Симптоми системског еритематозног лупуса

Симптоми системског еритематозног лупуса карактеришу се израженим полиморфизмом, али скоро 20% деце има моноорганске варијанте почетка болести. Ток системског еритематозног лупуса је обично таласаст, са наизменичним периодима егзацербација и ремисија. Генерално, системски еритематозни лупус код деце карактерише акутнији почетак и ток болести, ранија и насилнија генерализација и мање повољан исход него код одраслих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Општи симптоми системског еритематозног лупуса

Први симптоми почетка системског еритематозног лупуса или његовог погоршања код већине деце су грозница (обично интермитентна), све већа слабост, малаксалост, смањен апетит, губитак тежине и повећан губитак косе.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лезије коже и њених додатака код системског еритематозног лупуса

Кожни синдром који се примећује код деце са системским еритематозним лупусом је веома варијабилан.

Лупус „лептир“ је најтипичнија манифестација системског еритематозног лупуса, која се примећује код 80% пацијената, од којих 40% - на почетку болести. „Лептир“ је симетрични еритематозни осип на кожи лица, смештен у маларној регији и мосту носа, обликом подсећа на лептира са раширеним крилима; осип се може проширити изван маларне регије на кожу чела, браде, слободне ивице ушне шкољке и њеног режња.

Лупус „лептир“ може бити у облику:

• еритем, који се манифестује хиперемијом коже са јасно дефинисаним границама, инфилтрацијом, фоликуларном хиперкератозом са накнадном цикатрицијалном атрофијом;
• светле еризипеле са инфилтрацијом, хиперемијом, малим некрозама прекривеним корама и отоком лица;
• центрифугална еритема - перзистентне еритематозно-едематозне мрље са благом фоликуларном хиперкератозом које се налазе у центру лица;
• васкулитички „лептир“ - нестабилно дифузно црвенило са цијанотичним нијансом у средњој зони лица, интензивирано узбуђењем, излагањем инсолацији итд.

Еритематозни осипи се могу приметити и на изложеним деловима коже: горњој трећини грудног коша и леђа (подручје деколтеа), изнад лактова и колена.

Дискоидне лезије су еритематозни осипи са хиперемичним ивицама и депигментацијом у центру, инфилтрацијом, фоликуларном хиперкератозом и накнадном цикатрицијалном атрофијом. Локализовани су углавном на кожи главе, лица, врата и горњих екстремитета. Код деце се такви осипи обично примећују у хроничном току системског еритематозног лупуса.

Фотосензитивност - повећана осетљивост коже на ефекте сунчевог зрачења, типична за пацијенте са системским еритематозним лупусом. Карактеристични еритематозни осипи на кожи се обично јављају код деце у пролеће и лето, њихов сјај се повећава након излагања сунцу или третмана са УФО.

Капиларитис је едематозни еритем са телангиектазијама и атрофијом на врховима прстију, длановима и плантарним површинама стопала, који се примећује код већине деце у акутном периоду болести.

Хеморагични осипи у облику петехијалних или пурпурних елемената, обично симетрично распоређених на кожи дисталних делова екстремитета, првенствено доњих, често се примећују код деце са системским еритематозним лупусом као кутани васкулитис.

Ливедо ретикуларис (плавкасто-љубичасте мрље које формирају мрежу на кожи доњих, ређе горњих екстремитета и трупа) и субунгуални микроинфаркти (тромбоваскулитис капилара нокатног лежишта).

Неспецифични кожни осипи се често примећују код пацијената са високом активношћу системског еритематозног лупуса; могу бити представљени свим главним морфолошким типовима кожних елемената: од макулопапуларних до булозних.

Рејноов синдром (периодично развијајућа исхемија прстију узрокована вазоспазмом и структурним васкуларним лезијама) се код деце примећује много ређе него код одраслих.

Алопеција је веома честа код пацијената са системским еритематозним лупусом. Током активног периода болести, пацијенти доживљавају проређивање и повећан губитак косе, што доводи до локалне или дифузне алопеције.

Мукозне лезије код системског еритематозног лупуса

Лезије слузокоже усне дупље, примећене код више од 30% деце, углавном у активном периоду болести, укључују:

• лупус енантем (еритематозно-едематозне мрље са јасним границама и понекад са ерозивним центром, смештене у пределу тврдог непца);
• афтозни стоматитис (безболне ерозивне или, ређе, дубље улцеративне лезије са кератитским ободом и интензивним еритемом);
• хеилитис - лезија црвене ивице усана, најчешће доње (наглашавање обода дуж ивице усне, оток, хиперемија, стварање пукотина, у неким случајевима ерозија и чиреви са накнадним развојем цикатрицијалне атрофије).

