Неонатална сепса

Сепса код новорођенчади је генерализовани облик гнојно-инфламаторне инфекције узроковане опортунистичком бактеријском микрофлором, чија је патогенеза повезана са дисфункцијом имуног система (углавном фагоцитног) са развојем неадекватног системског инфламаторног одговора (СИО) као одговор на примарни септички фокус.

Системска инфламаторна реакција је општа биолошка неспецифична имуноцитолошка реакција организма као одговор на деловање штетног ендогеног или егзогеног фактора. У случају инфекције, СИР се јавља као одговор на примарни гнојно-инфламаторни фокус. СИР карактерише брзо повећање производње проинфламаторних (у већој мери) и антиинфламаторних (у мањој мери) цитокина, неадекватних дејству штетног фактора, што индукује апоптозу и некрозу, узрокујући штетно дејство СИР на организам.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија неонаталне сепсе

У домаћој литератури нема поузданих података о учесталости инфекције код новорођенчади, што је углавном због недостатка општеприхваћених дијагностичких критеријума за дијагнозу. Према страним подацима, учесталост септичних стања код новорођенчади је 0,1-0,8%. Посебан контингент пацијената су деца на јединицама интензивне неге (ЈИН), као и превремено рођена новорођенчад, међу којима је учесталост развоја ове болести у просеку 14%.

У структури неонаталног морталитета, септичка стања чине просечно 4-5 на 1000 живорођених. Стопа морталитета од инфекција крви је такође прилично стабилна и износи 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Шта узрокује неонаталну сепсу?

Септичко стање је узроковано искључиво опортунистичком микрофлором. У неким случајевима, на пример, код имунодефицијенције новорођенчета, инфекција крви може бити компонента генерализоване мешовите инфекције - вирусно-бактеријске, бактеријско-гљивичне итд.

Узрок ове болести код деце може бити више од 40 опортунистичких микроорганизама, али најчешће инфекцију крви изазивају стрептококе, стафилококе, Е. коли, клебсијела и друге грам-негативне бактерије и анаероби.

Етиолошка структура неонаталне сепсе зависи од времена инфекције фетуса и новорођенчета.

Рано (конгенитално) неонатално септичко стање најчешће је узроковано грам-позитивним кокама S. agalacticae које припадају стрептококима групе Б. Овај патоген може бити узрок антенаталне и интраназалне инфекције фетуса;

Највероватнија етиологија ране неонаталне сепсе у зависности од времена инфекције фетуса и новорођенчета

Време инфекције	Вероватни узрочник
Пренатални период	S. agalacticae E. coli (ретко)
Интранатални период	С. агалацтицае Е. цоли С. ауреус
Постнатални период	S. aureus et epidermidis, E. coli, Klebsiella spp., S. pyogenes

Е. коли и други чланови породице цревних грам-негативних бацила знатно ређе изазивају феталну инфекцију.

Касна неонатална сепса новорођенчета обично се јавља као резултат постпарталне инфекције. Главни узрочници су E. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококе групе Б су ретке. Значај стрептокока групе А, псеудомонаса и ентерокока је у порасту.

Структура грам-негативних патогена ове болести, који чине око 40%, претрпела је извесне промене током последњих 10 година. Улога Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. је порасла. По правилу, ови патогени изазивају инфекције крви код пацијената на интензивној нези на вештачкој вентилацији и парентералној исхрани, и хируршких пацијената.

Етиолошка структура постнаталног морбидитета је значајно под утицајем локализације примарног септичког жаришта. На пример, у етиологији умбиликалне врсте инфекције, водећу улогу играју стафилококе и Е. коли, а у етиологији кожних и ринокоњунктивалних септичких стања - стафилококе и ß-хемолитичке стрептококе групе А. Такође, спектар узрочника болничке инфекције зависи од улазних врата инфекције. На пример, код катетеризационог септичког стања, преовлађујућу улогу играју стафилококе или мешовита генерализована инфекција узрокована удруживањем стафилокока са гљивицама рода Candida. Код абдоминалне болничке инфекције, често се изолују ентеробактерије и анаероби.

