Протокол за лечење сепсе

Лечење сепсе је било релевантно током целог периода проучавања овог патолошког стања. Број метода које се користе за њено лечење је огроман. То се делимично може објаснити хетерогеном природом септичког процеса.

Кључне промене у методама лечења догодиле су се након усвајања договорених дефиниција сепсе, тешке сепсе и септичког шока. Ово је омогућило различитим истраживачима да говоре истим језиком, користећи исте концепте и термине. Други најважнији фактор био је увођење принципа медицине засноване на доказима у клиничку праксу. Ове две околности омогућиле су развој препорука за лечење сепсе заснованих на доказима, објављених 2003. године и названих Барселонска декларација. Њоме је најављено стварање међународног програма познатог као Кампања за преживљавање сепсе.

Предложене методолошке препоруке засноване су на анализи резултата клиничких студија које су спровели стручњаци из 11 водећих светских удружења специјалиста и распоређене су према нивоу доказа.

У складу са методолошким препорукама, предлажу се следеће активности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Микробиолошка истраживања

Сви узорци за микробиолошко испитивање узимају се одмах по пријему пацијента, пре почетка антибактеријског третмана. За испитивање се морају узети најмање два узорка крви. Један узорак крви се узима пункцијом периферне вене, а други - из централног венског катетера (ако је раније инсталиран). На микробиолошко испитивање се такође шаљу узорци физиолошких течности (урин, ако је инсталиран уринарни катетер или постоје оправдани разлози за искључивање могућности инфекције уринарног тракта), бронхијални секрет, исцедак из ране и други узорци у складу са клиничком сликом основне патологије.

Примарна интензивна нега

Циљ је постизање следећих вредности параметара у првих 6 сати интензивног лечења (активности се започињу одмах након дијагнозе):

• ЦВП 8-12 мм Хг;
• средњи крвни притисак >65 mmHg;
• количина излученог урина је >0,5 мл/(кг х);
• Засићење мешовите венске крви >70%.

Ако трансфузија различитих инфузионих медијума не постигне повећање централног венског притиска и нивоа засићења мешане венске крви до назначених вредности, онда се препоручује следеће:

• трансфузија црвених крвних зрнаца док ниво хематокрита не достигне 30%;
• инфузија добутамина у дози од 20 мцг/кг у минути.

Спровођење наведеног скупа мера нам омогућава да смањимо стопу смртности са 49,2 на 33,3%.

Антибактеријски третман

Лечење антибиотицима широког спектра почиње у првом сату након дијагнозе. Избор антибактеријског лека заснива се на подацима прегледа пацијента са проценом вероватног патогена и узимајући у обзир податке локалног праћења микрофлоре болнице (одељења).

У зависности од резултата микробиолошких студија, након 48-72 сата, режим примене антибактеријских лекова се ревидира како би се одабрао ужи и циљанији третман.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Контрола извора инфекције

Сваког пацијента са знацима тешке сепсе треба пажљиво испитати како би се идентификовао извор инфективног процеса и спровеле одговарајуће мере контроле извора, које укључују три групе хируршких интервенција:

1. Дренажа апсцесне шупљине. Апсцес настаје као резултат инфламаторне каскаде и формирања фибринске капсуле која окружује течну подлогу која се састоји од некротичног ткива, полиморфонуклеарних леукоцита и микроорганизама, а клиничарима је добро позната као гној. Дренажа апсцеса је обавезна процедура у лечењу, али техника за њено спровођење пролази кроз одређену еволуцију. Главни тренд последњих година је дренажа апсцеса помоћу ултразвучне опреме или ЦТ-а, као и ендовидеохируршке интервенције. Употреба савремене навигационе технологије значајно смањује ризик од операције због смањене трауме ткива.
2. Секундарни хируршки третман (некректомија). Уклањање некротичних ткива укључених у инфективни процес један је од главних задатака у постизању контроле извора. Само спровођењем потпуног хируршког третмана може се постићи контрола над локалним инфективним процесом и, последично, смањити тежина системске реакције. Упркос чињеници да манифестације последица „цитокинске олује“ могу бити изражене у значајној мери, а понекад и одредити неповољан исход, операцију уклањања некротичних инфицираних ткива треба сматрати приоритетним задатком. Питање обима некректомије у одсуству инфективног процеса у девитализованим ткивима остаје нејасно. Проширивање обима хируршке интервенције је контраиндиковано у одсуству разграничења.
3. Уклањање страних тела која подржавају (покрећу) инфективни процес. У савременој реконструктивној и заменској хирургији широко се користе различити имплантати: вештачки срчани залисци, пејсмејкери, ендопротезе, металне конструкције, зубни имплантати итд. Доказано је да присуство страног тела значајно смањује критични број микроба потребан за развој инфективног процеса. На површини страних тела, бројни микроорганизми формирају биофилмове (колоније неких врста стафилокока), што значајно смањује ефикасност антибиотика. Индикације за уклањање таквих страних тела укључених у текући инфективни процес морају се формулисати узимајући у обзир и позитивну страну хируршке интервенције (елиминисање извора инфекције) и негативну - трауму поновљене операције (на пример, операција на отвореном срцу је потребна за уклањање неких врста пејсмејкера) и недостатак протетске функције (понекад, на пример, код ендокардитиса вештачких залистака, такве манипулације су опасне по живот).

