Сепса након порођаја

Постпорођајна сепса не може се сматрати резултатом директног деловања микроорганизма на макроорганизам; она је последица важних поремећаја у имунолошком систему, који у свом развоју пролазе кроз фазе од стања прекомерне активације („фаза хиперинфламације“) до стања имунодефицијенције („фаза имунопарализе“). Имуни систем организма је активни учесник у аутодеструктивном процесу. Врло често је септикемија (присуство микроба у крви) одсутна. Америчко удружење анестезиолога је 1992. године предложило следећу класификацију септичких стања, коју признаје већина научника.

Синдром системског инфламаторног одговора манифестује се са два или више знакова:

1. телесна температура изнад 38 °C или испод 36 °C;
2. Срчана фреквенција преко 90 откуцаја у минути;
3. фреквенција дисања већа од 20 у 1 минути, PaCO2 _испод 32 mm Hg;
4. број леукоцита је већи од 12x10 ⁹ /л или мањи од 4x10 ⁹ /л, незрели облици су већи од 10%.

Постпорођајна сепса је системски одговор на поуздано идентификовану инфекцију у одсуству других могућих узрока таквих промена карактеристичних за SIRS. Манифестује се истим клиничким знацима као SIRS.

Тешка сепса је сепса након порођаја, коју карактерише дисфункција органа, хипоперфузија ткива и артеријска хипотензија. Могућа је ацидоза, олигурија и оштећење свести. Са развојем тешке сепсе, додају се следећи симптоми:

• тромбоцитопенија мања од 100 хиљада литара, која се не може објаснити другим разлозима;
• повећање нивоа прокалцитонина преко 6 нг/мл (А);
• позитивна хемокултура на циркулишуће микроорганизме (А);
• позитиван ендотоксин тест (Б).

Септички шок се дефинише као тешка сепса са артеријском хипотензијом која се развија упркос адекватној инфузионој терапији. Дијагноза се поставља ако су горе наведени клинички и лабораторијски показатељи праћени:

• артеријска хипотензија (систолни притисак мањи од 90 мм Хг или смањење за више од 40 мм Хг од почетног нивоа);
• поремећај свести;
• олигурија (диуреза мања од 30 мл/х);
• хипоксемија (PaO2 _мање од 75 mm Hg при удисању атмосферског ваздуха);
• SaO2 мање _од 90%;
• повећање нивоа лактата преко 1,6 ммол/л;
• петехијални осип, некроза подручја коже.

Синдром вишеструке органске инсуфицијенције је присуство акутне дисфункције органа и система.

Дијагноза сепсе након порођаја

Да би се дијагностиковали клинички облици сепсе, неопходно је спровести следеће мере код породиља са било којим обликом постпорођајне инфекције:

• праћење: крвног притиска, срчане фреквенције, централног венског притиска, леукоцита и крвне слике;
• бројање респираторне фреквенције, процена нивоа гасова у крви, _SaO2;
• сатно праћење диурезе,
• мерење ректалне телесне температуре најмање 4 пута дневно ради упоређивања са телесном температуром у аксиларним пределима;
• културе урина, крви и цервикалног секрета;
• одређивање кисело-базне равнотеже крви и засићења ткива кисеоником;
• број тромбоцита и одређивање нивоа фибриногена и фибрин мономера;
• ЕКГ, ултразвук абдоминалних органа и рендгенски преглед органа грудног коша.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечење сепсе након порођаја

Основни принципи мера лечења:

1. Хоспитализација на одељењу интензивне неге.
2. Корекција хемодинамских поремећаја инотропном терапијом и адекватном инфузионом подршком.

Проценом артеријског притиска, пулсног артеријског притиска, централног венског притиска, срчане фреквенције и диурезе одређује се волумен инфузионе терапије. Одређивање централног венског притиска у динамици омогућава контролу инфузије колоидних и кристалоидних раствора уз процену запремина унете и изгубљене течности и крвних продуката.

У инфузији се користе деривати хидроксиетил скроба (рефортан, волувен, стабилизол) и кристалоиди (изотонични раствор натријум хлорида, Рингеров раствор) у односу 1:2. Ради корекције хипопротеинемије прописује се само 20-25% раствор албумина. Употреба 5% албумина у критичним стањима повећава ризик од смрти (А).