Највероватнији узрочници неонаталне сепсе у зависности од локације примарног извора инфекције

Локализација примарне лезије	Највероватнији патогени
Пупчана рана	С. ауреус ет епидермидис Е. цоли
Плућа	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (са механичком вентилацијом) Acinetobacter spp. (са механичком вентилацијом)
Црева	Ентеробактерије врсте. Ентеробактерије врсте.
Трбушна дупља (након хируршких интервенција)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Анаероби
Кожа, ринокоњунктивална регија	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Орофаринкс и назофаринкс, средње ухо	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Уринарни тракт	Е. коли и друге врсте из породице Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Венски канал (након употребе интравенског катетера)	S. aureus et epidermidis

Етиологија генерализованих инфекција код имунокомпромитованих пацијената (укључујући и дубоко незреле новорођенчад) такође има низ карактеристика и зависи од природе имуносупресије (стечене дисфункције имуног система, секундарна имунодефицијенција, имуносупресија изазвана лековима, конгенитална, наследна или стечена неутропенија, примарне имунодефицијенције и ХИВ инфекција). Није увек инфекција која се развија на таквој позадини неонатална сепса.

Патогенеза неонаталне сепсе

Окидајући тренутак болести је присуство примарног гнојног жаришта на позадини почетног неуспеха антиинфективне заштите. У овој ситуацији, масивно микробно засејавање, које превазилази могућности антимикробне заштите, доводи до продора инфективног агенса у системски крвоток пацијента (бактеријемија).

Највероватнији узрочници генерализованих инфекција код имунодефицијенција код одојчади

Природа имунодефицијенције	Највероватнији патогени
Секундарне имунолошке дисфункције, укључујући дисфункције повезане са гестацијском незрелошћу	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Гљивице рода Candida
Имуносупресија изазвана лековима	Цитомегаловирус, Enterobacteriaceae spp., S. Aureus , гљивице из рода Aspergillus et Candida
Неутропенија	С. ауреус Е. цоли Цандида гљиве
СИДА	Опортунистичка микрофлора (гљивице, микобактерије, цитомегаловирус итд.)
Примарне имунодефицијенције	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Хемолитичке стрептококе групе А

Бактеријемија, антигенемија и токсемија покрећу каскаду одбрамбених система организма - СВО, која укључује имуни систем и медијаторе, протеине акутне фазе, системе коагулације и антикоагулације крви, кинин-калекрин систем, систем комплемента итд. Неутрофилни гранулоцити играју важну улогу у системском одговору детета на инфекцију која продире у крвоток, одређујући адекватност функционисања других ћелија и система организма. Неутрофилни гранулоцити имају висок ефекторски потенцијал и реагују готово тренутно на промене у ткивима и ћелијама организма, способни су да брзо промене метаболизам као одговор на било који стимулативни ефекат, све до развоја „респираторног експлозије“ и секреторне дегранулације са ослобађањем бактерицидних ензима који генеришу токсичне кисеонични радикале. Ове ћелије синтетишу не само инфламаторне медијаторе, компоненте система коагулације и фибринолизе, већ и биолошки активне супстанце које стимулишу раст ћелија. Неутрофилни гранулоцити су способни да интерагују са каскадом инфламаторних хуморалних система организма. Степен бактерицидне активности и цитотоксичности такође у великој мери зависи од активности неутрофилних гранулоцита. Катјонски пептиди ових ћелија („пептидни антибиотици“, дефензини) имају бактерицидно, фунгицидно и антивирусно дејство.

Поред наведеног, неутрофили делују као фагоцити. Значај фагоцитозе коју обављају неутрофили и макрофаги значајно се разликује - праву фагоцитозу обављају макрофаги. Неутрофилна фагоцитоза, иако интензивнија од фагоцитозе мононуклеарних ћелија, последица је других биохемијских процеса, јер им је задатак другачији. Главна функција неутрофила је покретање инфламаторне реакције. Биолошки активне супстанце које луче неутрофилни гранулоцити имају проинфламаторни фокус; међу њима постоје цитокини који делују у жариштима акутне упале (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некрозе тумора, фактор стимулације колонија гранулоцита-макрофага и фактор стимулације колонија гранулоцита) и они који учествују у регулацији хроничне упале (ИЛ-6, γ-интерферон, трансформишући фактор раста). Неутрофили синтетишу широк спектар површинских адхезивних молекула, уз помоћ којих интерагују са ћелијама васкуларног ендотела, имуног система, ткива и органа. Као резултат адхезије, мења се осетљивост самих неутрофила на цитокине и друге медијаторе, што им омогућава да адекватно реагују на промене у ткивима и органима. Цитотоксичност неутрофила је знатно већа него код ћелија убица лимфоида (Т-лимфоцита) и природних убица (НК-ћелија). Фактори цитотоксичности неутрофила усмерени су на нуклеарне структуре циљних ћелија, структурне елементе генетског апарата апсорбованог објекта и уништавање генома помоћу фактора који индукују апоптозу (АИФ). Ћелије које пролазе кроз апоптозу постају објекти фагоцитозе и брзо се уништавају.