Оштећење зглобова код системског еритематозног лупуса

Зглобни синдром се примећује код скоро све деце са системским еритематозним лупусом, а код 80% њих већ у почетном периоду болести. Овај синдром има миграторну природу лезије, ретко доводи до формирања перзистентних деформација, са изузетком симетричних фузиформних деформација проксималних интерфалангеалних зглобова II-IV прстију руку без оштећења њихове функције.

Артралгија је типична за активни период болести. Локализована је у великим и малим зглобовима екстремитета, најчешће у колену, скочном зглобу, лакту и проксималним интерфалангеалним зглобовима прстију, ређе у рамену, лакту, зглобу, понекад у зглобовима кука и вратној кичми.

Артритис. Акутни артритис код системског еритематозног лупуса обично се јавља са вишеструким, често симетричним лезијама зглобова (првенствено проксималних интерфалангеалних прстију, колена, скочних зглобова, лактова), праћеним израженим периартикуларним реакцијама, болним контрактурама, али брзо нестаје након почетка лечења глукокортикостероидима. Субакутни и хронични полиартритис карактерише се дужим, таласастим и често прогресивним током, болом, умереном ексудацијом, а прати га ограничена функција захваћених зглобова, жалбе на краткотрајну јутарњу укоченост. Рендгенски преглед открива умерене промене у облику епифизне остеопорозе (стадијум I према Штајнброкеру).

Промене костију код системског еритематозног лупуса

Асептична некроза, коју карактерише остеохондрална секвестрација са секундарном остеосклерозом, јавља се много ређе код деце него код одраслих. Обично је локализована у пределу епифизе главе бутне кости (ретко у другим костима), што доводи до дисфункције захваћеног екстремитета и инвалидитета пацијента.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Оштећење мишића код системског еритематозног лупуса

Оштећење мишића се примећује код 30-40% деце у активном периоду системског еритематозног лупуса. Изражава се мијалгијом или полимиозитисом са захваћеношћу симетрично лоцираних, чешће проксималних мишића екстремитета.

Код полимиозитиса, поред болова у мишићима, јавља се осетљивост при палпацији, извесно смањење мишићне снаге, умерено повећање активности ензима за разградњу мишића (креатин фосфокиназа - ЦПК, алдолаза). Исход полимиозитиса може бити развој умерене хипотрофије. Лупусни полимиозитис треба разликовати од стероидне миопатије, која се развија код пацијената током лечења глукокортикостероидима.

Оштећење серозних мембрана

Оштећење серозних мембрана (полисерозитис) је карактеристична манифестација системског еритематозног лупуса и примећује се код 30-50% деце.

Плеуритис је обично симетричан, сув, ређе ексудативан и ретко има јасну клиничку манифестацију. Клинички, развој плеуритиса може се манифестовати кашљем, болом у грудима који се појачава дубоким дисањем и шумом плеуралног трења током аускултације. Рендгенски снимци показују задебљање ребарне, интерлобарне или медијастиналне плеуре, као и плеуро-перикардијалне адхезије. У неким случајевима приметно је масивно накупљање ексудата у плеуралним шупљинама.

Перикардитис се код деце примећује чешће него код одраслих. Типични клинички симптоми перикардитиса укључују тахикардију, диспнеју, звук трења, али је у већини случајева перикардитис клинички асимптоматски, открива се само ехокардиографијом: задебљање и одвајање епи- и перикардијалних слојева видљиви су на слици. Са високом активношћу болести, перикардитис је обично праћен акумулацијом ексудата. Ретко, са појавом масивног излива, може доћи до претње срчаном тампонадом. Код ретког констриктивног перикардитиса, адхезије се формирају у перикардијалној шупљини све до њене облитерације.

У неким случајевима, пацијенти показују асептични перитонитис.

Утицај респираторног система код системског еритематозног лупуса

Примећено код 10-30% деце са системским еритематозним лупусом у различитим фазама болести.

Акутни лупусни пнеумонитис се повремено примећује са високом активношћу болести, манифестујући се симптомским комплексом карактеристичним за упалу плућа (кашаљ, диспнеја, акроцијаноза, ослабљено дисање и хрипање у плућима током аускултације итд.). У овим случајевима, рендгенски снимак обично открива симетрично лоциране инфилтративне сенке у плућима, дискоидну ателектазу.

Хронична дифузна интерстицијална болест плућа може се развити са релативно дугим током системског еритематозног лупуса. Физички знаци оштећења плућа су оскудни или одсутни. Функционалне дијагностичке методе откривају смањење функције плућа, поремећаје плућног протока крви, а рендгенски снимци показују повећање и деформацију васкуларно-интерстицијалног обрасца са губитком јасноће његових обриса и ширењем лумена крвних судова.