Свеже замрзнута плазма (600-1000 мл) треба да се укључи у инфузиону терапију због присуства антитромбина (Б) у њој.

Употреба глукозе је неприкладна (Б), јер њена примена код пацијената са критичним стањима повећава производњу лактата и CO2 _, повећава исхемијско оштећење мозга и других ткива. Инфузија глукозе се користи само у случајевима хипогликемије и хипернатремије,

3. Инотропна подршка се користи ако ЦВП остане низак. Допамин се примењује у дози од 5-10 мцг/(кг-мин) (максимално до 20 мцг/(кг-мин)) или добутамин 5-20 мцг/(кг-мин). У одсуству перзистентног повећања крвног притиска, примењује се норепинефрин хидротартрат 0,1-0,5 мг/(кг-мин), истовремено смањујући дозу допамина на 2-4 мцг/(кг-мин) (А). Оправдана је истовремена примена налоксона до 2 мг, што узрокује повећање крвног притиска (А). У случају неефикасне комплексне хемодинамске терапије, могу се _{користити} глукокортикостероиди (хидрокортизон 2000 мг/дан) (Ц) заједно са Х2-блокаторима (ранитидин, фамотидин) (Б).
4. Одржавање адекватне вентилације и размене гасова. Индикације за механичку вентилацију су: PaO2 _мање од 60 mm Hg, PaCO2 _више од 50 mm Hg или мање од 25 mm Hg, PaO2 _мање од 85%, фреквенција дисања већа од 40 у 1 минуту.
5. Нормализација функције црева и рана ентерална исхрана.
6. Правовремена корекција метаболизма под сталним лабораторијским праћењем.

Антибактеријски третман постпорођајне сепсе

Одлучујући фактор је рационалан избор антимикробних средстава, посебно антибиотика. Нажалост, циљана антибактеријска терапија је могућа, у најбољем случају, не раније од 48 сати. Док се чека идентификација, користи се емпиријска антибиотска терапија, узимајући у обзир природу примарног извора инфекције, функционално стање јетре, бубрега и имуног система пацијента.

Тренутни трендови у антибактеријској терапији за гнојно-септичке инфекције укључују употребу бактерицидних антибиотика уместо бактериостатских, употребу мање токсичних аналога (на пример, нове генерације аминогликозида или њихову замену флуорохинолонима), замену комбиноване антибиотске терапије подједнако ефикасном моноантибиотском терапијом, замену имуносупресивних антибиотика имуностимулишућим и употребу адекватних доза и режима примене.

На основу потребе за сузбијањем раста целог предвиђеног спектра патогена акушерске инфекције (грам-негативних и грам-позитивних аероба и анаероба), емпиријска антимикробна терапија користи комбиноване троструке антимикробне терапијске режиме (нпр. полусинтетски пеницилини, цефалоспорини + аминогликозиди + имидазолин), двоструку антибиотску терапију (нпр. клиндамицин + аминогликозиди), моноантибиотску терапију (цефалоспорини треће генерације, карбапенеми, уреидопеницилини, аминопеницилини итд.).

Трострука антимикробна терапија, иако активна против низа патогена, додатно оптерећује органе и системе због употребе великог броја лекова, а нежељени ефекти антибиотске терапије се повећавају са повећањем броја лекова који се користе. Таква терапија подразумева честу примену антибиотика из групе нискосинтетичких пеницилина (ампицилин, оксацилин) или цефалоспорина прве и друге генерације (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), који су најефикаснији против грам-позитивних аеробних патогена (стафилокока), мање ефикасни против грам-негативних аеробних патогена, а не делују на псеудомонаде (Pseudomonas aeruginosa) и анаеробе. Ефикасност таквог комплекса се повећава прописивањем аминогликозида (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), који су веома ефикасни против грам-негативних аеробних бактерија (ентеробактерије, Pseudomonas aeruginosa). Лекови из групе имидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол) су веома ефикасни против анаероба, укључујући бактероиде. У вези са наведеним, популарни троструки антибиотски режим за тешке гнојно-септичке болести не може се сматрати рационалним.

