Шта узрокује хронични бронхитис?

Болест је повезана са дуготрајном иритацијом бронхија различитим штетним факторима (пушење, удисање ваздуха загађеног прашином, димом, угљен-моноксидом, сумпор-диоксидом, азотним оксидима и другим хемијским једињењима) и рекурентном респираторном инфекцијом (респираторни вируси, Фајферов бацил, пнеумококе), ређе се јавља код цистичне фиброзе, недостатка алфа1-антитрипсина. Предиспонирајући фактори су хронични инфламаторни и гнојни процеси у плућима, горњим дисајним путевима, смањена отпорност организма, наследна предиспозиција ка респираторним болестима.

Пушење

Пушење је најважнији етиолошки фактор хроничног бронхитиса због значајне распрострањености пушења дувана међу становништвом и због израженог агресивног дејства на респираторни систем и друге органе и системе.

Међу мушкарцима старијим од 10 година, 35-80% пуши (према различитим изворима), међу женама 10-20%. Пушење је широко распрострањено међу младима, посебно међу тинејџерима.

Према Седмом светском конгресу о пушењу и здрављу из 1990. године, пушење је узрок смрти 3 милиона људи.

У дуванском диму пронађено је више од 1900 компоненти које имају токсично, мутагено и канцерогено дејство (никотин; „катран“ који се састоји од полицикличних ароматичних угљоводоника који имају канцерогено дејство – бензопирен, крезол, фенол; радиоактивне супстанце – полонијум итд.; угљен-моноксид; азот-оксид; уретан; винилхлорид; цијановодонична киселина; кадмијум; формалдехид итд.).

Истакнути су следећи негативни аспекти утицаја пушења на бронхопулмонални систем:

• Никотин интерагује са азотним оксидом, формирајући Н-нитрозодимине, који доприносе развоју рака;
• уретан, бензпирени, винилхлорид - су канцерогени. Од свих наведених супстанци, највише је проучаван процес биотрансформације бензпирена - у респираторном тракту се метаболише помоћу П450 система до епоксидног једињења, које подлеже даљим променама са формирањем епоксид дихидродиола и епоксид диола; ове супстанце такође имају канцерогено дејство;
• Кадмијум је тешки метал који узрокује значајна оштећења ћелија бронхопулмоналног система;
• полонијум-210 подстиче развој рака; тренутно се верује да се полонијум апсорбује у дуван из атмосфере, његово време полураспада прелази 138 дана;
• функција цилијарног епитела бронхија и мукоцилијарни транспорт су оштећени, тј. дренажна функција бронхија је нагло смањена; након пушења 15 цигарета дневно, моторна активност цилијарног епитела је потпуно парализована; оштећени мукоцилијарни клиренс доприноси развоју инфекције у бронхијалном стаблу;
• под утицајем компоненти дуванског дима, фагоцитна функција неутрофила и макрофага се смањује;
• Хемијске компоненте дуванског дима стимулишу протеолитичку активност бронхијалног садржаја због повећања садржаја неутрофила у њему за 2-3 пута у поређењу са нормом. Неутрофилни леукоцити производе велику количину протеолитичког ензима - неутрофилне еластазе, која подстиче уништавање еластичних влакана плућа, што предиспонира развој плућног емфизема. Поред тога, висока протеолитичка активност бронхијалног слузи оштећује цилирани епител бронхија;
• под утицајем дуванског дима долази до метаплазије цилијарних епителних ћелија и Клара ћелија (нецилијарних епителних ћелија), оне се трансформишу у ћелије пехастог облика које формирају слуз. Метапластичне ћелије могу постати прекурсори ћелија рака;
• Пушење доводи до смањења фагоцитне функције неутрофила и алвеоларних макрофага, а смањује се и активност антимикробних система макрофага. Алвеоларни макрофаги фагоцитирају нерастворљиве честице дуванског дима (кадмијум, полонијум итд.), њихова цитоплазма добија карактеристичну пешчану боју, грудвице су интензивније обојене жутом бојом. Такве карактеристичне морфолошке промене у алвеоларним макрофагима сматрају се биолошким маркерима пушача; примећено је смањење цитотоксичне активности алвеоларних макрофага у односу на туморске ћелије због супресије синтезе интерферона и антинеопластичних цитокина;
• Пушење нарушава синтезу и функцију сурфактанта;
• заштитна функција имуног система (укључујући локални бронхопулмонални имуни систем) је смањена; број и функција Т-лимфоцита убица, који нормално убијају циркулишуће туморске ћелије и спречавају њихову метастазу, значајно су смањени. Као резултат ових промена, вероватноћа развоја бронхијалног карцинома нагло се повећава. Тренутно постоје подаци о појави антитела на неке компоненте дуванског дима код пушача и формирању имуних комплекса који могу изазвати супресију имуног одговора на Т- и Б-зависне антигене, оштетити цитотоксичне лимфоците и природне убице;
• Познато је да алвеоларни макрофаги садрже ензим који конвертује ангиотензин, који претвара ангиотензин I у ангиотензин II. Под утицајем пушења, активност овог ензима у алвеоларним макрофагима се повећава, што доводи до повећања синтезе ангиотензина II, који има снажан вазоконстрикторни ефекат и доприноси стварању плућне хипертензије;
• Никотин доприноси развоју алергијских реакција. Дувански дим се тренутно сматра алергеном који предиспонира повећану синтезу имуноглобулина Е, одговорног за развој атоничних реакција. Садржај IgE у крвном серуму пушача се повећава, што је повезано са сензибилизацијом на егзоалергене. Утврђено је да је садржај хистамина у спутуму пушача значајно повећан, што је у корелацији са повећањем броја мастоцита у епителу. Процес дегранулације мастоцита током пушења је значајно појачан, што доводи до ослобађања хистамина и других медијатора алергије и упале и предиспонира развој бронхоспазма.

