Симптоми туберкулозног плеуритиса

Разликује се суви (фибринозни) и ексудативни плеуритис.

Суви плеуритис код деце и адолесцената може бити манифестација активне, најчешће примарне или дисеминоване плућне туберкулозе као резултат лимфохематогеног ширења инфекције. Клиничку слику сувог плеуритиса карактерише појава бола у грудима, субфебрилне или фебрилне телесне температуре, тегоба интоксикације (општа слабост, малаксалост, слаб апетит, губитак тежине). Ако се појаве знаци оштећења плућа или интраторакалних лимфних чворова, онда није увек могуће препознати почетак плеуритиса. Бол је главни симптом сувог плеуритиса, појачава се дубоким дисањем, кашљањем, наглим покретима, често је локализован у доњим бочним деловима грудног коша и може зрачити и навише (ка врату, рамену) и надоле (ка трбушној дупљи), симулирајући „акутни абдомен“. Да бисте разликовали бол код сувог плеуритиса од бола код интеркосталне неуралгије, запамтите следећи знак: код сувог плеуритиса дете покушава да лежи на оболелој страни, бол се појачава када се нагне ка здравој страни, а код интеркосталне неуралгије - ка оболелој страни. Перкусија открива извесно ограничење покретљивости доње плућне ивице на захваћеној страни. Аускултација открива карактеристичан плеурални шум трења у ограниченом подручју, обично детектован у обе фазе дисања. Суви плеуритис се обично не детектује радиографијом, али флуороскопија може открити ограничену покретљивост куполе дијафрагме. Касније, ако су фибринозни депозити били значајни, могу се појавити адхезије и прекомерни раст костофреничног синуса. Промене у крви се обично не примећују, седиментација еритроцита може бити умерено повећана. Туберкулински тестови су позитивни или хиперергични. Ако се не утврде специфичне промене у плућима, онда анамнеза, карактеристичан плеурални шум трења, осетљивост на туберкулин и трајање болести добијају одлучујући значај.

Клиничка слика ексудативног плеуритиса у великој мери зависи од његове локализације. Излив може бити слободан или инкапсулиран. Топографски се разликују апикални, ребарни, интерлобарни, медијастинални и дијафрагмални панплеуритис. Клиничке манифестације ексудативног плеуритиса могу бити акутни почетак са брзим порастом телесне температуре, диспнејом, сувим кашљем, болом у грудима (најчешћа варијанта) или асимптоматски ток, када се плеуритис случајно открије током прегледа због оштећења горњих дисајних путева и других болести (ова ређа варијанта специфичног плеуритиса је чешћа код адолесцената). Клиничку слику апикалног, ребарног и дијафрагмалног ексудативног плеуритиса карактерише бол на одговарајућој страни, висока телесна температура (38-39 °C), слабост и стални кашаљ. Са накупљањем ексудата, бол може потпуно нестати, пацијента мучи само тежина у боку. Количина ексудата може бити од 300 мл до 2 литра или више. Дете је бледо, летаргично, јављају се отежано дисање, цијаноза, дисање постаје учесталије, пулс се убрзава, положај је принудни - на болној страни. Код костофреничног плеуритиса може се јавити јак бол у хипохондријуму, понекад - повраћање, отежано гутање, симптом френикуса. То је због чињенице да је дијафрагмална плеура снабдевена осетљивим гранама из два извора: френичног живца и шест доњих међуребара.

Преглед грудног коша открива заглађивање међуребарних простора на захваћеној страни и кашњење у дисању. Перкусија открива тупост (понекад феморалну тупост) изнад течности, Елис-Дамоазо-Соколовљеву линију, а аускултација открива слабљење или одсуство респираторних звукова. Шум плеуралног трења може се чути дуж горње границе течности. Бронхијално дисање и тихи влажни хрипови се понекад чују изнад нивоа течности због колапса плућа. Важан знак накупљања течности у плеуралној шупљини је слабљење или одсуство вокалног фремитуса. Код енкапсулације течности, физички подаци зависе од локализације процеса. Дакле, код интерлобарних, енкапсулираних медијастиналних и дијафрагмалних излива, одступања од норме се можда неће открити. У периферној крви, најконстантнији знак је повећање седиментације еритроцита (СЕ), често значајно. Број леукоцита је умерено повећан, могућ је помак траке у леукоцитној формули. Типична је апсолутна лимфопенија. Приликом испитивања спутума (када га дете излучује) открива се његова мукозност, број леукоцита у спутуму је мали. Мантуов тест са 2 ТЕ је често хиперергичан.

Ексудат код туберкулозног плеуритиса макроскопски је у већини случајева провидна серозна течност различитих нијанси жуте боје, релативна густина ексудата је 1015 и већа, садржај протеина је 30 г/л или више, Ривалта реакција је позитивна. Ексудат је лимфоцитан (90% лимфоцита или више). Понекад је ексудат еозинофилан (20% еозинофила или више).

Рендгенска слика слободног косталног плеуритиса карактерише се тиме што плеурални излив има лучно закривљену горњу ивицу, његова пројекција иде од бочних делова грудног коша одозго надоле и медијално. Када је пацијент у усправном положају, у доњем спољашњем делу плућног поља одређује се троугласта хомогена сенка са косом медијалном ивицом. Медијастинум је померен на супротну страну, дијафрагма на страни излива налази се испод уобичајеног нивоа. Степен акумулације течности може варирати, све до потпуног пуњења плеуралне шупљине и потпуног засјењивања плућа.

Интерлобарни плеуритис код деце често компликује туберкулозу интраторакалних лимфних чворова. Ако је клиничка слика ових плеуритиса обично асимптоматска и зависи од величине локализације излива, онда рендгенска дијагностика може бити одлучујућа и има своје карактеристике. У предњој и бочној пројекцији дуж интерлобарне фисуре видљива је сенка у облику сочива, вретена или траке, а у лордотичном положају задржава овални облик. На тај начин се сенка инкапсулираног интерлобарног плеуритиса који се налази у доњем делу интерлобарне фисуре разликује од сенке ателектазе средњег режња, која у лордотичном положају добија типичан троугласти облик са базом према медијастинуму. Када се ексудат апсорбује, на месту интерлобарне фисуре могу се видети танке линеарне сенке збијених плеуралних листова.

Медијастинални плеуритис се обично јавља као компликација примарног туберкулозног комплекса и оштећења трахеобронхијалних и бронхопулмоналних лимфних чворова. У овом случају, ексудат се акумулира између плућне и медијастиналне плеуре. Најчешће се јавља као компликација примарног туберкулозног комплекса или бронхоаденитиса код мале деце. Ток плеуритиса је дуг, праћен болом иза грудне кости, пароксизмалним кашљем и симптомима туберкулозне интоксикације. Међутим, благовремена дијагноза и квалитетан третман доводе до ресорпције ексудата у року од 2-8 недеља. Лекари морају узети у обзир да је, упркос брзој динамици, могућ развој или нова појава плућне туберкулозе, што диктира потребу за дуготрајним лечењем и праћењем такве деце.