Плућна (алвеоларна) хеморагија, која су веома ретка код деце, могу бити фатална. Пацијенти показују знаке акутног респираторног дистреса са брзим падом нивоа хемоглобина и хематокрита и развојем тешке хипоксемије.

Плућна хипертензија код деце се примећује веома ретко; обично се развија са антифосфолипидним синдромом (АФС).

Карактеристична одлика је висок положај дијафрагме услед дијафрагматитиса, плеуродијафрагмалних адхезија и израслина, и смањеног тонуса мишића дијафрагме.

Оштећење срца код системског еритематозног лупуса

Оштећење срца код деце са системским еритематозним лупусом примећено је у 50% случајева.

Миокардитис у тешким случајевима карактеришу проширене срчане ивице, промене звучности тонова, поремећаји срчаног ритма и проводљивости, смањена контрактибилност миокарда и појава знакова срчане инсуфицијенције. Са високом активношћу болести, миокардитис се обично комбинује са перикардитисом. У већини случајева, миокардитис има оскудне клиничке знаке и дијагностикује се само свеобухватним инструменталним прегледом.

Развој миокардне дистрофије код пацијената је вероватан.

Ендокардитис. Код системског еритематозног лупуса може бити захваћен валвуларни или паријетални ендокард. У већини случајева се примећује митрални валвулитис, ређе аортни или трикуспидални залистак, или његове последице у облику задебљања залистака, које не изазивају хемодинамске поремећаје и не стварају услове за појаву органских шумова. Формирање срчаних мана услед ендокардитиса код системског еритематозног лупуса није типично и јавља се изузетно ретко.

Системски еритематозни лупус карактерише се атипично-пигментарним брадавичастим ендокардитисом Либман-Сакса са формирањем брадавичастих наслага пречника 1-4 мм у подручјима малих улцерација ендокарда и могућом појавом малих перфорација валвула и руптуром хорди.

Коронаритис (васкулитис коронарних артерија), који узрокује поремећену перфузију миокарда, може бити праћен болом иза грудне кости или у пределу срца, али је обично клинички асимптоматски. Пријављени су изоловани случајеви инфаркта миокарда код адолесцената.

Оштећење бубрега код системског еритематозног лупуса

Нефритис се клинички дијагностикује код 70-75% деце са системским еритематозним лупусом, код већине њих се развија у прве 2 године од почетка болести, а код око трећине - већ на почетку. Прогноза и исход болести у целини у великој мери зависе од природе оштећења бубрега.

Морфолошки преглед бубрега открива знаке имунокомплексног гломерулонефритиса различитих типова.

Класификација оштећења бубрега код системског еритематозног лупуса Светске здравствене организације

Тип	Опис	Клинички и лабораторијски знаци
Ја	Без промена према светлосној, имунофлуоресцентној и електронској микроскопији	Ниједан
IIA	Мезангијални гломерулонефритис са минималним променама (одсуство светлосно-оптичких промена у биопсији у присуству депозита имуних комплекса у мезангијуму према имунофлуоресценцији и електронској микроскопији)	Ниједан
IIb	Мезангијални гломерулонефритис (различити степени мезангијалне хиперцелуларности са присуством имуних депозита у мезангијуму)	Протеинурија <1 г/дан, еритроцити 5-15 у видном пољу
III	Фокални пролиферативни гломерулонефритис (активни или хронични, сегментни или тотални, ендо- или екстракапиларно оштећење које захвата мање од 50% гломерула)	Протеинурија <2 г/дан, еритроцити 5-15 у видном пољу
IV	Дифузни пролиферативни гломерулонефритис (исте промене као у класи III са захваћеношћу више од 50% гломерула)	Протеинурија >2 г/дан, еритроцити >20 у видном пољу, артеријска хипертензија, бубрежна инсуфицијенција
В	Мембранозни гломерулонефритис (равномерно задебљање гломеруларне базалне мембране услед субепителног и интрамембранског таложења имуних комплекса)	Протеинурија >3,5 г/дан, оскудан седимент у урину
VI	Хронична гломерулосклероза (дифузна и сегментна гломерулосклероза, тубуларна атрофија, интерстицијална фиброза, артериолосклероза)	Артеријска хипертензија, бубрежна инсуфицијенција

Класификација лупусног нефритиса код деце, на основу клиничких података (В.И. Карташева, 1982), обухвата:

• тешки нефритис са нефротским синдромом (НС) (карактерише се дифузним едемом, масивном протеинуријом, хипопротеинемијом, хиперхолестеролемијом, тешком хематуријом у већини случајева са перзистентном артеријском хипертензијом и хиперазотемијом);
• тешки нефритис без нефротског синдрома (карактерише се протеинуријом са губитком протеина унутар 1,5-3 г/дан, значајном еритроцитуријом, често макрохематуријом, умереном артеријском хипертензијом и азотемијом);
• Латентни нефритис (карактерише га умерени уринарни синдром: протеинурија <1,3 г/дан, хематурија <20 црвених крвних зрнаца у видном пољу).

