Тироидектомија

Тироидектомија је хируршка процедура за уклањање једне од најважнијих ендокриних жлезда у телу – штитне жлезде (glandula thyreoidea). Обим хируршке интервенције – уклањање дела или целе жлезде – зависи од специфичне дијагнозе. [ 1 ]

Индикације за процедуру

Ова операција је приказана:

• код малигних тумора, тј. рака штитне жлезде – диференцираног, медуларног, фоликуларног, папиларног, анапластичног, као и аденокарцинома; [ 2 ]
• у случају метастаза у штитну жлезду од тумора других локализација;
• у присуству дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест) мултинодуларне природе, што доводи до развоја тиреотоксикозе. Ексцизија гушавости се назива и струмектомија;
• пацијенти са фоликуларним аденомом штитне жлезде или великом цистичном формацијом која отежава дисање и гутање.

Припрема

Припрема за такве операције почиње од тренутка када се донесе одлука о њеној неопходности. Јасно је да је ради успостављања одговарајуће дијагнозе сваки пацијент подвргнут свеобухватном прегледу штитне жлезде (са аспирационом биопсијом) и прегледу регионалних лимфних чворова.

Такође је важно одредити локацију паратироидних жлезда, јер њихова локализација може бити неортотопска (могу се налазити на врху задњег дела штитне жлезде или далеко од врата - у медијастинуму). Врши се ултразвук или ЦТ скенирање врата.

Пре планираног уклањања штитне жлезде (потпуног или делимичног), треба проверити стање срца и плућа - помоћу електрокардиограма и рендгенског снимка грудног коша. Узимају се анализе крви: опште, биохемијске, коагулабилност. Лекар даје препоруке у вези са лековима које пацијент узима (неки лекови се привремено отказују).

Последњи оброк пре операције, како препоручују анестезиолози, треба да буде најмање 10 сати пре њеног почетка.

Техника тироидектомија

У зависности од индикација, може се извршити радикална или тотална тироидектомија – уклањање целе жлезде, које се изводи ради хируршког лечења рака. Операција се изводи под општом (ендотрахеалном) анестезијом и траје у просеку око два до три сата.

Техника традиционалне субфасцијалне тироидектомије: прави се попречни рез (дужине 7,5-12 цм) на кожи, поткожном ткиву, стернохиоидним мишићима и паријеталном листу цервикалне фасције - дуж анатомског хоризонталног набора испред врата (изнад југуларног зареза); укрштањем и лигацијом одговарајућих крвних судова прекида се довод крви у жлезду; штитна жлезда се огољава и одваја од трахеалних хрскавица; померање жлезде омогућава изолацију рекурентног ларингеалног нерва; идентификују се паратироидне жлезде (како би се заштитиле од случајног оштећења и не би се пореметило снабдевање крвљу); након изоловања жлезде од фасцијалне капсуле, она се исецује; ивице капсуле се спајају шавовима; место жлезде се покрива висцералним листом унутрашње фасције врата; хируршка рана се зашива дренажом (који се уклања након 24 сата) и применом стерилног завоја.

У присуству малигног тумора, користи се радикална екстрафасцијална тиреоидектомија - потпуно екстракапсуларно уклањање једног режња, истмуса и 90% контралатералног режња (остављајући не више од 1 г ткива жлезде). Пацијентима са великим тумором, као и медуларним карциномом штитне жлезде, може бити потребна тиреоидектомија са дисекцијом лимфних чворова или лимфаденектомија, односно уклањање лимфних чворова врата захваћених метастазама. У зависности од њихове локације, врши се билатерална ексцизија - тиреоидектомија са латералном дисекцијом лимфних чворова или са уклањањем горњих и предњих медијастиналних чворова - тиреоидектомија са централном дисекцијом лимфних чворова.

Ако се не уклони цела жлезда, већ више од половине сваког режња, укључујући и истмус, онда се ради о субтоталној тироидектомији (ресекцији), која се користи у случајевима гушавости или присуства појединачних бенигних чворова. Када је тумор мали (на пример, изоловани папиларни микрокарцином) или је чвор један (али изазива сумњу у погледу његове бенигности), могу се уклонити само захваћени режањ жлезде и истмус - хемитироидектомија. А уклањање ткива истмуса између два режња жлезде (isthmus glandulae thyroideae) са малим туморима који се налазе на њему назива се истмусектомија.

Такозвана коначна тироидектомија се изводи у случајевима када је пацијент подвргнут операцији штитне жлезде (субтотална ресекција или хемитиреоидектомија) и постоји потреба за уклањањем другог режња или преосталог дела жлезде.

У неким случајевима, може се извршити ендоскопска процедура, коришћењем посебног сета инструмената за тиреоидектомију. Током ове процедуре, ендоскоп се убацује кроз мали рез на врату; угљен-диоксид се упумпава ради побољшања видљивости, а све неопходне манипулације (визуализоване на монитору) се изводе специјалним инструментима кроз други мали рез. [ 3 ]

Контраиндикације у поступку

Ако пацијент има акутне заразне болести, рецидив хроничне болести или коагулопатију (лоше згрушавање крви) која се не може надокнадити лековима, уклањање штитне жлезде је контраиндиковано.

Последице после процедуре

И опште стање након тироидектомије и њене краткорочне и дугорочне последице у великој мери зависе од дијагнозе пацијента и обима извршене хируршке интервенције.

Иако се ова процедура сматра безбедном (стопа смртности након ње, према неким подацима, није већа од седам случајева на 10 хиљада операција), многи пацијенти примећују да су им се животи након тироидектомије заувек променили.

