Симптоми хипотиреозе

Примарни хипотиреоидизам, представљен углавном својим „идиопатским“ обликом, чешће се примећује код жена старости 40-60 година. Последњих деценија дошло је до пораста свих аутоимуних болести, укључујући и хипотиреозу. У том смислу, старосни распон се значајно проширио (болест се примећује код деце, адолесцената и старијих особа), а пол је постао замагљен. Хипотиреоза код старијих пацијената је стекла посебан значај и у погледу дијагнозе и у погледу лечења, код којих се низ уобичајених неспецифичних симптома може погрешно приписати природној инволуцији повезаној са старењем или патологији органа.

Симптоми тешког хипотиреоидизма су веома полиморфни, а пацијенти се жале на многе проблеме: летаргију, успореност, брзи замор и смањене перформансе, поспаност током дана и поремећаје спавања ноћу, оштећење памћења, суву кожу, оток лица и удова, крхке и пругасте нокте, губитак косе, повећање телесне тежине, парестезију, често обилне или оскудне менструације, понекад аменореју. Многи примећују упорни бол у доњем делу леђа, али овај симптом нестаје као резултат ефикасне терапије штитне жлезде, не привлачи пажњу лекара и обично се сматра манифестацијом остеохондрозе.

Тежина и брзина развоја симптома хипотиреозе зависе од узрока болести, степена тироидне инсуфицијенције и индивидуалних карактеристика пацијента. Тотална тироидектомија доводи до брзог развоја хипотиреозе. Међутим, чак и након субтоталне операције, хипотиреоза се развија у првој години или касније код 5-30% оперисаних. Присуство антитироидних антитела може бити један од њених узрока.

Почетне манифестације болести карактеришу оскудни и неспецифични симптоми (слабост, брзи замор, смањена перформанса, бол у срцу итд.), а пацијенти се могу безуспешно посматрати дуго времена због „церебралне склерозе“, „пијелонефритиса“, „анемије“, „ангине“, „депресије“, „остеохондрозе“ итд. Код тешког хипотиреоидизма, изглед пацијената је веома карактеристичан: периорбитални едем, бледо, отечено и масколико лице. Едематозне и увећане црте лица понекад подсећају на акромегалоид. Пацијенти дрхте и увијају се у топлу одећу чак и на високим температурама околине, јер низак базални метаболизам, поремећена терморегулација са превлашћу губитка топлоте над производњом топлоте смањују толеранцију на хладноћу. Успоравање периферног протока крви, често пратеће анемију и специфичне едеме, чини кожу бледом, укоченом, хладном на додир. Уз то, код неких пацијената (жена), на позадини опште бледило, на образима се појављује светло, ограничено руменило. Кожа је сува, љускава, са подручјима кератинизације, посебно на стопалима, предњој површини потколеница, коленима, лактовима.

Отицање гласних жица и језика доводи до спорог, неразговетног говора, а тембар гласа постаје нижи и грубљи. Језик се повећава у запремини, а на његовим бочним површинама се виде трагови и удубљења од зуба. Увећање језика и гласних жица узрокује епизоде апнеје у сну. Слух је често смањен због отока средњег ува. Коса постаје крхка и сува, проређује се на глави, у пазуху, пубису и спољашњој трећини обрва. Смањује се лучење лојних и знојних жлезда, а често се примећује и жутило коже, најчешће у облику мрља на длановима руку због вишка циркулишућег бета-каротена, који се у јетри полако трансформише у витамин А. У том смислу, хронични хепатитис се понекад погрешно дијагностикује. Примећују се мијалгија, смањена снага мишића и повећан замор мишића, посебно у проксималним групама. Бол у мишићима, грчеви и споро опуштање су најчешће манифестације хипотиреоидне миопатије, а њена тежина је пропорционална тежини хипотиреозе. Мишићна маса се повећава, мишићи постају густи, крути, добро контурирани. Јавља се такозвана псеудохипертрофија мишића.