Неутрофили активно фагоцитују микроорганизме, не марећи за њихово право варење, избацују значајне количине ФИА у међућелијски простор како би што брже изазвали оштећење генетског апарата патогених микроорганизама. Ефекат ослобађања садржаја неутрофилних гранула на инфламаторне процесе је огроман. Садржај неутрофилних гранула индукује агрегацију тромбоцита, ослобађање хистамина, серотонина, протеаза, деривата арахидонске киселине, активатора коагулације крви, система комплемента, кинин-калекреинског система итд. ФИА неутрофила је деструктивна за било које ћелије, јер изазива уништавање нуклеопротеинских комплекса генома.

Дакле, у условима инфективног процеса, неутрофили покрећу СВР, учествују у презентацији антигена патогена како би активирали специфични имуни одговор организма. Са прекомерном активацијом неутрофила, њихов цитотоксични ефекат није ограничен само на стране ћелије, већ се реализује у односу на сопствене ћелије и ткива тела.

Прекомерни СВО је основа хиперактивације хипоталамус-хипофизно-адреналног система, који нормално обезбеђује адекватан одговор организма на стрес. Активација овог система доводи до ослобађања АЦТХ и повећања садржаја кортизола у крви. Прекомерна активација хипоталамус-хипофизно-адреналног система код септичког шока, фулминантног тока ове болести доводи до неадекватног одговора на ослобађање АЦТХ. Уз то, функционална активност штитне жлезде је значајно смањена, што је повезано са успоравањем оксидативног метаболизма, ограничавајући адаптивне могућности организма новорођенчета. Код тешких септичких стања (фулминантни ток, септички шок), код неких пацијената се смањује садржај соматотропног хормона (СТХ). Низак садржај СТХ у условима базалне хиперкортизолемије доприноси брзом развоју некротичних процеса (СТХ инхибира инфламаторни процес).

Још једна манифестација неадекватног SVR-а је неконтролисана активација система коагулације крви, која, у условима све веће депресије фибринолизе, неизбежно доводи до тромбоцитопатије и коагулопатије потрошње.

Дакле, СВО, изазван прекомерном активацијом неутрофила периферне крви, активацијом хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система и система хемостазе, лежи у основи формирања вишеструке органске инсуфицијенције, што доводи до дубоких поремећаја хомеостазе, понекад неспојивих са животом.

За мононуклеарне ћелије, неутрофили су помоћне ћелије. Главна улога моноцита и макрофага је истинска фагоцитоза са накнадним темељним варењем честица циљних ћелија, самих неутрофила и дендрита инфламаторних ћелија, полууништених неутрофилима. Фагоцитоза коју спроводе макрофаги помаже у смиривању инфламаторних процеса и зарастању оштећених ткива.

Формирање медијаторског одговора на бактеријску инфекцију, које је у основи SVR синдрома, је генетски контролисан процес који укључује ћелијске рецепторе који препознају различите структуре микробног порекла и индукују експресију неспецифичних фактора отпорности.

Синдром СВО је основа прогресивне дисфункције органа, у неким случајевима достижући ниво отказивања органа. Патогенезу септичког стања карактерише брзи развој вишеструке отказивања органа и дубоки поремећаји хомеостазе. Један од знакова поремећаја хомеостазе код инфекције крви је изражена пролиферација опортунистичке микрофлоре, што ствара предуслове за појаву нових инфективних жаришта и додатну транслокацију инфективног агенса у системски крвоток. Тренутно је популарна концепција да су поремећаји хомеостазе повезани са уласком у крв ендотоксина или липополисахаридног комплекса ендотоксина грам-негативних бактерија које снажно колонизују горње делове танког црева у условима хипоксије ткива. Ендотоксин значајно појачава СВО, изазива поремећаје хомеостазе и хипотензију рефракторну на лечење. Улазак антигена у крвоток доводи до дезорганизације СВО - медијаторског хаоса. Антигенско преоптерећење је узрок изражене имуносупресије у условима бактеријемије и поремећаја микроциркулације, доприносећи формирању метастатских гнојних жаришта која подржавају СВО, токсинемију и антигенемију. Дезорганизација СВО је основа за развој септичког шока.

