Генитоуринарни сифилис

Сифилис генитоуринарних органа је хронична заразна болест узрокована бледим трепонемом, која се преноси углавном сексуално, као и вертикално (са мајке на фетус). Без лечења, сифилис карактерише дуг ток са периодичним слабљењима (ремисијама) и егзацербацијама, које прати формирање жаришта специфичне упале у свим органима и ткивима.

Природни ток сифилиса може значајно да варира.

МКБ-10 кодови

• А51. Рани сифилис.
• А52. Касни сифилис.
• А50. Конгенитални сифилис.
• А53. Други и неспецификовани облици сифилиса.

Епидемиологија урогениталног сифилиса

Последњу деценију 20. века карактерисала је изузетно висока учесталост ове инфекције у Русији и земљама Источне Европе. Према подацима СЗО, широм света се сваке године региструје приближно 12 милиона случајева сифилиса. Због непотпуне регистрације урогениталног сифилиса, стварне стопе инциденције су неколико пута веће од званичне статистике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује генитоуринарни сифилис?

Узрочник урогениталног сифилиса је бледа трепонема (Treponema pallidum). Припада реду Spirochaetales, породици Spirochaetaceae, роду Treponema, врсти Treponema pallidum. Под светлосним микроскопом, спирохета варира од 0,10 до 0,18 nm у пречнику и од 6 до 20 nm у дужини. Визуелизација микроорганизма је могућа коришћењем микроскопије тамног поља или фазно-контрастне микроскопије, као и импрегнације сребром.

Главни начин преношења урогениталног сифилиса је сексуални контакт. Љубљење, трансфузија крви, инфекција фетуса и пренос у домаћинству нису данас ништа мање важни. Већина деце са конгениталним сифилисом је инфицирана у материци, али новорођенче се може инфицирати и контактом са зараженим порођајним каналом током порођаја. Асексуална инфекција (кроз посекотине на кожи руку) је описана код здравствених радника путем контакта са пацијентом без употребе рукавица.

Време од инфекције до манифестације примарног сифилома назива се период инкубације, чије трајање је у просеку 3-4 недеље. Просечан период инкубације (3 недеље) обезбеђује уношење 500-1000 микроорганизама. Међутим, може достићи 4-6 месеци због неконтролисане употребе антибиотика за разне болести, као и под утицајем неких других фактора.

Симптоми сифилиса генитоуринарних органа

Први клинички знак болести је тврди шанкр, који се у просеку појављује 3-4 недеље након инфекције на месту где је бледа трепонема ушла у тело. Од овог тренутка почиње примарни период сифилиса, који се наставља све док се на кожи и слузокожи не појаве вишеструки сифилитични осипи и траје 7-8 недеља.

У почетку, примарни афект се развија као безболна, збијена папула. Затим се њена површина некротизује формирањем ерозије или чира са јасним границама који садржи трепонеме. Хистопатолошки, шанкр се карактерише периваскуларном инфилтрацијом плазма ћелијама, лимфоцитима, хистиоцитима, пролиферацијом капиларног ендотела са исходом облитерирајућег ендартеритиса. Бледи трепонема се налази у интерепителним просторима, у инвагинацијама фагозома ендотелних ћелија, фибробласта, плазма ћелија и ендотелних ћелија малих капилара, унутар лимфних канала и регионалних лимфних чворова. Други карактеристичан симптом ове фазе сифилиса је регионални лимфаденитис. Серозна течност из лезија садржи трепонеме. Дијагноза се може потврдити детекцијом у тамном пољу или ПЦР-ом.

Примарни период сифилиса генитоуринарних органа подељен је на примарни серонегативни (стандардне серолошке реакције су и даље негативне) и примарни серопозитивни (стандардне серолошке реакције постају позитивне, што се јавља 3-4 недеље након појаве примарног сифилиса).

Секундарни период сифилиса почиње 7-8 недеља након појаве примарног сифилома или 10-12 недеља након инфекције. Секундарни сифилис генитоуринарних органа је фаза дисеминације болести и узрокован је размножавањем и ширењем спирохета у телу, док се трепонеме налазе у већини органа и ткива, упркос присуству антитрепонемских антитела у високим концентрацијама. Клинички, секундарни период сифилиса карактеришу манифестације на кожи и слузокожи розеолозних, папуло-пустуларних осипа, оштећење унутрашњих органа, нервног и скелетног система. Неспецифични симптоми секундарног сифилиса укључују грозницу, главобољу, бол у грлу, артралгију, анорексију, генерализовану лимфаденопатију. Осип секундарног периода нестаје сам од себе након неколико недеља и почиње латентни период болести. После неког времена, болест се рецидивира, поново се појављују осипи карактеристични за секундарни период на кожи и слузокожи, након чега се латентни период болести може поново јавити. Секундарни период урогениталног сифилиса без лечења може трајати 3-4 године.

