Страно тело гркљана: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Страна тела у гркљану су много ређа од страних тела у трахеји или страних тела у бронхијама и, према различитим ауторима, чине 4 до 14% свих страних тела у горњим дисајним путевима.

Већина страних тела која уђу у гркљан превазилазе његов простор и заглављују се у десном главном бронху, чији је угао одступања од трахеје знатно мањи него код левог главног бронха. Гркљан углавном задржава шиљаста страна тела (рибље и танке пилеће кости, игле, протезе, фрагменте љуске ораха, металне предмете). У гркљану се често налазе пијавице, које у њега доспевају приликом пијења воде из природних резервоара - станишта ових анелида. Страна тела гркљана се најчешће примећују код деце узраста 5-7 година. Страна тела респираторног тракта се често примећују код старијих особа са ослабљеним заштитним фарингеалним и затварајућим рефлексима и код ментално оболелих особа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза страних тела у гркљану

Страна тела гркљана могу потицати из усне дупље током јела, из носне дупље и назофаринкса, где доспевају током дечјих игара и одакле се аспирирају у гркљан, као и ретроградно током кашљања из трахеје и бронхија или током повраћања из желуца и једњака. Страна тела гркљана, повезана са јатрогеним, могу се јавити током аденотомије и тонзилотомије (аспирација уклоњеног лимфаденоидног ткива, фрагмента хируршког инструмента). Најчешћи механизам настанка страних тела гркљана је изненадна аспирација страних тела, која се јавља током јела, смејања, кијања, разговора, неочекиваног ударца у потиљак. Аспирација страних тела може се јавити током спавања, у стању интоксикације или поспаности, када је особа расејана или уплашена. Страна тела у гркљану могу се приметити код неких булбарних синдрома, код којих је оштећена осетљивост гркљана и гркљана, код неуритиса сензорних нерава гркљана итд.

Страна тела гркљана су углавном непокретна, клинаста. Заглављују се у гркљану због своје велике величине, неравних ивица или храпаве површине, а такође и због рефлексног (заштитног) грчева ларингеалних констриктора. Због овог другог разлога, већина страних тела се заглављује својом главном масом у интераритеноидном простору изнад глотиса; један крај овог страног тела може бити у комори гркљана, а други - у пределу задњег зида гркљана или у пределу предње комисуре. У другим случајевима, страно тело се налази у сагиталној равни између гласних набора, фиксирано једним крајем у предњој комисури, другим - у задњем зиду субглотичног простора или у аритеноидном региону. Страна тела заглављена у гркљанском делу ждрела изазивају изражен едем слузокоже, посебно код деце. Након што су дубоко продрла у едем, ова страна тела је тешко открити. Према Н. Костинескуу (1904), 50% страних тела гркљана, трахеобронхијалног порекла, локализовано је у слузокожи.

Страна тела у гркљану, иритирајући и повређујући његову слузокожу, изазивају оток и упалу, чија тежина зависи од природе страног тела, трајања његовог присуства у гркљану и придруживања секундарне инфекције. Оштра страна тела могу перфорирати гркљан и продрети у суседна подручја. Ове перфорације су улазне тачке за секундарну инфекцију (перихондритис, периларингеални апсцеси, медијастинитис, тромбоза спољашње југуларне вене). Дуготрајно присуство страних тела у гркљану изазива декубитусе, контактне чиреве, контактне грануломе, секундарну инфекцију, а након њиховог уклањања - један или други степен ожиљне стенозе гркљана.