Сада је поуздано утврђено да пушење доводи до развоја разних бронхопулмоналних болести: хроничног бронхитиса (укључујући опструктивни), облитерирајућег бронхиолитиса, плућног емфизема, бронхијалне астме, рака плућа и плућних абнормалности код деце.

Према епидемиолошким студијама, карактеристични знаци хроничног бронхитиса јављају се након 15-20 година пушења, а након 20-25 година пушења јављају се компликације хроничног опструктивног бронхитиса - плућна болест срца и респираторна инсуфицијенција. Код пушача, хронични бронхитис се јавља 2-5 пута чешће него код непушача. Пушење има огроман негативан утицај на кардиоваскуларни систем. Свака попушена цигарета скраћује живот особе за 5,5 минута, просечан животни век пушача је 15 година краћи него код непушача.

Негативан утицај дуванског дима манифестује се не само код активног, већ и код пасивног пушења (тј. када се борави у задимљеној просторији и пасивно удише дувански дим).

Удисање загађеног ваздуха

Утврђено је да је учесталост хроничног бронхитиса међу људима који живе у регионима са високим загађењем ваздуха већа него међу људима који живе у еколошки чистим подручјима. То је због чињенице да приликом удисања загађеног ваздуха, особа удише различите загађиваче - агресивне супстанце различите природе и хемијске структуре које изазивају иритацију и оштећење бронхопулмоналног система. Загађење ваздуха обично настаје као резултат испуштања у атмосферу отпада из савремене индустријске производње, продуката сагоревања различитих врста горива, као и „издувних“ гасова.

Главним индикаторима загађења ваздуха сматрају се високе концентрације сумпорних и азотних диоксида (SO2, NO2) и дим. Али, поред тога, загађени ваздух може да садржи угљоводонике, азотне оксиде, алдехиде, нитрате и друге загађујуће материје. Акутно масовно загађење ваздуха - смог - може довести до тешког погоршања хроничног бронхитиса. Смог настаје као резултат брзог загађења ваздуха производима сагоревања горива, који се по времену без ветра акумулирају испод слоја топлог ваздуха, који се на ниским местима налази изнад слоја хладног ваздуха. Азотни и сумпорни оксиди садржани у ваздуху комбинују се са водом и доводе до стварања пара сумпорне и азотне киселине, чије удисање значајно оштећује бронхопулмонални систем.

Утицај професионалних опасности

Професионалне опасности које узрокују развој хроничног бронхитиса укључују:

• изложеност различитим врстама прашине (памук, брашно, угаљ, цемент, кварц, дрво итд.) - развија се такозвани „прашни“ бронхитис;
• утицај токсичних пара и гасова (амонијак, хлор, киселине, сумпор-диоксид, угљен-моноксид, фосген, озон; паре и гасови који настају током гасног и електричног заваривања);
• висока или, обрнуто, ниска температура ваздуха, промаја и друге негативне карактеристике микроклиме у производним објектима и радионицама.