Двострука антибиотска терапија најчешће подразумева употребу лекова из групе линкозамида (клиндамицин), који имају широк спектар деловања против анаеробних бактерија и грам-позитивних аероба, а додатно се прописују и аминогликозиди за утицај на грам-негативну микрофлору. Такође су предложене комбинације цефалоспорина треће генерације са имидазолима, бета-лактамских антибиотика са аминогликозидима.

Моноантибиотска терапија може се спроводити лековима чији спектар деловања обухвата грам-негативне и грам-позитивне аеробе и анаеробе: цефалоспорини треће генерације (потребно је запамтити велико ослобађање ендотоксина), карбапенеми. У тешким случајевима сепсе, најприхватљивији лекови су карбапенемска група (имипенем + натријум циластин, меропснем).

Узимајући у обзир најновија научна достигнућа у области проучавања патогенезе сепсе и SIRS-а, посебно је потребно задржати се на клиничком значају ослобађања ендотоксина (ЛПС), који је индукован антибиотицима. Формирање ендотоксина изазвано антибиотицима повећава се следећим редоследом: карбапенеми - најмање; аминогликозиди, флуорокинолони, цефалоспорини - највише.

Антикандидозни лекови су обавезни у антимикробној терапији.

7. Евалуација патофизиолошких и патобиохемијских дерегулација, које се могу разликовати у следеће синдроме: бубрежне, хепатичне, различите врсте кардиоваскуларне и респираторне инсуфицијенције, ДИК синдром, поремећаји микроциркулације, гастроинтестинална дисфункција са транслокацијом бактеријске флоре у лимфни систем, а затим у системски крвоток са развојем синдрома вишеструке органске инсуфицијенције. Патобиохемијске дерегулације се манифестују поремећајима водено-електролитске равнотеже и кисело-базне равнотеже итд. Сваки синдром захтева свој приступ, индивидуалну примену одређених метода и средстава која покривају све делове интензивне неге.
8. Побољшање микроциркулације (употреба пентоксифилина или дипиридамола). Употреба пентоксифилина (трентала) побољшава микроциркулацију и реолошка својства крви, има вазодилататорни ефекат и побољшава снабдевање ткива кисеоником, што је важно у превенцији ДИК-а и вишеструке органске инсуфицијенције.
9. Антимедијаторска терапија. С обзиром на одлучујућу улогу масивног ослобађања медијатора запаљења (цитокина) у васкуларни корито у развоју SIRS-а, употреба антимедијаторске терапије је рационална. Ове методе су у фази развоја тимуса, иако се неке препоручују за клиничку употребу: антиоксиданти (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиди (дексаметазон), лизофилин, инхибитори фосфодиестеразе (амринон, милринон, пентоксифилин) и аденозин деаминазе (дипиридамол), аденозин и алфа-блокатори. Последњих година, лек „Дротрекогин-алфа“ (Drotrecogin alfa) - рекомбинантни хумани активирани протеин Ц - стекао је посебан значај.

Ово је нови лек намењен само за лечење тешке сепсе и вишеструке органске инсуфицијенције. Активирани протеин Ц је ендогени протеин који подржава фибринолизу, инхибира тромбозу и има антиинфламаторна својства. Стандард неге који се користи у Великој Британији од 2004. године је дротрекотин алфа 24 мцг/кг током 96 сати.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хируршко лечење сепсе након порођаја са уклањањем извора инфекције

Индикације за лапаротомију и екстирпацију материце са јајоводима су:

1. недостатак ефекта од интензивне терапије (24 сата);
2. ендометритис који не реагује на конзервативно лечење (24-48 сати);
3. крварење из материце које не реагује на лечење другим методама и угрожава живот пацијента;
4. гнојне формације у додацима материце са развојем СИРС-а;
5. развој SIRS-а узрокован присуством остатака плаценте у материци (потврђено ултразвуком).

Екстракорпорално пречишћавање крви (детоксикација) је обећавајући правац у корекцији поремећаја хомеостазе у тешким случајевима. У ту сврху се користе: хемодијализа, ултрафилтрација, хемофилтрација, хемодијафилтрација, плазмафереза.