Спроведене студије, засноване на принципима медицине засноване на доказима, указују да се алгоритам за лечење два облика хируршких инфекција може сматрати доказаним.

Доказано је да извођење операције некротизирајућег фасциитиса 24 сата или више након дијагнозе смањује морталитет на 70%, а извођење операције у року од 24 сата смањује морталитет на 13%. Фундаментално важна тачка је потреба за стабилизацијом хемодинамских параметара (не нормализацијом!). Треба напоменути да се хируршка интервенција за елиминацију зоне некрозе односи на мере реанимације, и што се раније операција изврши, веће су шансе пацијента. Хируршке интервенције изведене у касном периоду у присуству свеобухватне слике ДИК-а и вишеструке органске инсуфицијенције нису довеле до смањења морталитета.

Такође је доказано да рана операција код тешке панкреасне некрозе не побољшава исходе лечења. Индикације за операцију се формулишу до краја друге недеље од почетка болести (осим код опструктивне панкреасне некрозе, опструкције заједничког жучног канала било које генезе у пределу Ватерове папиле) у одсуству знакова инфекције жлезде. Две методе су постале стандарди у дијагностиковању инфективног процеса у некротичним ткивима панкреаса. Прва је биопсија танком иглом под ултразвучном или ЦТ контролом са накнадним бојењем по Граму. Друга метода, која постаје све распрострањенија и има базу доказа, је динамичка процена нивоа прокалцитонина. Ова полуквантитативна метода је прилично једноставна и вероватно ће у блиској будућности заузети достојно место у практичном раду хируршких болница. Тренутно претендује на титулу „златног стандарда“ због своје високе специфичности и осетљивости, мале трауматичности (довољно је 1 мл серума или плазме) и високе репрезентативности.

Главне области лечења сепсе и септичког шока, које су добиле доказну базу и одражене су у документима „Покрета за ефикасно лечење сепсе“, укључују:

• инфузиони третман;
• употреба вазопресора;
• инотропни третман;
• употреба малих доза стероида;
• употреба рекомбинантног активираног протеина Ц;
• лечење трансфузијом;
• алгоритам за механичку вентилацију код синдрома акутног оштећења плућа/синдрома респираторног дистреса код одраслих (ALIS/ARDS);
• протокол за седацију и аналгезију код пацијената са тешком сепсом;
• протокол за контролу гликемије;
• протокол за лечење акутне бубрежне инсуфицијенције;
• протокол за употребу бикарбоната;
• превенција дубоке венске тромбозе;
• превенција стресних чирева;
• закључак.

Крајем 20. века, три проблема која су вековима била нерешив задатак за клиничаре, а посебно хирурге, и која су довела до поништења многих бриљантних операција за разне болести, ране и повреде - упала, инфекција и сепса - представљена су као холистички систем. Савремене идеје о патогенези упале омогућавају нам да тврдимо да је ова реакција иста за све врсте оштећења и, штавише, неопходна је за опоравак организма након операције или повреде. То је јасно показано бројним експериментима у којима је инфламаторни одговор на мању рану меког ткива код експерименталне животиње на овај или онај начин искључен. Ако су у контролној групи сви испитаници били у стању да сами превазиђу последице ране, онда су у експерименталној групи све животиње угинуле.

Још увек нема коначне јасноће у савременим концептима инфективног процеса. Продор микроорганизама у канал ране доводи до микробне контаминације, али бројне студије током Великог отаџбинског рата, разних локалних сукоба и искуства хирурга у мирнодопском периоду доказују да су микрофлора која контаминира рану, колонизује је (вегетира у рани) и изазива инфективни процес три различита концепта. Само ултрависоке дозе микроорганизама, када њихов број прелази 10 ⁶ на 1 г ткива, које улазе у рану током експерименталне инфекције или, на пример, у клиничкој пракси са ранама леве половине дебелог црева, способне су да одмах превазиђу заштитне баријере макроорганизма. Срећом, такви случајеви су изузетно ретки у пракси. Потреба за разликовањем микробне контаминације, микрофлоре ране и микрофлоре која изазива инфективни процес треба посебно јасно разумети приликом анализе података микробиолошке студије исцедка из ране, као и приликом анализе узрока развоја инфективних компликација.

У савременом приступу разумевању патогенезе сепсе, она се дефинише као системски инфламаторни одговор на инфективни процес. Ово тумачење изазива двосмислену реакцију у низу случајева. Заправо, свака повреда је праћена упалом на локалном и системском нивоу (знаци системске упале).