И није ствар у томе да након тироидектомије на врату остаје ожиљак или ожиљак, већ у томе да када се уклони цела штитна жлезда, телу су и даље потребни тироидни хормони, који регулишу многе функције, метаболичке процесе и ћелијски метаболизам. Њихово одсуство узрокује хипотиреоидизам након тироидектомије. Стога ће лечење након тироидектомије бити потребно у облику доживотне супституционе терапије синтетичким аналогом хормона Т4 - леком Левотироксин (друга имена - Л-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пацијенти треба да га узимају свакодневно: ујутру на празан стомак, а исправна доза се проверава анализом крви (6-8 недеља након почетка употребе).

Како примећују ендокринолози, развој секундарног хипотиреоидизма након субтоталне тироидектомије се примећује много ређе: код приближно 20% оперисаних.

Такође је важно знати како тироидектомија утиче на срце. Прво, постоперативни хипотиреоидизам узрокује смањење срчане фреквенције и повећање крвног притиска, што узрокује бол у пределу срца, атријалну тахиаритмију и синусну брадикардију.

Друго, током операције, паратироидне жлезде могу бити оштећене или уклоњене заједно са штитном жлездом: учесталост њиховог случајног уклањања процењује се на 16,4%. Ово лишава тело паратироидног хормона (ПТХ), што узрокује смањење бубрежне реапсорпције и цревне апсорпције калцијума. Дакле, калцијум након тироидектомије може бити недовољан, односно долази до хипокалцемије, чији симптоми могу трајати шест месеци након операције. У случају тешке хипокалцемије, примећује се срчана инсуфицијенција са смањењем ејекционе фракције леве коморе и вентрикуларном тахикардијом.

Још једно питање: да ли је трудноћа могућа након тироидектомије? Као што је познато, код хипотиреозе, менструални циклус и овулација код жена су поремећени. Али узимање левотироксина може нормализовати ниво тироидних хормона Т3 и Т4, тако да постоји могућност трудноће након уклањања штитне жлезде. А ако дође до трудноће, важно је наставити са супституционом терапијом (прилагођавањем дозе лека) и стално пратити ниво хормона у крви. [ 4 ]

Више информација у материјалу - Штитна жлезда и трудноћа

Компликације после процедуре

Највероватније компликације након ове операције укључују:

• крварење у првим сатима након операције;
• хематом врата, који се јавља у року од 24 сата након процедуре и манифестује се збијањем, отоком и болом у врату испод реза, вртоглавицом, кратким дахом, хрипањем при удисању;
• опструкција дисајних путева, што може довести до акутне респираторне инсуфицијенције;
• привремена промуклост гласа (због иритације рекурентног ларингеалног живца или спољашње гране горњег ларингеалног живца) или трајна (због њиховог оштећења);
• неконтролисано кашљање при разговору, отежано дисање или развој аспирационе пнеумоније такође су узроковани оштећењем рекурентног ларингеалног живца;
• бол и осећај квржице у грлу, отежано гутање;
• бол и укоченост у врату (који могу трајати од неколико дана до неколико недеља);
• развој заразне упале, код које се температура повећава након тироидектомије.

Поред тога, након тироидектомије код пацијената са Грејвсовом болешћу, може доћи до повишене температуре са телесном температуром до +39°C и повећаног срчаног ритма као резултат тиреотоксичне кризе која захтева интензивну негу.

После поступка

Након операције, пацијенти се држе на одељењу под надзором медицинског особља; да би се смањио оток, узглавље кревета треба подићи.

Ако имате бол у грлу или болно гутање, храна треба да буде мекана.

Важно је одржавати хигијену, али подручје реза не треба квасити две до три недеље док не почне да зараста. Стога се можете туширати (како би врат остао сув), али би требало да избегавате купање у кади неко време.

Опоравак ће захтевати најмање две недеље, током којих пацијенти треба да ограниче физичку активност колико год је то могуће и избегавају подизање тешких предмета.

Пошто је подручје око реза изложено повећаном ризику од опекотина од сунца, препоручује се употреба креме за сунчање приликом изласка на отворено годину дана након операције.

Пацијенти се након тироидектомије подвргавају следећим тестовима: анализа крви за

Ниво тиротропина хипофизе (ТСХ) - тиреостимулирајућег хормона у крви, садржај паратироидног хормона (ПТХ) у серуму, калцијума и калцитриола у крви.

Одређивање нивоа ТСХ након тироидектомије омогућава да се избегне развој хипотиреоидизма прописивањем хормонске терапије замене (видети горе). Утврђена норма ТСХ након тироидектомије је од 0,5 до 1,5 мИУ/Л.

Рецидив након тироидектомије

Нажалост, рецидив рака штитне жлезде након тоталне тироидектомије остаје озбиљан проблем.

Рецидив се утврђује на основу клиничких знакова тумора, присуства/одсуства знакова тумора на рендгенском снимку, скенирању радиоактивним јодом или ултразвуком након тироидектомије, као и тестова тиреоглобулина у крви, који се сматрају индикатором рецидива болести. Његов ниво треба одређивати сваких 3-6 месеци током две године након тироидектомије, а затим једном или два пута годишње. Ако се тиреоглобулин повећа након тироидектомије због рака, то значи да малигни процес није заустављен.

Према Упутству о успостављању група инвалидитета (Министарство здравља Украјине, Налог бр. 561 од 5. септембра 2011. године), пацијентима се додељује инвалидитет након тироидектомије (Група III). Критеријум је дефинисан у следећој формулацији: „тотална тироидектомија са субкомпензованим или некомпензованим хипотиреоидизмом уз адекватно лечење“.