Еритематозни лупус и лупусни нефритис: лечење

Лечење лупус еритематозуса и лупус нефритиса зависи од активности болести, клиничке и морфолошке варијанте нефритиса. Спровођење биопсије бубрега је неопходно за одређивање карактеристика морфолошких промјена како би се одабрала адекватна терапија, као и процјена прогнозе болести. Лечење лупусног нефритиса треба да одговара дејству болести: што је већа активност и што су тежи клинички и морфолошки знаци болести, требало би прописати ранију активну терапију. Значајан напредак у лечењу лупус нефритиса постигнут је током последњих 20 година, захваљујући развоју сложених терапијских режима, који у основи укључују две групе лекова.

• Глукокортикоиди.
  • Интравенска "шок" доза метилпреднизолон или преднизолон (пулс терапија глукокортикоида) промовише бржу постизање ефекта код пацијената са активношћу високим болести и може смањити трајање оралну примену при високим дозама, што смањује ризик од нежељених реакција. У присуству непхротиц синдрома, наглог погоршања бубрежне функције или нарочито када се комбинује оправдано задржавања импулса терапије на почетку болести.
  • Након пулсне терапије за постизање трајног ефекта, неопходно је наставити узимање глукокортикоида унутар дозе од 0.5-1.0 мг / кг. Истовремено, дуготрајна употреба глукокортикоида доводи до развоја озбиљних, некада животно опасних компликација.
  • Истовремена тешка артеријска хипертензија се не сматра контраиндикацијом за постављање глукокортикоида, јер у већини случајева служи као одраз активности процеса и нестаје када се болест повлачи.
• Цитотоксични лекови су друга група лекова, чија је употреба патогенетски утемељена на лупус нефритису. Уопштено се прописују средства за алкилирање (циклофосфамид, мање често хлоробутин) и антиметаболити (азатиоприн). Недавно се све чешће користи мофетилат мофетилмикофенолата.
  • Међу цитостатици је префериран циклофосфамид, који се даје орално или интравенозно (импулсна терапија). Терапија циклофосфамидом је индикована у активним облицима лупусног нефритиса, нарочито код брзог прогресивног лупусног нефритиса са морфолошким карактеристикама класе ИВ.
  • Азатиоприн се обично користи са полако напредним формама и за терапију одржавања.
  • Микофенолат мофетил је селективни цитотоксичан са клиничким ефектом сличним азатиопринима; лек се примењује са активним лупусним нефритисом као алтернативом азатиоприну и циклофосфамиду.
  • Циклоспорин А клинички ефекат глукокортикоида супериорних својом способношћу да инхибирају продукцију интерлеукина-2 блокирањем Т-помоћне ћелије, међутим свој ефекат на синтезу антитела на нативне ДНК је минимална. Ова околност, као граница НЕФРОТОКСИЧНОСТИ успех њених примена у акутном лупуса. Циклоспорин А се може користити у лагано прогресивним облицима лупус нефритис јављају без тешке хипертензије и реналних ткива изражених склерозу, као терапија одржавања као лек, дозвољавајући да се смање глукокортикоиде дозе, а за смањење протеинурије код пацијената са тешком нефротским синдромом.
• Теоријска основа за интравенозну примену и-глобулина је промена структуре анти-идиотипа помоћу анти-идиотипских антитела. Ови лекови се користе само у случајевима који су отпорни на конвенционалну имуносупресивну терапију. Међутим, после побољшања, често се развијају релапси, а код пацијената са нефротским синдромом примећује се прелазна оштећења бубрежне функције, у неким случајевима као резултат осмотског ефекта глукозе.

Понекад се антикоагуланти користе у комплексном третману лупус нефритиса. Аминохинолиновие лекови за сузбијање активности лупусног нефритиса су неефикасни и препоручују се само у периферним облицима системског еритематозног лупуса. НСАИДс који остају релевантни за екстрареналне манифестације болести, уз лупус нефритис се не користе, јер ови лекови могу довести до смањења гломеруларне филтрације. Међу екстраксорпоралним методама лечења, плазмафереза је и даље актуелна.

