Тхироидецтоми

Тиреоидектомија је хируршка операција којом се уклања једна од најважнијих ендокриних жлезда у телу, штитна жлезда (гландула тхиреоидеа). Обим хируршке интервенције - уклањање дела или целе жлезде - зависи од специфичне дијагнозе. [1]

Индикације за процедуру

Ова операција је приказана:

• са малигним туморима, односно  карциномом штитне жлезде  - диференцираним, медуларним, фоликуларним, папиларним, анапластичним, као и аденокарциномом;[2]
• у случају метастаза у штитној жлезди тумора друге локализације;
• у присуству  дифузног токсичног струме  (Гравесова болест) мултинодуларне природе, што доводи до развоја тиреотоксикозе. Ексцизија струме се такође назива струмектомија;
• пацијенти са фоликуларним  аденомом штитасте жлезде  или великом цистичном формацијом која отежава дисање и гутање.

Припрема

Припрема за такве операције почиње од тренутка доношења одлуке о њиховој неопходности. Јасно је да је сваки пацијент у циљу постављања одговарајуће дијагнозе подвргнут свеобухватном  прегледу штитасте жлезде  (са аспирационом биопсијом) и прегледу регионалних лимфних чворова.

Такође је важно одредити локацију  паратироидних жлезда , јер њихова локализација може бити неортотопска (могу се налазити на врху задњег дела штитасте жлезде или далеко од врата - у медијастинуму). Изводи се ултразвук или ЦТ скенирање врата.

Пре планираног уклањања штитасте жлезде (потпуно или делимично), потребно је проверити стање срца и плућа помоћу електрокардиограма и рендгенског снимка грудног коша. Узимају се тестови крви: општи, биохемијски, згрушавање. Лекар даје препоруке у вези са лековима које пацијент узима (неки лекови се привремено укидају).

Последњи оброк пре операције, по препоруци анестезиолога, треба да буде најмање 10 сати пре њеног почетка.

Техника тироидектомија

У складу са индикацијама, може се урадити радикална или тотална тироидектомија - уклањање целе жлезде, која се изводи ради хируршког лечења карцинома. Операција се изводи под општом (ендотрахеалном) анестезијом, а њено просечно трајање је око два до три сата.

Техника традиционалне субфасцијалне тироидектомије: врши се попречни рез (дужине 7,5-12 цм) коже, поткожног ткива, стернохиоидних мишића и паријеталног листа цервикалне фасције - дуж анатомског хоризонталног прегиба испред врата (изнад југуларна шупљина); укрштањем и везивањем одговарајућих судова, довод крви у жлезду се зауставља; штитна жлезда је изложена и одвојена од хрскавице трахеје; померање жлезде вам омогућава да истакнете рекурентни ларингеални нерв; идентификују се паратироидне жлезде (да их заштите од случајног оштећења и не ометају снабдевање крвљу); након што је жлезда изолована из фасцијалне капсуле, врши се његова ексцизија; ивице капсуле су повезане шавовима; место где се налазила жлезда затворено је висцералним листом унутрашње фасције врата; хируршка рана се шије уз постављање дренаже (која се уклања након једног дана) и наношење стерилног завоја.

У присуству малигне формације примењује се радикална екстрафасцијална тироидектомија - потпуно екстракапсуларно уклањање једног режња, истхмуса и 90% контралатералног режња (не остаје више од 1 г ткива жлезде). Пацијентима са великим тумором, као и  медуларним карциномом штитасте жлезде,  може бити потребна тироидектомија са дисекцијом лимфних чворова или лимфаденектомија, односно уклањање метастазираних лимфних чворова на врату. У зависности од њихове локализације, ради се билатерална ексцизија - тироидектомија са бочном дисекцијом лимфних чворова или са уклањањем горњих и предњих медијастиналних чворова - тироидектомија са дисекцијом централног лимфног чвора.

Ако се не уклони цела жлезда, већ више од половине сваког режња, укључујући истхмус, онда је ово субтотална тироидектомија (ресекција), која се користи у случајевима струме или присуства појединачних бенигних чворова. Када је тумор мали (на пример, изоловани папиларни микрокарцином) или је чвор усамљен (али сумњив на његову бенигну природу), може се уклонити само захваћени режањ жлезде и истхмус - хемитироидектомија. А уклањање ткива истхмуса између два режња жлезде (истхмус гландулае тхироидеае) са малим туморима који се налазе на њему назива се истхмусецтоми.

Такозвана коначна тиреоидектомија се ради у случајевима када је пацијент оперисан на штитној жлезди (субтотална ресекција или хемитиреоидектомија) и постаје неопходно уклонити други режањ или преостали део жлезде.

У неким случајевима могуће је извршити ендоскопску операцију, за коју се користи посебан сет инструмената за тироидектомију. Током такве интервенције, ендоскоп се убацује кроз мали рез на врату; да би се побољшао поглед, убризгава се угљен-диоксид, а све неопходне манипулације (визуелизоване на монитору) се изводе посебним алатима кроз други мали рез.[3]

Контраиндикације у поступку

Ако пацијент има акутне заразне болести, рецидив хроничне болести, као и коагулопатију отпорну на лекове (лоше згрушавање крви), уклањање штитне жлезде је контраиндиковано.

Последице после процедуре

И опште стање после тироидектомије и њене краткорочне и дугорочне последице у великој мери зависе од дијагнозе пацијената и обима урађене хируршке интервенције.

Иако се ова процедура сматра безбедном (смртност након ње, према неким извештајима, није више од седам случајева на 10.000 операција), многи пацијенти наводе да им се живот након тироидектомије заувек променио.