Коштане лезије нису типичне за хипотиреоидизам код одраслих. Умерена остеопороза се развија само са дугим и тешким током. Смањење садржаја минерала у коштаном ткиву може се јавити након тоталне тироидектомије, очигледно због недостатка калцитонина. У адолесценцији и код пацијената са хипотиреозом од детињства, али лоше леченим, може доћи до дефекта епифизне осификације, заостајања „коштане“ старости од хронолошке, успоравања линеарног раста и скраћивања удова. Често се примећују артралгија, артропатије, синовитис и артроза. Кардиоваскуларни поремећаји су веома разноврсни. Оштећење миокарда са накнадним развојем хипотиреоидног срца јавља се већ у раним фазама болести. Пацијенте мучи отежано дисање, које се појачава чак и при мањем физичком напору, нелагодност и бол у срцу и иза грудне кости. За разлику од праве ангине, оне често нису повезане са физичким напорима и не ублажавају се увек нитроглицерином, али ова разлика не може бити поуздан диференцијално-дијагностички критеријум. Специфичне промене у миокарду (едем, оток, дегенерација мишића итд.) слабе његову контрактилност, узрокујући смањење ударног волумена, срчаног излаза уопште, смањење запремине циркулишуће крви и повећање времена циркулације. Оштећење миокарда, перикарда и тоногена дилатација шупљина повећавају запремину срца, што се клинички карактерише перкусијом и радиолошким знацима ширења његових граница. Срчана пулсација слаби, звучност тонова је пригушена.

Брадикардија са малим и меким пулсом је типичан симптом хипотиреозе. Примећује се у 30-60% случајева. Код значајног дела пацијената, пулс је у границама нормале, а приближно 10% има тахикардију. Низак метаболички баланс кисеоника у органима и ткивима и, у том смислу, релативно очување артериовенске разлике у садржају кисеоника ограничавају механизме кардиоваскуларне инсуфицијенције. Неадекватне терапијске дозе тироидних хормона, које повећавају искоришћење кисеоника, могу је изазвати, посебно код старијих пацијената. Поремећаји ритма су веома ретки, али се могу појавити у вези са терапијом штитне жлезде. Крвни притисак може бити низак, нормалан и повишен. Артеријска хипертензија, према различитим ауторима, примећује се код 10-50% пацијената. Може се смањити, па чак и нестати под утицајем ефикасне терапије штитне жлезде.

Опсежне статистичке студије су показале да је постепено повећање крвног притиска повезано са старењем израженије код пацијената са хипотиреозом него код особа са нормалном функцијом штитне жлезде. У том смислу, хипотиреоза се може сматрати фактором ризика за развој хипертензије. О томе сведочи и синдром посттиреотоксичне хипертензије, који се јавља након операције ДТГ-а. Међутим, традиционална идеја о атерогеном ефекту хипотиреозе, убрзавању развоја атеросклерозе, хипертензије и исхемијске болести срца, данас се двосмислено разматра.

У запажањима ендокринолога, хипертензија је откривена код 14 од 47 пацијената (29%). Просечна старост пацијената је била 46-52 године. Већина њих је безуспешно лечена од хипертензије у терапијским и кардиолошким болницама. Хипертензија је код неких пацијената била веома висока (220/140 mm Hg). Како су се симптоми хипотиреозе смањивали као резултат успешне терапије, хипертензија се смањивала или нормализовала код већине пацијената. Важно је напоменути да се хипотензивни ефекат терапије штитне жлезде открива прилично брзо од тренутка њеног почетка и много пре почетка потпуне компензације инсуфицијенције штитне жлезде. Ово последње искључује везу између хипотиреоидне хипертензије и дубоких структурних промена у миокарду и крвним судовима. Међутим, код старијих особа са природним развојем атеросклерозе, хипотензивни ефекат је мали и нестабилан. Тешка хипертензија, која маскира и „потискује“ симптоме хипотиреозе, један је од честих разлога за неблаговремену дијагнозу хипотиреозе и прописивање лекова за штитну жлезду.

У процесу адекватне терапије штитне жлезде код људи различитог узраста са и без хипертензије, болови у грудима, који су дуго сматрани ангином, често нестају. Изгледа да се код хипотиреозе примећују два клинички тешко разликована типа бола: истински коронарни (посебно код старијих особа), који се може интензивирати и постати чешћи чак и уз веома пажљиву терапију штитне жлезде, и метаболички, који нестају током лечења.