Најнеповољнија прогноза је вероватна код брзо прогресивног лупусног нефритиса, који карактерише присуство нефротског синдрома, тешке (понекад малигне) артеријске хипертензије и брзог развоја бубрежне инсуфицијенције, што доводи до неповољног исхода у року од неколико недеља или месеци.

Поред гломерулонефритиса, спектар бубрежне патологије код системског еритематозног лупуса обухвата тубулоинтерстицијално оштећење, као и тромботско оштећење крвних судова различитог калибра у оквиру АПС-а.

Укљученост гастроинтестиналног тракта код системског еритематозног лупуса

Лезије гастроинтестиналног тракта се примећују код 30-40% пацијената са системским еритематозним лупусом. У акутном периоду се обично примећују губитак апетита и диспептичке тегобе. Ендоскопским прегледом се често дијагностикују инфламаторне лезије слузокоже једњака, желуца и дванаестопалачног црева, понекад са формирањем ерозија, па чак и чирева.

Цревне лезије су релативно ретке и углавном су узроковане лезијама мезентеричних крвних судова. Васкулитис мезентеричних артерија са накнадном тромбозом може довести до хеморагије, инфаркта и некрозе са накнадном перфорацијом и развојем цревног крварења или фибринозно-гнојног перитонитиса. Могућ је симптоматски комплекс малигне Кронове болести (терминални илеитис).

Оштећење јетре. Хепатомегалија различитог степена, често реактивне природе, дијагностикује се код већине пацијената са системским еритематозним лупусом. Код 10-12% пацијената, уз хепатомегалију, примећује се умерено повећање јетрених ензима (обично 2-3 пута), узроковано тромботичном микроангиопатијом.

У неким случајевима може доћи до хепатитиса, инфаркта јетре и тромбозе хепатичне вене (Бад-Киаријев синдром).

Оштећење панкреаса (панкреатитис) може бити последица патолошког процеса у оквиру системског еритематозног лупуса или узроковано излагањем великим дозама глукокортикостероида.

Оштећење нервног система код системског еритематозног лупуса

Психонеуролошки симптоми код системског еритематозног лупуса су изузетно разноврсни, јер могу бити погођени било који делови нервног система. Манифестације карактеристичне за клиничку слику системског еритематозног лупуса примећују се код 30-50% деце.

Органски синдром мозга, чији је развој узрокован тромботичном васкулопатијом или дифузним оштећењем посредованим антинеуронским антителима, прати погоршање когнитивних функција (памћење, пажња, размишљање), што може довести до приметног смањења интелигенције и појаве емоционалних и личностних поремећаја (емоционална лабилност, раздражљивост, апатија, депресија).

Ментални поремећаји код системског еритематозног лупуса код деце карактеришу се клиничким полиморфизмом, склоношћу ка рецидиву, њихова тежина обично корелира са тежином соматских поремећаја. Уз високу активност, може се развити акутна психоза са појавом продуктивних симптома у облику визуелних и слушних халуцинација, поремећаја сличних шизофренији, афективних синдрома (маничних и депресивних), моторног немира, поремећаја спавања итд.

Главобоље, укључујући и оне сличне мигрени, обично интензивне, примећују се током активног периода болести, обично код пацијената са системским еритематозним лупусом са антифосфолипидним синдромом.

Конвулзивни синдром, који се обично манифестује генерализованим епилептиформним нападима, карактеристичан је за високо активни системски еритематозни лупус.

Хореа, слична малој хореји код реуматизма, може бити једнострана или генерализована.

Пролазни цереброваскуларни инциденти карактерисани општим церебралним, фокалним или мешовитим симптомима који трају не дуже од 24 сата и исхемијски мождани удар примећују се код деце много ређе него код одраслих. Њихова појава је последица тромбозе или тромбоемболије интрацеребралних артерија у присуству антифосфолипидних антитела.

Интрацеребрална крварења могу бити узрокована артеријском хипертензијом или тромбоцитопенијом, субарахноидално крварење и субдурални хематом - цереброваскулитисом.