У секундарном периоду болести, уз ретке изузетке, сви серолошки тестови на урогенитални сифилис су позитивни. Трепонема паллидум се налази у секрету сифилиса.

Сифилитичке лезије могу се развити у било ком унутрашњем органу. Оне имају инфламаторну или дистрофичну природу, асимптоматске су или са различитим функционалним поремећајима, а ређе добијају клинички изражен карактер. Ране сифилитичке лезије унутрашњих органа се не дијагностикују увек, јер се обично не могу открити током рутинског клиничког прегледа. Клиничка слика болести унутрашњих органа погођених сифилитичком инфекцијом не манифестује се никаквим специфичним симптомима. Дијагноза се поставља на основу откривања лезија коже и слузокоже и позитивних серолошких реакција у крви. У огромној већини случајева, висцерални сифилис добро реагује на антисифилитички третман.

Оштећење бубрега се обично открива на почетку секундарног свежег сифилиса. Манифестује се као асимптоматска бубрежна дисфункција, утврђена резултатима радионуклидне ренографије, бенигне протеинурије, сифилитичке липоидне нефрозе и гломерулонефритиса. Једини симптом бенигне протеинурије је присуство протеина у урину (0,1-0,3 г/л).

Сифилитичка липоидна нефроза се примећује у две варијанте: акутној и латентној. Код акутне липоидне нефрозе, кожа пацијента је бледа и едематозна. Урин је мутан, излучује се у малим количинама, има високу релативну густину (до 1,040 и више): количина протеина у урину обично прелази 2-3 г/л. Седимент садржи цилиндре, леукоците, епител, капљице масти: еритроците - ретко у малим количинама, артеријски притисак није повишен, фундус је нормалан. Латентна нефроза се развија споро, понекад након значајног времена након инфекције, манифестује се као умерена албуминурија и мањи едем.

Специфични нефритис се дијагностикује као мембранска тубулопатија и инфективни гломерулонефритис. Основа оштећења бубрега је примарно оштећење малих крвних судова, постепено одумирање гломерула и прогресивно смањење бубрега. Сифилитични гломерулонефритис је болест имуних комплекса. Ови комплекси укључују трепонемски антиген, антитрепонемска антитела IgG и трећу компоненту комплемента (C3).

Имуни комплекси се таложе у зони субепителних базалних мембрана. Специфично лечење касног бубрежног сифилиса је веома ефикасно. Спречава развој хроничне нефрозе и бубрежне инсуфицијенције. Код једне трећине пацијената (ако не добију одговарајући третман) након 10-20 година и раније (3-6 година) јавља се терцијарни период урогениталног сифилиса, који карактерише формирање терцијарних сифилиса (туберкула и гума).

Сифилиди могу бити појединачни или вишеструки и варирају по величини од микроскопских дефеката до великих тумороликих формација, које обично садрже мали број трепонема. Касни облици сифилиса генитоуринарних органа.

• Нервни систем (неуросифилис) - табес дорзалис, прогресивна парализа
• Унутрашњи органи (висцеросифилис) мезо-аортитис, аортна анеуризма, оштећење јетре и желуца.

Током овог периода, ток сифилиса је такође таласаст; фазе активних манифестација могу бити замењене фазама латентног сифилиса.

У терцијарном периоду урогениталног сифилиса могу се јавити ограничене гуме или гуматозне инфилтрације у свим унутрашњим органима, а примећују се и различити дистрофични процеси и метаболички поремећаји. Најчешће је код касног сифилиса погођен кардиоваскуларни систем (90-94%), ређе јетра (4-6%) и други органи - плућа, бубрези, желудац, црева, тестиси (1-2%).

Оштећење бубрега може бити у облику амилоидне нефрозе, нефросклерозе и гуматозних процеса (ограничени чворови или дифузна гуматозна инфилтрација). Прва два облика се клинички не разликују од сличних лезија других етиологија, дијагноза се поставља само на основу истовремених манифестација сифилиса генитоуринарних органа, анамнезе и позитивних серолошких реакција. Ограничени гуматозни чворови се јављају под маском тумора и тешко их је препознати. У овом случају се појављује едем, крв, протеини и цилиндри се налазе у урину. Болест је понекад праћена пароксизмалним болом у доњем делу леђа. Када се гума распадне и садржај пробије у карлицу, ослобађа се густ, мутан, смеђи урин са обилним седиментом еритроцита, леукоцита и ћелијског детритуса. Склеротични процес у бубрегу доводи до повећања крвног притиска и хипертрофије леве коморе срца.

