чега нема ожиљка. Потпуно зарастање се јавља у року од 2-4 недеље. Код херпес зостер, осип има сегментни, једнострани карактер, обично захвата 2-3 дерматома. Претежна локализација кожних лезија код херпес зостер је примећена у зони инервације грана тригеминалног нерва, затим, у опадајућем редоследу, у пределу торакалног, цервикалног, лумбосакралног, цервикоторакалног сегмента. Код 10% пацијената примећује се ширење егзантеме изван захваћених дерматома. Дисеминација може бити праћена појавом вишеструких или појединачних елемената осипа, са краћим периодом регресије. Генерализација егзантема се примећује 2-7 дана након појаве осипа у пределу дерматома, може бити праћена погоршањем општег стања. Поред типичних везикуларних осипа, код ослабљених пацијената егзантема може да се трансформише у булозни облик, добије хеморагични карактер и буде праћена некрозом. Некротични осипи се примећују код особа са имунодефицијенцијом (ХИВ инфекција, рак). У овим случајевима, ожиљци остају на месту осипа. У пределу осипа утврђује се распрострањена хиперемија коже и изражен едем подлоге. Када је осип локализован у пределу прве гране тригеминалног нерва, често се примећује изражен едем. Егзантему прати увећање и умерена бол регионалних лимфних чворова. Деца могу имати знаке акутних респираторних инфекција. Повишена телесна температура траје неколико дана, праћена умереним симптомима интоксикације. Током овог периода болести, могући су општи церебрални и менингеални симптоми херпес зостер у виду адинамије, поспаности, дифузне главобоље, вртоглавице, повраћања. Симптоми херпес зостер се јављају у просеку за 2-3 недеље.

Постхерпетична неуралгија се развија одмах након 2-3 недеље болести. Бол је обично пароксизмалан и интензивира се ноћу, постајући неподношљив. Интензитет бола се смањује после неког времена или потпуно нестаје у року од неколико месеци. Хронизација постхерпетичне неуралгије се ретко примећује и само код имунокомпромитованих особа.

Херпес зостер се може јавити само са симптомима радикуларног бола, са појединачним везикулама или без икаквог осипа. Дијагноза се у таквим случајевима поставља на основу повећања титра антитела на вирус варичела (вирус Варичела зостер).

Поновљени случајеви херпеса зостер су типични за пацијенте са ХИВ инфекцијом или онколошким болестима (леукемија, рак плућа). У овом случају, локализација осипа може одговарати локализацији тумора, па се поновљени херпес зостер сматра сигналом за детаљан преглед пацијента. У патологији херпеса зостер значајно место заузима оштећење ока (кератитис), што одређује тежину болести и служи као разлог за пребацивање пацијената на офталмолошко одељење.

Фазе

Херпес зостер је подељен у четири периода:

• продромална (прехерпетична неуралгија);
• фаза херпетичних ерупција;
• реконвалесценција (након нестанка егзантема);
• резидуални ефекти.

[ 22 ]

Обрасци

Херпес зостер се може јавити у благим, умереним и тешким облицима. Могућ је абортивни или продужени ток. Критеријумима тежине се сматрају тежина интоксикације, знаци оштећења централног нервног система, природа локалних манифестација (врста егзантема, интензитет синдрома бола).

Херпес геникуларног ганглија фацијалног живца (Рамзи-Хантов синдром) развија се када је захваћен геникуларни ганглион фацијалног живца и карактерише се болом у уху, парализом фацијалног живца, а понекад и вестибуларним поремећајима. Везикуларне ерупције се јављају у спољашњем слушном каналу; укус се може изгубити у предњој трећини језика.

Офталмолошки херпес је очни облик херпес зостера, који се развија оштећењем тригеминалног ганглија - Гасеровог ганглија, а карактерише се болом и везикуларним осипом дуж очних грана V нерва, око очију. Пликови на врху носа (Хачинсонов симптом) одражавају оштећење назоцилијарне гране V нерва. Треба запамтити да се оштећење ока може развити и у одсуству оштећења врха носа.

Орални херпес је реткост, али може изазвати акутне унилатералне лезије; продромални симптоми херпес зостера су обично одсутни.

У структури клиничких манифестација херпес зостера, значајно место заузимају различити синдроми оштећења централних и периферних делова нервног система.

Сензорни поремећаји у подручју осипа: радикуларни бол, парестезија, сегментни поремећаји површинске осетљивости се стално примећују. Главни симптом је локални бол, чији интензитет варира у великим количинама. Бол има изражену вегетативну обојеност (пекући, пароксизмални, појачава се ноћу). Често је праћен емоционалним и афективним реакцијама.

Радикуларна пареза је локално ограничена само на одређена подручја осипа: лезије окуломоторних живаца, фацијалног нерва (варијанте Хантовог синдрома), пареза горњих екстремитета, мишића трбушног зида, доњих екстремитета и сфинктера бешике. Ови симптоми херпес зостер се обично развијају од 6. до 15. дана болести.

Полирадикулонеуропатија је веома редак синдром код пацијената са херпес зостером; описано је само неколико десетина случајева.

Серозни менингитис је један од главних синдрома на слици херпес зостера. Приликом испитивања цереброспиналне течности у раним фазама, открива се дво- или троцифрена лимфоцитна или мешовита плеоцитоза, укључујући и одсуство општих церебралних и менингеалних феномена (клинички „асимптоматски“ менингитис).