Оштећење кичмене мождине изазвано исхемијском некрозом и демијелинацијом влакана ретко се примећује код деце. Може бити праћено симетричним оштећењем грудног дела кичмене мождине. У овом случају се дијагностикује доња парапареза, оштећена осетљивост у доњој половини тела, карлични поремећаји и јаки болови у леђима. Прогноза за „трансверзални мијелитис“ је неповољна.

Оштећење кранијалних нерава (окуломоторних, тригеминалних, фацијалних или оптичких) може бити изоловано или комбиновано са другим симптомима можданог стабла.

Оштећење периферног нервног система се јавља као симетрична дистална, претежно сензорна полинеуропатија, ретко - мултипла мононеуропатија. У неким случајевима се развија Гилен-Бареов синдром (акутна инфламаторна полирадикулонеуропатија).

Оштећење нервног система код системског еритематозног лупуса може бити секундарно и узроковано артеријском хипертензијом, уремијом, хипоксемијом, заразним болестима, уносом глукокортикостероида (што доводи до стероидне психозе) итд. Разјашњење генезе оштећења нервног система је неопходно за патогенетски засновано лечење.

Кумулативна процена оштећења различитих органа код системског еритематозног лупуса

Да би се утврдила тежина оштећења органа код системског еритематозног лупуса, одређује се индекс оштећења SLICC/ACR. Бодовање обухвата све врсте оштећења од почетка болести, узрокованих системским еритематозним лупусом и развијених као резултат терапије и које трају 6 месеци или дуже.

Индекс штете SLICC/ACR

Знак	Резултат, поени
Видни органи (свако око) током клиничке процене
Било која катаракта	1
Промене на мрежњачи или атрофија оптичког живца	1
Нервни систем
Когнитивно оштећење (губитак памћења, тешкоће са бројањем, слаба концентрација, тешкоће са говором или писањем, ослабљене перформансе) или велика психоза	?
Напади који захтевају лечење дуже од 6 месеци	1
Мождани удари икада (оцена 2 ако је више од једне епизоде) или церебрална ресекција која није повезана са неоплазмом	1-2
Кранијална или периферна неуропатија (искључујући оптичку)	1
Трансверзални мијелитис	1
Бубрези
Брзина гломерулске филтрације <50 мл/мин	1
Протеинурија >3,5 г/дан	1
Терминална бубрежна инсуфицијенција (без обзира на дијализу или трансплантацију)	3
Плућа
Плућна хипертензија (испупчење десне коморе или звоњави други срчани тон изнад плућне артерије)	1
Плућна фиброза (физичка и радиолошка)	1
Смањена плућа (рендгенски снимак)	1
Плеурална фиброза (радиолошка)	1
Инфаркт плућа (радиолошки)	1
Кардиоваскуларни систем
Коронарни бајпас	1
Инфаркт миокарда икада (2 поена ако је >1)	1-2
Кардиомиопатија (вентрикуларна дисфункција)	1
Болест залистака (дијастолни или систолни шум >3/6)	1
Перикардитис током 6 месеци (или перикардиектомија)	1
Периферни крвни судови
Интермитентна клаудикација током 6 месеци	1
Мањи губитак ткива (јастучићи за прсте)	1
Значајан губитак ткива икада (губитак прста или уда) (оцена 2 ако је на више од једне локације)	1-2
Венска тромбоза са едемом, улцерацијом или венском стазом	1
Гастроинтестинални тракт
Инфаркт/ресекција црева (испод дванаестопалачног црева), слезине, јетре или жучне кесе икада из било ког разлога (1 поен ако је на више места)	1-2
Мезентеријска инсуфицијенција	1
Хронични перитонитис	1
Стриктуре или операција горњег гастроинтестиналног тракта	1
Мускулоскелетни систем
Атрофија или слабост мишића	1
Деформишући или ерозивни артритис (укључујући редуцибилне деформације, искључујући васкуларну некрозу)	1
Остеопороза са преломима или колапсом пршљенова (искључујући аваскуларну некрозу)	1
Аваскуларна некроза (2 поена ако је >1)	1-2
Остеомијелитис	1
Руптура тетиве	1
Кожа
Хронична цикатрицијална алопеција	1
Опсежни ожиљци или паникулитис (искључујући кожу главе и врхове прстију)	1
Улцерација коже (искључујући тромбозу) дуже од 6 месеци	1
Репродуктивни систем
Превремена гонадна инсуфицијенција	1
Ендокрини систем
Дијабетес мелитус (без обзира на терапију)	1
Малигнитет
Искључујући дисплазију (2 поена ако је више од једне локализације)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]