Симптоми неонаталне сепсе

Симптоми неонаталне сепсе, без обзира на облик (септикемија или септикопијемија), карактеришу се тежином општег стања новорођенчета. Изражени су поремећаји терморегулације (код доношених морфофункционално зрелих новорођенчади - грозница, код превремено рођене деце са ниском порођајном тежином, на отежаној преморбидној позадини - прогресивна хипотермија), функционално стање централног нервног система је нарушено (прогресивна депресија). Карактеристична је прљаво-бледа или сивкаста нијанса коже са жутицом и крварењима, подручјима склереме. Изражена је мермерност коже, могућа је акроцијаноза. Жутица се јавља рано и брзо се повећава. Често се развија синдром општег едема. Карактеристична је склоност ка спонтаном крварењу. Црте лица су често изоштрене.

Респираторна инсуфицијенција се развија без инфламаторних промена на рендгенском снимку, често долази до оштећења срца по типу токсичне кардиопатије, праћеног развојем акутне срчане инсуфицијенције. Карактеристично је повећање величине слезине и јетре, надимање, изражена венска мрежа на предњем трбушном зиду, регургитација, повраћање и анорексија, често се примећују дисфункција гастроинтестиналног тракта до цревне парезе. Типично, нема повећања телесне тежине, формира се хипотрофија.

Превремено рођене бебе обично имају субакутни ток ове болести у облику респираторног дистреса (диспнеја са периодима брадипнеје или апнеје), брадикардије, оштећеног рефлекса усисавања и склоности ка хипотермији. Наведени симптоми неонаталне сепсе одражавају различите степене развоја полиорганске инсуфицијенције. Најтипичнији синдроми полиорганске инсуфицијенције код инфекција крви, као и промене карактеристичне за њих, откривене лабораторијским и инструменталним методама прегледа, приказани су у табели.

Примарни септички фокус

Као што је горе наведено, приликом проучавања клиничке слике болести код касне неонаталне сепсе, у већини случајева могуће је открити примарни септички фокус.

Након увођења примарног хируршког лечења патрља пупчане врпце, учесталост омфалитиса је смањена; тренутно се ове болести јављају у не више од трећине случајева. У том контексту, учесталост плућних (до 20-25%) и цревних септичних стања (најмање 20%) је значајно порасла. Остале локализације примарног жаришта су много ређе и не прелазе 2-6%. У неким случајевима, улазна тачка инфекције се не може утврдити. Ово је посебно карактеристично за децу са малом гестацијском старошћу, код којих су алтеративни процеси слабо изражени.

Клинички и лабораторијски критеријуми за отказивање органа у септичким условима (Balk R. et al., 2001, са изменама)

Локализација лезије	Клинички критеријуми	Лабораторијски индикатори
Респираторни систем	Тахипнеја, ортопнеја, цијаноза, механичка вентилација са или без позитивног притиска на крају издисаја (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Промене у ацидобазној равнотежи
Бубрези	Олигурија, анурија, синдром едема	Повећан ниво креатинина и урее
Јетра	Увећана јетра, жутица	Хипербилирубинемија (код новорођенчади због повећања индиректне фракције). Повећање AST, ALT, LDH. Хипопротеинемија
Кардиоваскуларни систем	Тахикардија, хипотензија, проширење срчаних ивица, склоност ка брадикардији, потреба за хемодинамском подршком	Промена централног венског притиска, притиска клина у плућној артерији. Смањена ејекциона фракција. Смањен срчани излаз.
Систем хемостазе	Крварење, некроза	Тромбоцитопенија. Продужење протромбинског времена или АПТТ. Знаци ДИК синдрома
Гастроинтестинални тракт	Пареза црева, повраћање, регургитација, абнормална столица, немогућност узимања ентералне исхране	Дисбиоза
Ендокрини систем	Адренална инсуфицијенција, хипотиреоза	Смањен ниво кортизола. Смањен ниво тријодотиронина и тироксина уз нормалан ниво хормона који стимулише штитну жлезду.
Имуни систем	Спленомегалија, случајна инволуција тимуса, нозокомијална инфекција	Леукоцитоза, леукопенија, лимфопенија. Индекс неутрофила (НИ) >0,3. Повишен Ц-реактивни протеин. Поремећен однос субпопулације лимфоцита. Поремећена дигестивна функција фагоцита. Дисимуноглобулинемија
Нервни систем	Депресија или ексцитација функција ЦНС-а, конвулзије	Повећан ниво протеина у цереброспиналној течности са нормалном цитозом. Повећан притисак цереброспиналне течности.