Климатски фактори

Развој и погоршање хроничног бронхитиса олакшава влажна и хладна клима. Погоршања се обично јављају у јесен, зиму, рано пролеће.

Инфекција

Већина пулмолога сматра да је инфективни фактор секундаран, придружујући се касније, када су се, под утицајем горе поменутих етиолошких фактора, већ формирали услови за инфекцију бронхијалног стабла. Дакле, инфекција доприноси погоршању и перзистенцији хроничног бронхитиса и много ређе је примарни узрок његовог развоја.

Ју. Б. Белоусов и др. (1996) наводе следеће податке о етиологији акутног и егзацербације хроничног бронхитиса (САД, 1989):

• Хаемофилус инфлуенза 50%;
• Стрептоцоццус пнеумониае - 14%;
• Псеудомонас аеругиноса - 14%;
• Мораксела (Neisseria или Branhamella) catarrhalis - 17%;
• Стафилококус ауреус - 2%;
• Остали - 3% случајева.

Према Ју. Новикову (1995), главни узрочници погоршања хроничног бронхитиса су:

• Стрептоцоццус пнеумониае - 30,7%;
• Хаемофилус инфлуензае - 21%;
• Стрептококус хемолитикус - 11%;
• Стафилококус ауреус 13,4%;
• Псеудомонас аеругиноса 5%;
• Микоплазма - 4,9%;
• Неоткривени патоген - 14% случајева

Из представљених података је очигледно да водећу улогу у погоршању хроничног бронхитиса играју пнеумокок и Haemophilus influenzae. Према З.В. Булатoвој (1980), узроци погоршања хроничног бронхитиса су:

• моновирусна инфекција - код 15%;
• мешовита вирусна инфекција - код 7%;
• микоплазма у 35%;
• вируси + микоплазма - код 13%;
• бактерије - у 30% случајева

Сходно томе, главна улога припада вирусној или микоплазменој инфекцији. У случају погоршања гнојног бронхитиса, микробна удружења играју значајну улогу. Након вирусног бронхитиса, број колонија Haemophilus influenzae у бронхијалном секрету пацијената нагло се повећава.

Инфективни агенси луче бројне токсине који оштећују цилијарни епител бронхија. Тако, Haemophilus influenzae производи нискомолекуларне пептидне гликане који успоравају осцилације цилијарног епитела и липоолигосахариде који подстичу ексфолијацију цилијарног епитела. Streptococcus pneumoniae лучи пнеумолизин, који успорава цилијарне осцилације, изазива некрозу ћелија и ствара рупе у ћелијској мембрани. Pseudomonas aeruginosa производи пиоцијанин (L-хидроксифеназин), који успорава цилијарне осцилације и изазива ћелијску смрт уз производњу активних хидроксианина, а такође производи и рамнолипиде који уништавају ћелијске мембране и изазивају ћелијску смрт.

Акутни бронхитис

Нелечени акутни, продужени и рекурентни бронхитис може изазвати развој хроничног бронхитиса у будућности, посебно код људи предиспонираних на то и у присуству доприносних фактора.

Генетски фактори, конституционална предиспозиција

Наследни фактори и конституционална предиспозиција играју главну улогу у развоју хроничног бронхитиса. Они доприносе развоју болести под утицајем горе наведених етиолошких фактора, као и у условима измењене алергијске реактивности организма. Код оптерећеног наслеђа за хронични бронхитис, ризик од развоја ове болести код потомства (посебно код жена) значајно се повећава, посебно ако мајка пати од хроничног бронхитиса. Постоје извештаји да се хронични бронхитис чешће развија код особа са хаптоглобином типа I, крвном групом Б (III), Rh-фагоцитозом.

Фактори који предиспонирају развој хроничног бронхитиса

Следећи фактори предиспонирају развој хроничног бронхитиса:

• хронични тонзилитис, ринитис, синуситис, фарингитис, каријес;
• поремећај носног дисања било које природе (на пример, присуство назалне полипозе, итд.);
• загушење у плућима било ког порекла;
• злоупотреба алкохола (алкохол који се узима орално излучује бронхијална слузокожа и има штетан ефекат на њу);
• хронична бубрежна инсуфицијенција (продукти метаболизма азота које лучи бронхијална слузокожа узрокују њено оштећење).