У акутном периоду се примећују енцефалитис и менингоенцефалитис. Знаци оштећења ЦНС-а јављају се 2.-8. дана осипа у дерматому. ЦТ омогућава откривање жаришта уништења можданог ткива већ од 5. дана енцефалитиса.

[ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика шиндра

Тешко је препознати херпес зостер у продромалном периоду, али након појаве карактеристичних осипа, дијагноза није тешка. Дијагноза херпес зостера заснива се на препознавању типичног осипа. Ако је дијагноза сумњива, може се извршити Тзанков тест како би се откриле вишеједарне џиновске ћелије. Понекад вирус херпес симплекса може изазвати готово исте лезије као и херпес зостер. Међутим, херпес симплекс се обично рецидивира, док се херпес зостер ретко рецидивира, осипи се налазе дуж дерматома. Вируси се могу идентификовати култивацијом и анализом биопсијског материјала.

Лабораторијска потврда дијагнозе подразумева детекцију вирусног антигена микроскопијом или имунофлуоресцентном методом, серолошка дијагностика херпес зостера. ПЦР је обећавајући.

[ 25 ], [ 26 ]

Диференцијална дијагноза

Дијагноза херпес зостера у огромној већини случајева не изазива потешкоће. Водећу позицију задржавају клинички критеријуми, од којих се главним сматра присуство карактеристичног егзантема са необичном сегментном топографијом, готово увек једностраним.

У неким случајевима, диференцијална дијагностика херпес зостера се спроводи са зостериформним херпес симплексом. Булозни облик херпес зостера се разликује од еризипела, кожних лезија код онколошких, хематолошких болести, дијабетес мелитуса и ХИВ инфекције.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Третман шиндра

Пацијенти са тешким обликом херпес зостер-а су хоспитализовани. Пацијентима са генерализованим обликом инфективног процеса, оштећењем прве гране тригеминалног нерва и централног нервног система потребна је обавезна хоспитализација.

Херпес зостер се лечи локалним седативима, као што су влажни облози, а понекад и системским аналгетицима. Антивирусни лекови могу смањити тежину и учесталост акутних осипа и учесталост озбиљних компликација код имунокомпромитованих особа и трудница. Лечење херпес зостера треба почети што је раније могуће, идеално у продромалном периоду; неефикасно је ако се започне касније од 72 сата након појаве првог осипа. Користе се фамцикловир 500 мг орално 3 пута дневно током 7 дана и валацикловир 1 г орално 3 пута дневно током 7 дана: ови лекови имају бољу биорасположивост од орално примењеног ацикловира (у дози од 800 мг 5 пута дневно током 7-10 дана) и стога су пожељнији. Глукокортикоиди помажу убрзању опоравка и ублажавању акутног бола, али не смањују учесталост постхерпетичне неуралгије.

Код имунокомпромитованих пацијената, препоручује се примена ацикловира у дози од 10 мг/кг интравенозно сваких 8 сати током 7 дана за одрасле и 500 мг/м2 интравенозно сваких 8 сати током 7-10 дана за децу старију од 1 године.

Превенција примарне инфекције спроводи се вакцинацијом деце и осетљивих особа. Изражен бустер ефекат вакцине је показан код старијих особа које су претходно преболеле варичеле (смањење броја случајева болести).

Лечење постхерпетичне неуралгије може бити тешко. Користе се габапентин, циклични антидепресиви и локалне масти са лидокаином или капсаицином. Повремено могу бити потребни опиоидни аналгетици. Интратекални метилпреднизолон је понекад ефикасан.

Патогенетски третман херпес зостера подразумева примену дипиридамола као дезагреганта, 50 мг 3 пута дневно, током 5-7 дана. Индикован је дехидратациони третман херпес зостера (ацетазоламид, фуросемид). Препоручљиво је прописати имуномодулаторе (продигиосан, имунофан, азоксимер бромид, итд.).

Код постхерпетичне неуралгије, НСАИЛ (индометацин, диклофенак, итд.) се користе у комбинацији са аналгетицима, седативима и физиотерапијом. Витаминска терапија је могућа (Б1, Б6, Б12), пожељно је спроводити је липофилном модификацијом витамина - милгамма "Н", која има већу биодоступност.

У тешким случајевима са тешком интоксикацијом, детоксикациони третман херпес зостер се спроводи интравенском применом реополиглуцина, инфукола, повећава се дехидрација, користе се антикоагуланси и кортикостероидни хормони у малим дозама. Локално - 1% раствор бриљантно зелене, 5-10% раствор калијум перманганата, у фази коре - 5% маст бизмут субгалата; код спорих процеса - метилурацилова маст, солкосерил. Антибиотици се прописују само пацијентима са херпес зостером са знацима активације бактеријске флоре.

Генерално, терапијска стратегија је одређена стадијумом и тежином процеса, карактеристикама клиничког тока херпес зостера, општим стањем и старошћу пацијента.

При лечењу офталмолошког херпеса неопходна је консултација са офталмологом, за херпес уха, неопходан је отоларинголог.

Приближни периоди неспособности за рад

7-10 дана.

Клинички преглед

Амбулантно посматрање у случају тешког тока болести и присуства компликација током 3-6 месеци.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Информативни лист за пацијента

Треба избегавати хипотермију и друге стресне услове, ограничити физичку активност, јести уравнотежену исхрану. Такође је потребно проверити стање имуног система.

Превенција

Херпес зостер се може спречити на исти начин као и овчије богиње. Све остале превентивне мере треба разматрати у контексту питања везе између херпеса зостер и овчијих богиња.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]