И није поента да након тироидектомије на врату остане ожиљак или ожиљак, већ да када се уклони цела штитна жлезда, организму су и даље потребни тироидни хормони који регулишу многе функције, метаболичке процесе и ћелијски метаболизам. Њихово одсуство изазива  хипотиреозу  након тироидектомије. Због тога ће бити потребно лечење након тироидектомије у виду доживотне терапије замене синтетичким аналогом хормона Т4 - левотироксином (други називи - Л-тироксин, Еутирокс,  Баготирокс ). Пацијенти треба да га узимају свакодневно: ујутру на празан стомак, а тачна доза се проверава анализом крви (6-8 недеља након почетка употребе).

Како примећују ендокринолози, развој секундарног хипотироидизма након субтоталне тироидектомије примећује се много ређе: отприлике у 20% оперисаних.

Такође би требало да знате како тироидектомија утиче на срце. Прво, постоперативни хипотироидизам изазива смањење откуцаја срца и повећање крвног притиска, изазивајући бол у срцу, атријалну фибрилацију и синусну брадикардију.

Друго, током операције, паратироидне жлезде могу бити оштећене или уклоњене заједно са штитном жлездом: учесталост њихове случајне екстирпације процењује се на 16,4%. Ово лишава тело паратироидног хормона (ПТХ), што доводи до смањења бубрежне реапсорпције и цревне апсорпције калцијума. Дакле, калцијум након тироидектомије може бити недовољан, односно долази до хипокалцемије, чији симптоми могу трајати шест месеци након операције. У случају тешке хипокалцемије, срчана инсуфицијенција се примећује са смањењем ејекционе фракције леве коморе и вентрикуларном тахикардијом.

Још једно питање: да ли је могућа трудноћа након тироидектомије? Као што знате, са хипотироидизмом, менструални циклус и овулација код жена су поремећени. Али узимање левотироксина може нормализовати ниво тироидних хормона Т3 и Т4, тако да постоји шанса да затрудните након уклањања штитне жлезде. А ако дође до трудноће, важно је наставити са заменском терапијом (прилагођавање дозе лека) и стално пратити ниво хормона у крви.[4]

Више информација у материјалу -  Штитна жлезда и трудноћа

Компликације после процедуре

Највероватније компликације након ове операције укључују:

• крварење у првим сатима након операције;
• хематом врата, који се јавља у року од 24 сата након захвата и манифестује се индурацијом, отоком и болом врата испод реза, вртоглавицом, кратким дахом, звиждањем при удисању;
• опструкција дисајних путева, што може довести до акутне респираторне инсуфицијенције;
• привремена промуклост (због иритације рекурентног ларингеалног нерва или спољашње гране горњег ларингеалног нерва) или трајна (због њиховог оштећења);
• неконтролисани кашаљ током разговора, отежано дисање или развој аспирационе пнеумоније, такође су узроковани оштећењем повратног ларингеалног нерва;
• бол и осећај грудвице у грлу, тешкоће при гутању;
• бол и укоченост у врату (који могу трајати од неколико дана до неколико недеља);
• развој заразне инфламације, у којој се температура повећава након тироидектомије.

Поред тога, након тироидектомије код пацијената са Грејвсовом болешћу, може доћи до грознице са телесном температуром до +39°Ц и палпитације као последица тиреотоксичне кризе која захтева интензивну негу.

После поступка

Након операције пацијенти су на одељењу под надзором медицинског особља; да би се смањио оток, узглавље кревета треба подићи.

За бол у грлу или болно гутање, храна треба да буде мека.

Неопходно је придржавати се хигијене, али подручје реза, док не почне да зараста, забрањено је влажити две до три недеље. Због тога се можете истуширати (тако да врат остане сув), али би требало да одбијете да се купате неко време.

Опоравак ће трајати најмање две недеље, током којих пацијенти треба да ограниче физичку активност што је више могуће и да не подижу тешке ствари.

Пошто је подручје око реза под повећаним ризиком од опекотина од сунца, препоручује се да користите крему за сунчање пре изласка напоље годину дана након операције.

Пацијенти се подвргавају таквим тестовима након тироидектомије: тест крви за

Ниво тиреотропина хипофизе (ТСХ) - тиреостимулирајућег  хормона у крви , на серумски садржај паратироидног хормона (ПТХ), калцијума и  калцитриола у крви .

Одређивање нивоа ТСХ након тироидектомије омогућава вам да избегнете развој хипотироидизма прописивањем терапије замене хормона (види горе). Утврђена норма ТСХ након тироидектомије је од 0,5 до 1,5 мУ / л.

Релапс након тироидектомије

Нажалост, рецидив рака штитасте жлезде након тоталне тироидектомије остаје озбиљан проблем.

Дефиниција рецидива се заснива на клиничким знацима тумора, присуству/одсуству знакова тумора на рендгенском снимку, на скенирању радиоактивним јодом или ултразвуком након тироидектомије, као и на тестовима за ниво  тиреоглобулина у крви. , што се сматра индикатором рецидива болести. Његов ниво треба одредити сваких 3-6 месеци две године након тироидектомије, а затим једном или два пута годишње. Ако се тиреоглобулин повећа након тироидектомије код рака, то значи да се малигни процес није могао зауставити.

Према Упутству о утврђивању група инвалидитета (Министарство здравља Украјине, Наредба бр. 561 од 05.09.2011), пацијентима се дијагностикује инвалидитет након тироидектомије (ИИИ група). Критеријум је дефинисан на следећи начин: „тотална тироидектомија са субкомпензованим или некомпензованим хипотиреозом уз адекватан третман“.