Симптоми страних тела у гркљану

Страна тела значајне величине (комад меса, аденоидне израслине, аспирирани тампон итд.), карактерисана меком еластичном конзистенцијом, са рефлексним грчем гркљана, по правилу потпуно блокирају гркљан, не остављајући празнине или пролазе чак ни за минимално дисање, веома често доводе до смрти од асфиксије. Ако опструкција гркљана није потпуна, онда страно тело изазива снажна средства заштите, од којих не сва играју позитивну улогу, на пример, заштитни грч, док јак пароксизмални кашаљ, мучнина и повраћање доприносе избацивању страних тела и из ларингофаринкса и из гркљана. Веома брзо, у року од десет секунди, појављује се цијаноза лица, на којој се утискује израз екстремног страха. Жртва почиње да жури, њени покрети постају поремећени, глас је промукао, а конвулзивни респираторни покрети су узалудни. Ово стање може трајати 2-3 минута, а ако се страно тело не избаци или не уклони на било који начин, пацијент брзо губи свест, пада у коматозно стање и клиничку смрт. Дисање које се не обнови на време (у року од 7-9 минута) доводи до смрти од срчаног и респираторног застоја. Ако се срчана и респираторна активност могу обновити након наведеног временског периода или мало раније, постоји ризик од делимичног или потпуног искључивања кортикалних центара, што доводи до синдрома декортикације различите дубине, услед чега пацијент прелази на вегетативни начин живота. Ако се страно тело уклинује између правих гласних набора и спречава њихово затварање, а постоји простор за минималан пролаз ваздуха, онда долази до изненадне афоније и једног или другог степена диспнеје. Перфорација гркљана страним телом може довести до емфизема, посебно у случају експираторне респираторне инсуфицијенције, када се изнад перфорације јавља опструкција издисаја ваздуха.

Дијагноза страних тела у ларинксу

Дијагноза страних тела у гркљану у акутним случајевима није тешка; заснива се на изненадности, спољашњим знацима изненадне рефлексне иритације осетљивих рецептора гркљана, пароксизмалном кашљу, дисфонији или афонији, диспнеји или апнеји. Хронични случајеви се теже дијагностикују када жртве касно потраже медицинску помоћ. Најчешће се такви случајеви примећују код неопструктивних страних тела гркљана, када дисање остаје задовољавајуће, а укљештено страно тело почиње да буде праћено разним локалним компликацијама (инфицирани декубитус, едем, перихоидритис итд.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференцијална дијагностика страних тела ларинкса

У акутним случајевима страних тела у гркљану, симптоми који се јављају често могу симулирати функционални спазам гркљана (нпр. хистеричне генезе), дифтеритички круп, субглотични ларингитис, алергијски едем. Индиректна ларингоскопија се користи код старије деце и одраслих, код којих се страно тело лако открива. Директна ларингоскопија је ефикаснија код млађе деце, која, поред дијагностичке, има и терапијску сврху - уклањање страног тела. Пре ларингоскопије потребна је одговарајућа анестезија, укључујући употребу ињекција дифенхидрамина и атропина, локалну примену или прскање дикаина или кокаина. Опијати су контраиндиковани због њиховог депресивног дејства на респираторни центар.

Уколико се пацијент обрати лекару са значајним закашњењем, жалећи се на промуклост гласа, периодични пароксизмални кашаљ са искашљавањем мукопурулентног спутума, осећај страног тела у грлу, отежано дисање током физичког рада, често субфебрилну температуру увече, уз значајан број свих врста болести, треба посумњати и на присуство хроничног страног тела у гркљану. Такво страно тело, са дугим (више од 5 дана) присуством у гркљану, прекривено је гранулационим ткивом, едематозном слузокожом, мукопурулентним исцедком, што значајно отежава његово откривање. У таквим случајевима, препоручљиво је користити микроларингоскопију, која омогућава испитивање свих делова гркљана неприступачних конвенционалној директној, а посебно индиректној ларингоскопији. Приликом палпације дела гркљана за који се сумња да садржи страно тело металном сондом, оно се може открити у наборима едематозне слузокоже или у мукопурулентним наслагама међу гранулационим ткивом и ексфолираним режњевима слузокоже.