Лезија тестиса карактерише се појавом ограничених гуматозних чворова или дифузног инфилтрата у паренхиму органа. Захваћени тестис се повећава у величини, постаје густ и тежак. Код ограниченог облика, површина тестиса је неравна, док је код дифузног облика глатка и равна. Палпација је безболна. Осећај тежине као резултат истезања семенске врпце је узнемирујући. Ограничене гуме се могу отворити кроз кожу скротума. Резолуција дифузног гуматозног инфилтрата доводи до атрофије тестиса.

Дијагноза касног висцералног сифилиса је веома тешка. Пацијенти обично имају лезије неколико органа и нервног система. Сифилитичке лезије једног органа често доводе до патогенетски повезане дисфункције других органа. Ове секундарне болести могу прикрити сифилитичку природу примарног процеса. Одсуство било какве историје урогениталног сифилиса код 75-80% пацијената компликује дијагнозу. Стандардни серолошки тестови крви су позитивни код 50-80% пацијената, а тест имобилизације бледе трепонеме (PTT) и тест имунофлуоресценције су позитивни код 94-100%. Поред тога, серолошки тестови, укључујући PTT и тест имунофлуоресценције, могу бити негативни код пацијената са активним висцералним сифилисом. У сумњивим случајевима, пробна терапија треба да се користи као дијагностичка мера.

Терцијарни период инфекције се сматра неинфективним. Основа за дијагнозу су обично позитивни резултати трепонемских реакција. Трепонеме се могу детектовати у гумама или биопсијама органа под директном микроскопијом.

Традиционални стадијумски ток урогениталног сифилиса јавља се код значајног броја пацијената. Међутим, последњих година све више се идентификују пацијенти са асимптоматским током болести, који се дијагностикује само серолошки.

Код једног броја пацијената, инфекција се уопште не јавља или се примећују случајеви самоизлечења, што се може објаснити карактеристикама пацијентовог тела, посебно присуством нормалних имобилизина са трепонемацидним и трепонематичким својствима.

Имунитет код урогениталног сифилиса је заразан и постоји све док је узрочник присутан у организму. Опште је познато да особе заражене сифилисом имају одређени имунитет на егзогену реинфекцију (тзв. Шанкеров имунитет). Неуспешни покушаји стварања антисифилитичке вакцине последица су чињенице да се овај микроорганизам не гаји на хранљивим подлогама.

Природне баријере које спречавају улазак патогена у људски организам:

• нетакнута кожа због свог интегритета и присуства масних киселина и млечне киселине (отпадни производи знојних и лојних жлезда), које стварају ниску киселост (pH), што је штетно за микроорганизме;
• слуз коју луче ћелије гениталног тракта, због своје вискозности, ствара препреку продору микроорганизама;
• бактерицидне компоненте тела - спермин и цинк мушке сперме, лизозим (пљувачка, сузе), бактерицидни протеолитички ензими;
• нормална бактерицидна флора (на пример, Додерлајнови бацили у вагини), делујући на принципу конкуренције са микробом.
• фагоцитоза.

Дијагноза сифилиса генитоуринарних органа

Да би се поставила дијагноза, поред анамнезе и објективног прегледа пацијента, неопходне су лабораторијске методе истраживања: бактериоскопски преглед, серолошки тест крви, преглед цереброспиналне течности.

Осетљивост и специфичност различитих дијагностичких метода за урогенитални сифилис

Метод	Осетљивост	Специфичност
Микроскопија тамног поља	70%	100%
ПЦР	70-90%	99%
МП (РМП) и његове варијанте	70%	80%
Реакција фиксације комплемента	80%	98%
Имунофлуоресцентна реакција	84-99%	97-99%
РИТ	79-94%	99%
ИФА	98-100%	96-100%
Реакција пасивне хемаглутинације	93-98%	98%

При првим клиничким знацима урогениталног сифилиса и појави тврдог шанкра, дијагноза се може потврдити позитивним резултатима микроскопије тамног поља и ПЦР из испуштања сифилиса и пунктата регионалних лимфних чворова, као и РИФАБС - најранијом и најосетљивијом трепонемском реакцијом, и ЕЛИСА методом, која детектује укупна (ИгМ-ИгГ) антитела, понекад и реакцијом директне хемаглутинације и реакцијом фиксације комплемента са трепонемским антигеном. Након 2-3 недеље након појаве тврдог шанкра или 5-6 недеља од тренутка инфекције, тј. У фази примарног (серопозитивног према старој класификацији) сифилиса, 60-87% пацијената показује позитивност такозваних нетрепонемских тестова, који детектују антитела на нетрепонемски антиген (АГ), који је обично кардиолипинлецитин-холестерол комплекс.