Септицемија

Септицемија се клинички карактерише развојем токсикозе и вишеструке органске инсуфицијенције на позадини примарног гнојног инфламаторног фокуса. Конгенитална рана септикемија карактерише се присуством изолованих симптома инфективне токсикозе и органске инсуфицијенције у одсуству примарног гнојног фокуса.

Септикопемија

Септикопемија се карактерише развојем једног или више жаришта која одређују карактеристике клиничке слике и тока болести. Међу метастатским жариштима неонаталне сепсе, менингитис је на првом месту (више од половине случајева), остеомијелитис и апсцедујућа пнеумонија су на другом и трећем месту. Друге локализације пијемичних жаришта (апсцеси јетре и бубрега, септички артритис, медијастинитис, панофталмитис, флегмон зида желуца, црева итд.) су много ређе, заједно чинећи не више од 10% свих случајева неонаталне сепсе.

Септични шок

Септични шок, према различитим ауторима, примећује се код 10-15% неонаталних сепса, са истом учесталошћу код септикемије и септикопијемије. У 80-85% случајева, септички шок се развија у септичком стању изазваном грам-негативним бацилима. Кокна етиологија болести ређе доводи до развоја шока. Изузетак су стрептококе групе Б и ентерококе (70-80%). Морталитет у развоју септичког шока је већи од 40%.

Клиничку слику септичког шока код новорођенчади карактерише брзо, понекад катастрофално, погоршање тежине стања, прогресивна хипотермија, бледа кожа, супресија безусловних рефлекса, тахикардија и брадикардија, све већа диспнеја у одсуству инфилтративних промена на рендгенским снимцима грудног коша, крварење са места ињекције, петехијални осип или крварење из слузокоже, пастозност или едем ткива. Ексикоза је могућа на позадини едема ткива и органа, посебно паренхиматозних.

Најкарактеристичнији знак је повећана артеријска хипотензија, рефракторна на примену адреномиметика. Шок се такође карактерише развојем дисеминованог интраваскуларног коагулационог синдрома (ДИК) са тромбоцитопенијом и коагулопатијом потрошње, и депресијом фибринолизе. Уз крварење, брзо се формирају вишеструке некрозе, укључујући зидове танког црева, кортикалне делове бубрега, миокард, мозак и друге органе, што одређује тежину стања пацијента.

Шок је праћен тешком хормонском дисфункцијом у облику хиперкортизолемије, пада концентрације тироидних хормона, тиреостимулирајућих и соматотропних хормона хипофизе и хиперинсулинизма. Шок изазива изражене поремећаје у готово свим каскадним механизмима регулације хомеостазе, укључујући и системски медијаторски одговор организма, који поприма карактер „медијаторског хаоса“.

Ток и исходи неонаталне сепсе

Неонатална сепса је класификована као ациклична заразна болест; без лечења или са неадекватном терапијом, стање готово увек доводи до смрти.

Развој септичког шока на почетку болести може довести до муњевито брзог тока септичког стања са катастрофалним погоршањем стања, отказивањем више органа и симптомима ДИК синдрома. Смртни исход се јавља у року од 3-5 дана од болести. Сепса код новорођенчади се јавља муњевито у приближно 15% случајева, међу хируршким пацијентима и са болничком инфекцијом крви, инциденца овог облика достиже 20-25%.

У крвној формули, са фулминантним током ове болести, изражена је тенденција ка леукопенији, померање леукоцитне формуле улево, повећање неутрофилног индекса (НИ), апсолутна лимфопенија, тромбоцитопенија, анеозинофилија, моноцитоза. Наведене промене су типичне за тешки СВР.

Ако на почетку болести нема септичког шока или је она заустављена, постоји акутни ток болести, чије трајање траје до 8 недеља. Ова варијанта тока ове болести се примећује у 80% случајева. Смртни исход може настати у 3.-4. недељи болести од тешке полиорганске инсуфицијенције неспојиве са животом.

Период акутних манифестација инфективног процеса траје до 14 дана, затим следи период репарације, који карактерише блеђење симптома токсикозе, постепено обнављање функционалне активности појединачних органа и система и санација метастатских жаришта. Спленомегалија, бледа кожа, лабилност функција централног и аутономног нервног система, дисбактериоза коже и слузокоже, дефицит телесне тежине до хипотрофије I-III степена и даље постоје.