[1], [2], [3], [4], [5]

Савремени третман лупус нефритиса

Тренутни третман лупус нефритис (како у отвор и на егзацербације) састоји од периода интензивне имуносупресивне терапије (индукција терапија) и након периода дужег и мање интензивне супортивне терапије. Задаци индукционе терапије су успоравање развоја оштећења, враћање функције бубрега и индукција ремисије лупусног нефритиса, контролисање имунолошке активности процеса. Да би се поправила ремиссион и спречила погоршање, прописује одржавање терапије лековима или режимима лечења са мање ризика од компликација.

Индукција терапије активних облика лупус нефритис је да именује комбинација пулсног терапије са глукокортикоиди и циклофосфамид и супортивне терапије може бити или наставак циклофосфамид импулса терапије у мањим дозама иу дугим интервалима, замена ласт азатиоприн или микофенолат мофетил. Критеријуми за одговор на индукцију терапију пролиферативних облицима лупус нефритис служе смањити хематурија, леукоцитуриа и количину ћелијских одливака у седименту урина, смањење или бар стабилизација концентрације серумског креатинина (са пацијентима са иреверзибилних морфолошке промене у ткиву бубрега нормализација креатинина не може доћи у крви) и смањења протеинурије. Међутим, максимална смањење албумина излучивања настаје кроз знатно већу периоду од смањења "активности" уринарне седименту и чак побољшање функције бубрега. Ремисија лупус нефритис је дефинисана као "неактивног" мокраћне седименту; концентрација креатинина у крви - не више од 1,4 мг / дл, а дневни протеинурија - не више од 330 мг.

Такодје Имуносупресивне када је такође приказана лупус нефритис ренопротецтиве терапију у циљу смањења ризика од неимуној прогресије нефритис изазвао интрагломерулар хипертензије код интактних гломерула.

• За ову сврху су, поред антихипертензивних анти-протеинуурних дејстава, прописани и АЦЕ инхибитори и блокатори ангиотензина ИИ рецептора.
• Други поступак контроле је ренопротектсии хиперлипидемија (чији развој је повезан са присуством непхротиц синдрома и / или антифосфолипидним антитела), за које прописује за снижење липида лекове.

Лечење лупусног нефритиса, нарочито његових активних облика, претпоставља имуносупресивну терапију.

