Гонореја

Гонореја је заразна болест коју изазива инфективни агенс гонокок, преноси се углавном сексуално и карактерише се углавном лезијама слузокоже урогениталних органа. Такође се примећују гонококне лезије оралне слузокоже и ректума, које се откривају углавном након орогениталних или хомосексуалних контаката. Када се инфекција прошири, у патолошки процес могу бити укључени епидидимис и простата код мушкараца, ендометријум и карлични органи код жена. Може се приметити и хематогено ширење инфекције са слузокоже, мада је ова појава ретка.

Анатомске и физиолошке карактеристике мушког, женског и дечијег организма, извесне специфичности у ширењу инфекције, клиничке манифестације, ток гонореје, развој компликација и разлике у лечењу ових пацијената служе као основа за разликовање мушке, женске и дечије гонореје.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци гонореје

Извор инфекције су углавном пацијенти са хроничном гонорејом, претежно жене, јер код њих хронични процес тече готово непримећено, дуже је и теже га је дијагностиковати. То доводи до компликација као што су инфламаторне болести карличних органа (УЗО). УЗО, без обзира на присуство или одсуство симптома, може довести до опструкције јајовода, што, заузврат, може довести до репродуктивних поремећаја, укључујући неплодност, ванматеричну трудноћу итд.

У неким случајевима, несексуална инфекција је могућа путем доњег веша, сунђера, пешкира, на којима остаје неосушени гонореични гној. Инфекција новорођенчета може се десити током порођаја када фетус пролази кроз порођајни канал болесне мајке.

У зависности од интензитета, реакције организма на уношење гонокока, трајања курса и клиничке слике, разликују се следећи облици гонореје:

• свеж (акутан, субакутан, торпидан), када од почетка болести није прошло више од 2 месеца;
• хронична, ако је време болести непознато или је прошло више од 2 месеца од почетка лечења болести;
• латентно, или гонококно ношење, када пацијенти немају клиничке знаке болести, али се детектују патогени.

Потребно је разликовати гонококну инфекцију која се први пут јавила код пацијента, поновљену инфекцију (реинфекцију) и рецидив болести. Код неких пацијената гонореја се јавља без компликација, код других - са компликацијама. Потребно је разликовати некомпликоване и компликоване облике гонореје. Такође се разликују екстрагенитални и дисеминовани облици гонореје.

[ 3 ], [ 4 ]

Акутна гонореја

Клиничке симптоме гонореје код мушкараца карактерише исцедак из уретре, као и свраб и пецкање током мокрења. Приликом објективног прегледа, усне уретре су оштро хиперемијске, едематозне, сама уретра је инфилтрирана, а палпацијом се примећује бол. Из уретре слободно истиче обилан гнојни исцедак жућкасто-зелене боје, који често мацерира унутрашњи слој кожице. У случају касног лечења, може се приметити хиперемија и оток коже главића пениса и кожице. На главићу пениса могу се формирати површинске ерозије. Код ректалне инфекције примећује се исцедак из ануса или бол у перинеуму. Код мушкараца млађих од 40 година, као и код особа са смањеном отпорношћу, епидидимитис настаје услед продирања гонокока у привесак из простатичног дела уретре кроз семеноводоник. Болест почиње изненада болом у епидидимису и у пределу препона. Пацијенти имају температуру од 39-40°C, грозницу, главобољу и слабост. При палпацији, додатак је увећан, густ и болан. Кожа скротума је затегнута, хиперемична, нема набора коже. Гонококна инфекција додатака доводи до стварања ожиљака у каналима епидидимиса. То резултира азооспермијом и неплодношћу. Асимптоматска прогресија може се приметити у 10% случајева са уретралним лезијама, 85% са ректалним лезијама и 90% са фарингеалним лезијама. Дисеминована гонококна инфекција (ДГИ) се најчешће манифестује као повећање телесне температуре, лезије зглобова (једног или више) и коже. Манифестацију гонококног дерматитиса прати стварање некротичних пустула на еритематозној основи, а могу се приметити и еритематозне и хеморагичне мрље, папулопустуле и пликови. Најчешћа локализација осипа су дистални делови удова или близу захваћених зглобова. Такође су захваћене и тетивне овојнице, углавном шака и стопала (теносиновитис). ДГИ се чешће развија код жена него код мушкараца. Ризик од развоја ДГИ се повећава током трудноће и у предменструалном периоду. Манифестације гонококне инфекције у облику менингитиса или ендокардитиса су веома ретке.