То је реакција фиксације комплемента са кардиолипинским антигеном, или сама Васерманова реакција, реакција микропреципитације и њени домаћи (ЛУЕС тест) и страни аналози (РПР, ВДРЛ ТРУСТ и други тестови). У овој фази инфекције, по правилу, имунофлуоресцентне реакције, ЕЛИСА, реакција директне хемаглутинације су позитивне у 80-88% случајева, а код мањег броја пацијената - РИТ (30-50%). Дијагноза се може потврдити позитивним резултатима микроскопије тамног поља и ПЦР-а приликом узимања материјала из тврдог шанкра и регионалних лимфних чворова.

Током врхунца инфекције, у секундарној фази болести, скоро сви пацијенти имају позитивне нетрепонемске и трепонемске тестове, укључујући и једну од најкаснијих реакција, региструјући појаву антитела на имобилизин - РИТ, као и реакцију директне хемаглутинације. Висок степен позитивности ових реакција у латентном, а затим и у терцијарном периоду инфекције, по правилу, остаје, што често служи као основа за ретроспективну дијагнозу код асимптоматског тока сифилитичке инфекције. Број позитивних резултата нетрепонемских тестова, напротив, опада са прогресијом латенције и преласком на касни сифилис генитоуринарних органа (до 50-70%).

У овом случају, најлабилнија антитела, одређена у МП (РМП) и реакцији фиксације комплемента са кардиолипинским антигеном, елиминишу се прво, спонтано или под утицајем лечења, затим у реакцији фиксације комплемента са трепонемским антигеном, као и ИгМ антитела, што служи као индикатор активности инфективног процеса. Дуготрајна серопозитивност, посебно у погледу трепонем-специфичних ИгМ антитела, са великом вероватноћом указује на очување жаришта перзистентне инфекције. Позитивни резултати тестова као што су РИТ, имунофлуоресцентна реакција, ЕЛИСА (ИгГ или укупна антитела), реакција директне хемаглутинације, могу перзистирати дуго времена, понекад и до краја живота, што указује на историју сифилиса генитоуринарних органа. Потврду дијагнозе у секундарној фази инфекције олакшавају позитивни резултати микроскопије тамног поља и ПЦР сифилидних секрета, као и ПЦР у пуној крви, пункцијама лимфних чворова, цереброспиналној течности и ћелијама фагоцитног система.

У каснијим фазама урогениталног сифилиса, вероватноћа откривања трепонема и његових продуката распада помоћу ПЦР-а се смањује; међутим, биопсије унутрашњих органа (јетре, желуца), садржај гуматозних инфилтрата и цереброспиналне течности могу послужити као извор његове детекције.

Због своје високе осетљивости, специфичности и репродуктивности, ELISA је практично универзална метода испитивања и може се користити у превентивном прегледу становништва на сифилис генитоуринарних органа, у превентивном прегледу пацијената у очним, психонеуролошким, кардиолошким болницама и трудница на сифилис, у прегледу донора, за дијагнозу свих облика сифилиса и препознавање лажно позитивних резултата.

У сифилидолошкој пракси се углавном користи индиректна верзија ELISA теста, која је једна од најмодернијих и најперспективнијих метода серодијагнозе сифилиса. То је одређено његовом високом осетљивошћу (95-99%) и специфичношћу (98-100%) за сифилис, као и једноставношћу, поузданошћу, репродуктивношћу, могућношћу коришћења и дијагностичке (трепонемски тест) и селекционе методе, као и критеријума за излечење болести и референтног теста приликом уклањања пацијената из регистра.