Један од карактеристичних симптома код 30-80% пацијената је присуство течности у перикарду. Запремина перикардијалног излива може бити мала (15-20 мл) и значајна (100-150 мл). Течност се акумулира споро и постепено, а тако страшан симптом као што је срчана тампонада је изузетно редак. Перикардитис се може комбиновати са другим манифестацијама хипотироидног полисерозитиса - хидротораксом, асцитесом, карактеристичним за аутоимуно оштећење са тешком аутоагресијом. Код тешког полисерозитиса, други симптоми хипотиреозитета можда нису толико очигледни. Постоје запажања документована ефикасним лечењем, када је излив у серозне мембране био једина манифестација хипотиреозитета. Верује се да постоји известан паралелизам између тежине хипотиреозитета, нивоа повећане креатин фосфокиназе у крви и присуства перикардијалног излива. Најосетљивија и најпоузданија метода за откривање перикардијалне течности је ехокардиографија, која такође омогућава бележење њеног смањења примећеног након неколико месеци, а понекад и година адекватног лечења. Метаболички процеси у миокарду, перикардијални симптоми, посебно у присуству излива, и хипоксија чине комплекс ЕКГ промена, углавном неспецифичне природе. Нисковолтажни електрокардиограм се примећује код приближно једне трећине пацијената. Често примећена деформација терминалног дела желудачног комплекса (смањење, бифазност и инверзија Т таласа) нема дијагностичку вредност, јер нису ништа мање карактеристичне за коронарну атеросклерозу. Ове промене у комбинацији са синдромом бола, а понекад и са артеријском хипертензијом, доводе до прекомерне дијагнозе исхемијске болести срца. Најбољи доказ њихове метаболичке природе је нестанак бола и позитивна ЕКГ динамика током лечења.

Абнормалности респираторног система карактеришу мишићна некоординација, централни регулаторни поремећаји, алвеоларна хиповентилација, хипоксија, хиперкапнија и едем респираторне слузокоже. Пацијенти су склони бронхитису и упали плућа, које карактерише спор, продужен ток, понекад без температурних реакција.

Постоји низ гастроинтестиналних поремећаја: губитак апетита, мучнина, надимање, затвор. Смањен тонус цревних мишића и жучних канала доводи до стагнације жучи у жучној кеси и доприноси стварању камена, развоју мегаколона и понекад цревне опструкције са сликом „акутног абдомена“.

Излучивање течности путем бубрега је смањено и због ниске периферне хемодинамике и због повишеног нивоа вазопресина; атонија уринарног тракта погодује инфекцији. Повремено се могу јавити блага протеинурија, смањена филтрација и смањен бубрежни проток крви. Тешки поремећаји бубрежне хемодинамике обично нису присутни.

Поремећаји периферног нервног система манифестују се парестезијом, неуралгијом, успоравањем тетивних рефлекса; брзина проласка импулса дуж Ахилове тетиве успорава се код хипотиреозе. Симптоми полинеуропатије могу бити не само код очигледног хипотиреозе, већ и код латентног хипотиреозе.

Сви пацијенти имају известан степен менталних поремећаја, а понекад они доминирају клиничким симптомима. Типични симптоми укључују летаргију, апатију, оштећење памћења и равнодушност према околини; способност концентрације, перцепције и реаговања је смањена. Сан је поремећен, а пацијенте мучи поспаност током дана и несаница ноћу. Уз менталну равнодушност, може доћи до повећане раздражљивости и нервозе. Ако се болест дуже време не лечи, развија се тешки хипотиреоидни хронични психосиндром, укључујући психозе, које су по структури блиске ендогеним психозама (слична шизофренији, манично-депресивна психоза итд.).

Хипотиреоза може бити праћена неким или другим манифестацијама офталмопатије, али су оне много ређе него код тиреотоксикозе и немају тенденцију ка прогресији. Обично се примећују периорбитални едем, птоза и рефрактивне аномалије. Промене на очном нерву и едем мрежњаче су веома ретки.