Упала је неопходна компонента репаративне регенерације, без које је процес зарастања немогућ. Међутим, према свим канонима савременог тумачења сепсе, она се мора сматрати патолошким процесом против којег се мора борити. Ову колизију добро разумеју сви водећи специјалисти за сепсу, па је 2001. године покушан развој новог приступа лечењу сепсе, у суштини настављајући и развијајући теорије Р. Бона. Овај приступ је назван „ПИРО концепт“ (ПИРО - предиспозиција, одговор на инфекцију, исход). Слово П означава предиспозицију (генетски фактори, претходне хроничне болести итд.), И - инфекцију (врста микроорганизама, локализација процеса итд.), Р - резултат (исход процеса) и О - одговор (природа одговора различитих система организма на инфекцију). Такво тумачење делује веома обећавајуће, али сложеност, хетерогеност процеса и екстремна ширина клиничких манифестација нису дозволили да се ови знаци до данас уједине и формализују. Разумевајући ограничења тумачења које је предложио Р. Бон, оно се широко користи на основу две идеје.

Прво, тешка сепса је несумњиво резултат интеракције микроорганизама и макроорганизма, што је довело до поремећаја функција једног или више водећих система за одржавање живота, што препознају сви научници који проучавају овај проблем.

Друго, једноставност и погодност приступа који се користи у дијагностиковању тешке сепсе (критеријуми системског инфламаторног одговора, инфективног процеса, критеријуми за дијагностиковање поремећаја органа) омогућавају идентификацију мање или више хомогених група пацијената.

Употреба овог приступа омогућила је да се ослободимо двосмислено дефинисаних концепата као што су „септикемија“, „септикопијемија“, „хрониосепса“ и „рефракторни септички шок“.

Најважнија достигнућа у практичној примени приступа разумевању сепсе који је предложио Р. Бон била су стицање објективних података о епидемиологији сепсе, који су први пут показали да учесталост тешке сепсе премашује учесталост инфаркта миокарда, а да морталитет код тешке сепсе премашује морталитет од инфаркта миокарда.

Ништа мање, а можда и важнији практични резултат примене овог приступа био је развој научно утемељених метода лечења тешке сепсе на основу принципа клиничке епидемиологије и медицине засноване на доказима. Барселонска декларација, која је објективно дефинисала алгоритме за лечење пацијената са тешком сепсом, омогућила је да се у великој мери неутралишу бројне спекулације о употреби различитих метода за лечење сепсе. Тако, посебно, многе од предложених метода имунокорекције, изузетно широко коришћених у домаћој медицинској пракси, нису потврђене. Једина метода која је добила теоријско оправдање за имунокорекцију код сепсе је пасивна имунорелациона терапија. Клиничка испитивања су открила...

• контрадикторни подаци када се користи IgG, што не дозвољава да се препоручи g
• његове припреме за ове сврхе. Једини који је добио доказну базу
• метода - употреба обогаћених имуноглобулина који садрже IgG, IgM, IgA.

Употреба метода екстракорпоралне хемокоррекције (хемодијализа или континуирана хемофилтрација) које се широко користе у Русији је индикована само у лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције.

Подаци Барселонске декларације о смањењу морталитета код тешке сепсе за 25% током 5 година као резултат примене принципа лечења који су добили базу доказа су охрабрујући. Напори специјалиста требало би да буду усмерени на побољшање ефикасности лечења ове изузетно тешке категорије пацијената. Данас је то могуће под условом да се напори научника различитих специјалности удруже на основу одлука Консензусне конференције и теорије патогенезе сепсе развијене на њиховој основи. Истовремено, још увек постоји много нерешених питања везаних за рану дијагнозу и праћење сепсе, могућност њеног раног и ефикасног предвиђања.

Један од важних праваца за развој позитивних трендова у лечењу тешке сепсе је имунофизиолошки приступ, усмерен на интеракцију генетски одређених медијатора индивидуалног системског инфламаторног одговора.

Не говоримо о математички верификованој равнотежи проинфламаторних и компензаторних антиинфламаторних цитокина, већ о интеракцији у јединственом процесу медијатора који спроводе стимулативне, инхибиторне, лигандне, адјувантне, а понекад и одлучујуће ефекте. Овде је, можда, прикладно подсетити се суда наслеђеног из прошлог века да је живот „симфонија коју изводи оркестар медијаторских инструмената“. Сваки од инструмената у партитури има свој музички део, а заједно стварају синхрони полифони звук. Тада се рађа чудо, које комбинује креативност композитора, креативну интерпретацију диригента и креативну индивидуалну перцепцију слушаоца. Системској инфламаторној реакцији се даје врхунац „симфоније живота“, њена апотеоза. Можда ће такво фигуративно поређење олакшати разумевање имунофизиологије појединачних системских инфективних упала, с једне стране, и патогенезе сепсе, с друге стране.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]