ПЦР је добра метода за дијагностиковање урогениталног сифилиса са малим бројем трепонема у тест материјалу, иако се резултати и даље могу сматрати прелиминарним. Веома је специфична, осетљива, репродуцибилна и универзална. Ако се правилно спроведе и узорци припреме, поуздана је. Међутим, треба напоменути да је метода веома осетљива на квалитет реагенса (посебно на избор прајмера) и захтева посебну просторију. Треба напоменути да у Русији тренутно не постоји ниједан званично регистрован ПЦР тест систем нити један стандард који омогућава процену квалитета предложених комплета. С обзиром на сложеност имуног одговора на сифилис, и даље је неопходна свеобухватна дијагностика, која укључује употребу најмање две методе: нетрепонемске и трепонемске. Једна од опција за адекватну замену општеприхваћеног комплекса серолошких реакција је комбинација ЕЛИСА и РМП. Несумњива предност комбинације ЕЛИСА и РМП је због могућности скрининга и потврђивања дијагнозе, као и квантитативне анализе антитела, што је посебно важно приликом праћења ефикасности лечења.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење сифилиса генитоуринарних органа

Специфично лечење урогениталног сифилиса прописује се пацијенту са сифилисом након потврде дијагнозе. Дијагноза се поставља на основу одговарајућих клиничких манифестација, откривања узрочника и резултата серолошког прегледа пацијента (комплекс серолошких реакција, имунофлуоресцентна реакција). Истраживање цереброспиналне течности се спроводи у дијагностичке сврхе код пацијената са клиничким симптомима оштећења нервног система. Такође је препоручљиво код латентних и касних облика урогениталног сифилиса. Антисифилитички лекови без потврде присуства сифилитичке инфекције прописују се само за превентивно лечење, лечење трудница и деце и пробно лечење.

Превентивни третман се спроводи ради спречавања сифилиса генитоуринарних органа код особа које су биле у сексуалном и блиском кућном контакту са пацијентима са раним стадијумом сифилиса.

Превентивно лечење сифилиса генитоуринарних органа се такође спроводи код пацијената са гонорејом са непознатим извором инфекције ако је немогуће успоставити диспанзерско посматрање за њих.

Превентивни третман се не прописује особама које су имале сексуални или блиски кућни контакт са пацијентима са терцијарним, касним латентним, сифилисом унутрашњих органа или нервног система. Превентивни третман се такође не примењује код особа које су имале сексуални контакт са пацијентима којима је прописан превентивни третман (тј. контакти другог реда). Када се пацијенти са сифилисом идентификују у групи деце, превентивни третман се прописује оној деци код које се не може искључити блиски кућни контакт са пацијентима.

Пробно лечење урогениталног сифилиса може се прописати ако постоји сумња на специфичне лезије унутрашњих органа, нервног система, чулних органа, мишићно-скелетног система у случајевима када се дијагноза не може потврдити лабораторијским подацима, а клиничка слика не дозвољава да се искључи могућност сифилитичке инфекције.

Лечење урогениталног сифилиса треба започети рано, одмах након дијагнозе (код раних активних облика, у првих 24 сата). Што се раније започне лечење, то је ефикасније и боља је прогноза.

Лечење треба да буде комплетно и енергично. Лекове треба користити у довољним дозама, поштујући појединачне и курсне дозе у одређеним периодима.

Лечење урогениталног сифилиса треба да буде максимално индивидуализовано, узимајући у обзир старост и физичко стање пацијента, стадијум и облик сифилитичке инфекције, присуство интеркурентних болести и толеранцију на лекове. Специфично лечење треба да буде дуже, а укупне дозе антисифилитичких лекова веће, што је више времена прошло од тренутка инфекције сифилисом.

Лечење урогениталног сифилиса треба да буде комбиновано. Специфичну терапију треба комбиновати са методама неспецифичне стимулативне терапије, јер резултати лечења у великој мери зависе од општег стања пацијента, природе реактивности и осетљивости његовог организма. Комбиновано лечење је посебно индиковано у касним стадијумима урогениталног сифилиса, са серорезистенцијом и лезијама нервног система.

Сифилис генитоуринарних органа треба лечити под пажљивом контролом општег стања пацијента и толеранције на лекове који се користе. Једном на сваких 10 дана се ради општа анализа крви и урина, мери се крвни притисак; једном на сваких 10 дана, а код примарног серонегативног сифилиса и превентивног лечења - сваких 5 дана - сет серолошких реакција. У случају јако позитивне Васерманове реакције током лечења и накнадног посматрања, оно се нужно понавља, користећи различита разблажења серума и одређујући титар реагина.

Тренутно се бензилпеницилин и његови дуготрајни препарати и бизмутне соли углавном користе као антисифилитички лекови (тј. они са трепонемоцидним или трепонемостатским својствима).