Поремећаји крви у различитом степену налазе се код 60-70% пацијената. Ахлорхидрија, смањена апсорпција гвожђа, витамина Б12 и фолне киселине у гастроинтестиналном тракту и инхибиција метаболичких процеса у коштаној сржи су основа „тиреогених“ анемије, које могу бити хипохромне, нормохромне, па чак и хиперхромне. Анемије аутоимуне генезе прате тешке аутоимуне облике хипотиреозе; у овом случају може доћи до диспротеинемије и смањења укупног протеина у крви због његовог ослобађања из васкуларног корита као резултат повећане васкуларне пермеабилности. Пацијенти су склони процесима хиперкоагулације због повећане толеранције плазме на хепарин и повећања нивоа слободног фибриногена.

Ниво шећера у крви на празан стомак је обично нормалан или благо снижен. Чак су и хипогликемијске коме описане као ретке компликације. Због споре апсорпције глукозе у цревима и њеног искоришћавања, гликемична крива са оптерећењем може бити спљоштена. Комбинација дијабетес мелитуса и хипотиреозе је ретка, обично са полиендокриним аутоимуним лезијама. Са декомпензацијом хипотиреозе, потреба за инсулином код пацијената са дијабетес мелитусом може се смањити, а у условима потпуне терапије замене, може се повећати.

Хипотиреоза је праћена повећањем синтезе холестерола (његов ниво понекад расте на 12-14 ммол/л) и смањењем његовог катаболизма; инхибицијом метаболизма и брзине клиренса хиломикрона, повећаним растом количине укупних триглицерида и триглицерида липопротеина ниске густине. Истовремено, код бројних пацијената, липидни спектар није значајно поремећен, а садржај холестерола у крви остаје нормалан.

Последњих година, интересовање за синдром примарног хипотиреоидизма галактореје-аменореје је поново порасло. Повећан је ниво дијагностике ове патологије и њено разликовање од других синдрома са примарним поремећајем централне регулације и секреције пролактина и гонадотропина (Киари-Фромелов синдром, Форбс-Олбрајтов синдром, итд.), који су у великој мери слични по клиничкој презентацији, али фундаментално различити по патогенези. Посебност синдрома је омогућила да се изолује у клинички облик познат као Ван Вик-Хенес-Росов синдром.

Године 1960, ЈЈ Ван Вик и ММ Грамбах су пријавили необичан ток примарног хипотиреоидизма код 3 девојчице (узраста 7, 8 и 12 година), комбинован са макромастијом, галакторејом и сексуалном дисфункцијом (превремена менарха и метрорагија у одсуству пубичних длака). Приметивши нормализацију општег стања и регресију симптома превременог сексуалног развоја са повратком у препубертетско стање, престанком галактореје и обнављањем структуре и величине претходно увећаног турског седла као резултат терапије штитном жлездом, аутори су предложили патогенетски концепт неспецифичног хормонског „укрштања“, који до данас није изгубио на значају. Такође су указали на секундарни механизам за развој аденома хипофизе код дуготрајно нелеченог микседема. У. Хенес и Ф. Рос су посматрали постпорођајни ток примарног хипотиреоидизма са лакторејом и аменорејом, а понекад и метрорагијом, али без промена у турском седлу. Дискутујући о механизмима хормонског „укрштања“ на нивоу хипофизе, када смањење периферног нивоа тироидних хормона путем стимулације ТРХ повећава ослобађање не само ТСХ већ и пролактина, аутори су претпоставили да, уз ефекат стимулације, долази до супресије и фактора инхибирања пролактина (ПИФ) и фактора ослобађања ЛХ. Потоњи ремети лучење гонадотропина и полних хормона. У „укрштање“ могу бити укључене и неконвенционалне везе, на пример, хиперпигментација услед вишка меланин-стимулирајућег хормона и метрорагија као резултат вишка гонадотропина.