Клинички симптоми гонореје код жена су готово асимптоматски, што доводи до касног откривања болести и развоја компликација. Примарна локализација лезије је цервикални канал, са инфламаторним променама које се развијају и у покровном епителу и у строми слузокоже материце. Лезије уретре (уретритис) се примећују код 70-90% пацијената, а лезије вулве и вагине се обично развијају секундарно. Приликом прегледа, исцедак је мукопурулентан, може се приметити контактно крварење. Лезије базалног слоја ендометријума настају као резултат продора гонокока у материчну дупљу током менструације или након порођаја и абортуса. Продор гонокока из ендометријума у мишићни слој материце (ендометритис) се често примећује након абортуса и порођаја. Карактеристична одлика узлазне гонореје је брзо ширење инфекције из материце на јајоводе, јајнике и перитонеум. Када се гнојни процес прошири у гасни перитонеум, јавља се карлични перитопитис, трансудат богат фибрином изазива стварање адхезија и срастања јајовода и јајника са суседним органима. Ово је праћено акутним болом у доњем делу стомака и осетљивошћу на палпацију, повећањем телесне температуре на 39° Ц.

У 50% случајева цервикалних лезија, 85% случајева ректалних лезија и 90% случајева фарингеалних лезија, примећује се асимптоматска инфекција.

Инфекција се често јавља као мешовита инфекција (гонореја-трихомонијаза, гонореја-хламидија, итд.). По правилу, захваћено је више органа (мултифокална лезија).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Гонококни коњунктивитис код новорођенчади

Лезије коњунктиве код новорођенчади настају током проласка кроз порођајни канал мајке оболеле од гонореје и праћене су црвенилом, отоком и лепљењем капака. Гној цури испод њихових ивица или унутрашњег угла ока, коњунктива ока постаје хиперемична и отиче. Уколико се благовремено не започне одговарајуће лечење, могућа је улцерација рожњаче до њене перфорације, што касније може довести до потпуног слепила. Гонококне лезије ока код одраслих могу бити резултат гонококне сепсе или, чешће, директног преношења инфекције рукама, „прљавим исцедком из генитоуринарних органа“. Када је коњунктива упаљена, појављује се гнојни исцедак, њено делимично или чак потпуно уништење.

Индикације за тестирање

• симптоми или знаци уретралног исцедка;
• мукопурулентни цервицитис;
• присуство сексуално преносиве инфекције (СПИ) или ПИД код сексуалног партнера;
• Скрининг за СПИ на захтев пацијента или са недавном појавом новог сексуалног партнера;
• вагинални исцедак у присуству фактора ризика за полно преносиве инфекције (старост испод 25 година, недавни сексуални партнер);
• акутни орхиоепидидимитис код мушкараца млађих од 40 година;
• акутни ПИД;
• случајни незаштићени сексуални однос;
• гнојни коњунктивитис код новорођенчади.

Лабораторијска дијагностика

Верификација дијагнозе гонореје заснива се на детекцији Neisseria gonorrhea у материјалима из гениталија, ректума, ждрела, очију коришћењем једне од метода.

Брзи дијагностички тест (микроскопија Грам-обојених брисева из уретре, грлића материце или ректума са метилен плавим) омогућава брзо откривање типичних Грам-негативних диплокока.

Сви узорци морају бити тестирани коришћењем метода културе и амплификације антигена (амплификација нуклеинских киселина).

Додатна истраживања

• постављање комплекса серолошких реакција за сифилис;
• одређивање антитела на ХИВ, хепатитис Б и Ц;
• клиничка анализа крви и урина;
• Ултразвук карличних органа;
• уретроскопија, колпоскопија;
• цитолошки преглед слузокоже грлића материце;
• Томпсонов тест са 2 чаше;
• испитивање секрета простате.

Препоручљивост спровођења провокације одлучује појединачно лекар који присуствује. Индикације, обим и учесталост додатних студија одређени су природом и тежином клиничких манифестација гонококне инфекције.

Учесталост серолошких тестова: пре лечења, поново после 3 месеца (ако је извор инфекције непознат) за сифилис и после 3-6-9 месеци за ХИВ, хепатитис Б и Ц.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечење гонореје

За неусложњени гонорејни цервицитис, уретритис и проктитис, ЦДЦ (Центри за контролу и превенцију болести) препоручује следеће антибиотике (препоручени режими): цефтриаксон 250 мг интрамускуларно једном или куфиксим 400 мг орално, једном или ципрофлоксацин (Сиспрес) 500 мг орално, једном или офлоксацин 400 мг орално, једном или цефуроксим (МегаСеф) 750 мг интрамускуларно сваких 8 сати.

У одсуству горе наведених антибиотика, прописују се алтернативни режими: спектиномицин 2 г интрамускуларно једном или једнократни режими лечења цефалоспоринима (цефтизоксим 500 мг интрамускуларно једном, или цефокситин 2 г интрамускуларно једном са пробенецидом 1 г орално).

За гонококни коњунктивитис, цефтриаксон се препоручује у дози од 1 г интрамускуларно једном.

За офталмију новорођенчади изазвану N. gonorrhoeae, препоручује се цефтриаксон у дози од 25-50 мг/кг интравенозно или интрамускуларно једном, не више од 125 мг.