Страна тела гркљана треба разликовати од великих страних тела једњака у цервикалном региону, која компресују гркљан и изазивају поремећаје дисања и гласовне продукције. У овим случајевима, радиографија једњака са контрастом помаже у дијагнози. Што се тиче рендгенске дијагностике страних тела гркљана, она је могућа само код радиопактних страних тела и великих фрагмената коштаног ткива, али је обавезна у свим случајевима, јер помаже у дијагностиковању секундарних компликација страних тела (хондроперихоидитис, флегмон гркљана, медијастинални емфизем, медијастинитис).

Код мале деце, страна тела у гркљану треба разликовати од ларингоспазма (лажног крупа), субглотичног ларингитиса, великог кашља, дифтерије и папиломатозе гркљана. Код одраслих, хронична страна тела у гркљану се разликују од хипертрофичног ларингитиса, циста, туберкулозе, сифилиса и тумора гркљана.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење страних тела у ларинксу

Страна тела у гркљану, чак и мала, представљају опасност по живот, јер је посебност ткива гркљана и његових рефлексогених зона брз развој опструктивног едема и готово тренутног рефлексног ларингоспазма. Стога, у свим случајевима неопструктивних страних тела у гркљану, треба одмах позвати хитну помоћ или жртву транспортовати импровизованим превозом до најближе медицинске установе са ендоскопистом или ОРЛ специјалистом. Уклањање страних тела врши се само под визуелном контролом у што ранијој фази како би се спречио развој едема, што знатно компликује поступак екстракције и у неким случајевима је преплављено трауматским компликацијама (руптура слузокоже, вестибуларног или гласног жлеба, сублуксација крикоаритеноидне хрскавице итд.). Само у случају асфиксије услед локализације страних тела у ларингофаринксу пре доласка здравственог радника дозвољено је покушати да се уклони прстом, у ком случају је, међутим, могуће страно тело потиснути у дубље делове гркљана. Неки аутори препоручују ударање ивицом длана по потиљном делу врата како би се ишчашила и избацила страна тела. Вероватно се механизам таквог уклањања састоји у преносу енергије ударног таласа на унутрашња ткива врата у правцу страног тела и његовом померању у орофаринкс.

Асфиксија се може спречити трахеотомијом или интеркрикотироидном ларинготомијом, услед чега се „на врху скалпела“ обнавља дисање које спасава живот. Уклањање заглављеног страног тела врши се након трахеотомије, а трахеостомија се користи за интубациону анестезију. Положај жртве и поступак директне ларингоскопије описани су горе. Код мале деце, директна ларингоскопија и уклањање страног тела се изводе без локалне анестезије, што је преплављено рефлексним респираторним застојем, али уз премедикацију фенобарбиталом, који делује као антиконвулзив, и хлорал хидратом.

Најтеже је уклонити страна тела заглављена у ларингеалним коморама, пириформним синусима и субглотичном простору. Уклањање таквих страних тела врши се након трахеотомије, а отвор трахеотомије може се користити за потискивање страног тела навише или његово уклањање кроз трахеостому. Приликом вађења страних тела из ларинкса може доћи до рефлексног застоја дисања, за шта медицинско особље мора бити спремно, имајући на располагању средства неопходна за обнављање респираторне функције (кисеоник, карбоген, респираторни аналептици - лобелија, цититон, итд.).

У случају старих страних тела у гркљану, индикована је тиреотомија са претходном трахеотомијом, посебно у присуству гранулација, декубитуса и чирева или знакова хондроперихондритиса, перфорације гркљана. Ова хируршка интервенција тежи двама циљевима - уклањању страних тела и санитарним манипулацијама ради елиминације секундарних компликација.

У свим случајевима страних тела у гркљану, индиковани су антибиотици широког спектра деловања ради спречавања секундарних компликација, као и седативи, аналгетици, а у неким случајевима и транквилизатори.

Каква је прогноза за страна тела у гркљану?

Страна тела у гркљану имају озбиљну прогнозу, посебно код мале деце, која су склонија тешкој асфиксији и брзој смрти. Генерално, прогноза зависи од степена ларингеалне опструкције и благовремености ефикасне медицинске помоћи.