• За терапију брзог прогресивног лупусног нефритиса, чија је прогноза неповољна и зависи од правовременог спровођења
  најактивније терапије, циклофосфамид у облику импулсне терапије се сматра леком који је изабран.
  • Лекови се дају у дози од 15-20 мг / кг телесне тежине у крви прилагођен концентрације креатинина и ГФР (креатинин у садржај у крви од 350 ммол / л или више и 50 ЈГФ мл / мин или мање дозе треба смањити 2 пута) на интервалу 3-4 недеље у комбинацији са глукокортикоидном терапијом. Пулсе терапија циклофосфамид треба спроводити континуирано током најмање 6 месеци (једна сесија импулса терапије у месецу), ау будућности - у зависности од динамике клиничких и лабораторијских параметара: комплетан обнову бубрежне функције и минималне облика уринарног синдрома (одсуство хематуријом) могуће смањити дозу циклофосфамида и повећати интервале између сесија пулс терапија (до 2, и 3 месеца), затим потпуног повлачења лекова.
  • Прва сесија циклофосфамид пулс терапија пожељно да се комбинују са пулсним терапију метилпреднизолон (1 г на 3 дана), истовремено са потребе оралне преднизолон у дози од 1 мг / кг телесне тежине дневно. Може се понављати импулсе Метилпреднизолон у ситуацијама када је неопходно да се брзо смањити дозу глукокортикоида именује унутрашњост (за компликација), а процес активност и даље висок. Након интравенске примене метилпреднизолона, доза оралног преднизолона може бити значајно смањена. Даље добијали оралну преднизолон у дневној дози од 1 мг / кг телесне тежине дневно треба да буде унутар 6-8 недеља са постепеним његовом смањењу до 6 месеци до 20-30 мг / дан и наредних 6 месеци доза одржавања 5-10 мг / дан , које треба узети у року од 2-3 године, а понекад и 5 година и за живот. Обично, уз такву терапију брзог напредујућег лупусног нефритиса, клиничка и лабораторијска ремисија се постиже након 1,5-2 године.
  • Брзим прогресије бубрежне инсуфицијенције може плазмом (3 пута недељно током 1-3 недеље или 1 једанпут сваких 2-3 недеља, све третмане 6-8), првенствено са замене даљинским плазма адекватан обим свеже замрзнуте плазме израчунавања 15-20 мг / кг телесне тежине. Плазмахереза се користи за уклањање имунореактивних кругова, али не постоји консензус о препоручљивости његове употребе код лупус нефритиса.
  • Ако је потребно, имуносупресивну терапију треба извести на позадини сједница хемодијализе. У идентификовању клинички и лабораторијски знакове ДИЦ синдрома приказује инфузију свеже замрзнуте плазме (или измена плазме) у спрези са антикоагуланата именовања (хепарин), средства против згрушавања, инхибитори протеолизи, реолошким агенсима акције. Неопходно је исправити артеријску хипертензију уз обавезну употребу АЦЕ инхибитора.
• Уз полако напредујућу верзију лупус нефритиса са нефротским или активним уринарним синдромом, било која морфолошка варијанта болести је могућа.
  • Приступи лечењу са дифузног или фокалном лупус нефритис и гломерулонефритис месангиоцапиллари требало би готово активан као у лупус нефритис брзо напредује, јер неадекватан третман болести може напредовати до бубрежне инсуфицијенције.
  • У другим извођењима, морфолошки (мембраноус анд мезангиопролиферативног) имуносупресивни режим може бити мекши: истовремена пулс терапију метилпреднизолон и циклофосфамид почетком лечења, затим доделу преднизолон у дози од 0,5 мг / кг телесне тежине дневно, у спрези са циклофосфамид импулса терапијом или преднисолоне у дози од 50-60 мг / дан плус циклофосфамид у дози од 100-150 мг / дан орално 2-3 месеца. Затим дневне дозе преднизолон је смањена на 20-30 мг и циклофосфамид мг до 100-50 (или да га замени азатиоприн при истој дози) и наставити лечење све до ремисије.
  • У одсуству морфолошких потврда лупус нефритис индикације за активне терапије су нефротски синдром, изразио еритротситурии, хипертензију, знаке бубрежне дисфункције. Када се изолују са занемарљиво протеинурија еритротситурии можда мање активног третмана (монотерапија преднизолон у дози од 50-60 мг / дан), али стабилна у лечењу уринарне синдрома (траје дуже од 8 недеља) до терапије треба додати цитостатске лекове.

Смањење дозе кортикостероида и цитостатике треба спровести врло споро (много спорије него код Бригхт Јаде). Након постизања ремисије, у сваком случају, потребна је дуготрајна терапија одржавања. Индикације за отказивања имуносупресивне терапије, независно од клиничких и морфолошких облика болести, постоје докази о активности нефритис (протеинурија која није већа од 0,5 г / дан без еритротситурии) и серолошких знаке активности болести за најмање 2 године.

Ренална терапија лупусом нефритисом

Тренутно, само 10-15% пацијената са лупусним нефритисом развија терминалну бубрежну инсуфицијенцију. Својим развојем потребна је бубрежна замјена терапије - дијализа и трансплантација бубрега.

Око 30-35% пацијената са лупус нефритис који су достигли енд-стаге ренална сметња, прославимо ремисију системског лупуса. Међутим, функција за крај фазе лупус нефритис, за разлику од хроничног гломерулонефритиса, је сачувано у неким случајевима процес лупус високу активност пружају ектраренал симптоме (или изоловане лабораторијских поремећаја генерално конзервисане у око 30% пацијената који се подвргавају хемодијализи), упркос развоју нефросклерозу , што диктира потребу да се настави имуносупресивна терапија против хемодијализе. Преживљавање пацијената са лупус нефритис, подвргнут дијализи, упоредиво са преживљавања код пацијената са другим болестима и варира од 70 до 90% (5-иеар сурвивал рате). Тип дијализне терапије (хемодијализа или ПД) за преживљавање није погођен.

Трансплантација бубрега се обавља код пацијената са развијеном клиничком сликом уремије, неопходно у одсуству знака деловања системског еритематозног лупуса. Резултати трансплантације су упоредиви са онима у другим групама пацијената.