Ван Вик-Хенс-Росов синдром (списак аутора овим редоследом одговара хронологији) је комбинација примарног хипотиреоидизма, галактореје, аменореје или других поремећаја менструалног циклуса са или без аденома хипофизе. Синдром обухвата јувенилну Ван Викову варијанту (која има неке карактеристике повезане са узрастом, када су неки параметри сазревања испред старости, а неки су одсутни) и постпорођајну Хенс-Росову варијанту. Синдром „укрштања“ указује на одсуство уске специјализације и хипоталамичких и хипофизних механизама негативне повратне спреге. Хипофиза може нагло повећати резерву не само ТСХ, већ и пролактина (ПРЛ), као и СТХ, што се најдемонстративније открива у тиролиберинском тесту. Очигледно је да се овај синдром развија код пацијената са примарним хипотиреоидизмом када смањење нивоа периферних тироидних хормона доводи цео лактогени систем (ТРХ, ТСХ, ПРЛ) у стање екстремне напетости. Исти механизам комбиноване централне хиперактивности тиротрофа и лактотрофа кроз њихову хиперплазију и аденоматозну трансформацију стимулише секундарни аденом хипофизе чешће него у општој групи пацијената са примарним хипотиреоидизмом. Код дуго нелечених пацијената, аденом хипофизе може стећи карактеристике аутономије и не реаговати ни на ТРХ ни на ниво периферних хормона. Радиолошки и уз помоћ компјутерског скенирања откривају се аденоми хипофизе, у неким случајевима који се протежу и ван турског седла. Често се примећују дефекти видних поља, углавном централних (компресија хијазме). Корекција дефекта видног поља, а понекад и регресија неких радиолошких симптома аденома хипофизе, јавља се након неколико месеци или година терапије штитном жлездом. Трудноћа и посебно порођај са својом природном физиолошком хиперпролактинемијом и сузбијањем цикличности гонадотропина провоцирају болест. Након порођаја, сумирају се патолошка галактореја изазвана хипотиреозом, која је могла бити латентна дуже време, и физиолошка, постпорођајна галактореја. Таква ситуација доводи до манифестације хипотиреозе, а са друге стране, маскира праву природу болести, отежавајући благовремену дијагнозу. Постпорођајни ток и хипотиреоидни симптоми симулирају панхипопитуитаризам, али сама чињеница лактореје и хиперпролактинемије га искључује.

Не постоје значајне клиничке разлике између изражених облика примарног и секундарног хипотиреоидизма. Међутим, присуство базалне, нестимулисане секреције тироидних хормона у штитној жлезди донекле ублажава клиничке манифестације секундарног хипотиреоидизма. Класичан облик секундарне тироидне инсуфицијенције је хипотиреоза код пацијената са постпорођајним панхипопитуитаризмом (Шиханов синдром). Тироидна инсуфицијенција код различитих хипоталамо-хипофизних болести (хипофизни патуљасти раст, акромегалија, адипозогенитална дистрофија) комбинована је са поремећеним растом, сексуалним развојем, патологијом метаболизма липида, дијабетес инсипидусом.

Најтежа, често фатална компликација хипотиреоидизма је хипотиреоидна кома. Ова компликација се обично јавља код старијих жена са недијагностикованим или дуготрајно нелеченим, као и лоше леченим хипотиреоидизмом. Провоцирајуће факторе: хлађење, посебно у комбинацији са физичком неактивношћу, кардиоваскуларна инсуфицијенција, инфаркт миокарда, акутне инфекције, психоемотивно и мишићно преоптерећење, разне болести и стања која доприносе хипотермији, наиме гастроинтестинална и друга крварења, интоксикација (алкохол, анестезија, анестетици, барбитурати, опијати, транквилизатори итд.). Најважнији клинички обележји: сува, бледо-иктерична, хладна кожа, понекад са хеморагичним осипом, брадикардија, хипотензија, убрзано дисање, олигурија, смањени, па чак и нестанак тетивних рефлекса. Хипотиреоидни полисерозитис са накупљањем течности у перикарду, плеури и трбушној дупљи, који прати најтеже облике хипотиреоидизма, у комбинацији са правом кардиоваскуларном инсуфицијенцијом, ретко се примећује код хипотиреоидизма, а чешће код коме, ствара одређене диференцијално-дијагностичке тешкоће. Лабораторијске студије откривају хипоксију, хиперкапнију, хипогликемију, хипонатремију, ацидозу (укључујући и ону оне због повећаног нивоа млечне киселине), висок холестерол и поремећаје липидног спектра, повећан хематокрит и вискозност крви. Низак ниво тироидних хормона (Т3, Т4) у крви и висок ТСХ могу бити од одлучујућег значаја за дијагнозу _, али _хитно извођење ових студија није увек могуће.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]