Током овог периода, који карактерише смањење отпорности организма, постоји висок ризик од суперинфекције бактеријске, гљивичне или вирусне етиологије. Често је извор суперинфекције брза пролиферација цревне микрофлоре детета; могућа је и нозокомијална инфекција.

Хематолошка слика у акутном периоду септичког стања: изражена леукоцитоза (ређе - нормалне вредности или леукопенија), померање леукоцитне формуле улево, повећање НИ. Могућа је тромбоцитопенија, еозинопенија, лимфопенија, склоност ка моноцитози.

Током периода репарације развијају се редистрибуциона анемија и умерена моноцитоза. Неутрофилију у трећини случајева замењује неутропенија. Карактеристична је тенденција ка еозинофилији. У периферној крви се могу наћи базофили и плазма ћелије.

Класификација неонаталне сепсе

Тренутно не постоји општеприхваћена клиничка класификација неонаталне сепсе. Последња клиничка класификација ове болести усвојена у Русији објављена је пре више од 15 година и не испуњава савремене захтеве. Међународна класификација болести, 10. ревизија (МКБ-10), која одређује дијагнозни код за статистику, идентификује „бактеријску сепсу новорођенчета“, код П36.

За разлику од класификације кодирања, приликом састављања клиничке класификације болести потребно је узети у обзир време и услове настанка инфекције крви - развијена пре рођења детета, након рођења; локализацију улазних врата и/или примарног септичког жаришта, клиничке карактеристике болести. Ови параметри карактеришу етиолошки спектар болести, обим и природу терапијских, превентивних и антиепидемијских мера. Управо су ови параметри прикладни за употребу у класификацији неонаталне сепсе.

По времену развоја:

• рано неонатално стање;
• касни неонатални.

По локализацији улазних врата (примарни септички фокус):

• пупчана;
• плућни;
• кожни;
• назофаринкс;
• ринокоњунктивални;
• отогени;
• урогени;
• абдоминални;
• катетеризација;
• други.

По клиничком облику:

• септикемија; септикопемија.

Присуством симптома вишеструке отказивања органа:

• септички шок;
• акутна плућна инсуфицијенција;
• акутна срчана инсуфицијенција;
• акутна бубрежна инсуфицијенција;
• акутна цревна опструкција;
• акутна адренална инсуфицијенција;
• церебрални едем;
• секундарна имунолошка дисфункција;

ДИЦ синдром.

У случају антенаталне или интранаталне инфекције фетуса са клиничком манифестацијом болести у првих 6 дана живота детета, уобичајено је говорити о раној сепси новорођенчади. Њене карактеристике су: интраутерина инфекција, одсуство примарног инфективног жаришта и превласт клиничког облика без метастатских пијемичних жаришта (септикемија).

Када се неонатална сепса клинички манифестује 6.-7. дана живота и касније, уобичајено је говорити о касном неонаталном септичком стању. Његова посебност је постнатална инфекција. У овом случају, примарни извор инфекције је обично присутан, а болест у 2/3 случајева протиче као септикопијемија.

Горе наведена клиничка класификација неонаталних септичних стања уско је повезана са спектром највероватнијих патогена, чије је познавање изузетно важно за рационалан избор примарне антибактеријске терапије. Спектар могућих патогена варира у зависности од локализације улазних врата инфекције, у вези са чиме је препоручљиво назначити овај параметар у клиничкој дијагнози инфекције крви. Локализација улазних врата има одређени епидемиолошки значај и важна је за развој антиепидемијских и превентивних мера. Постоје умбиликалне, кожне, отогене, назофарингеалне, урогениталне, катетерске, плућне, абдоминалне и друге, ређе врсте инфекције.

Септицемија је клинички облик ове болести, карактерише се присуством микроба и/или њихових токсина у крвотоку на позадини изражених симптома инфективне токсикозе, али без формирања пијемичних жаришта. Морфолошки и хистолошки могу се открити знаци микробног оштећења и мијелозе паренхиматозних органа.

Септикопемија је клинички облик инфекције крви који карактерише присуство једног или више пијемичних, метастатских, гнојно-инфламаторних жаришта. Критеријум за септикопемију је униформност патогена изолованог из жаришта упале и крви пацијента.

Синдроми отказивања органа одређују тежину и исход болести, захтевајући специфичан третман, те је стога препоручљиво истаћи их и у клиничкој дијагнози. Међу њима, због тежине прогнозе, посебну пажњу заслужује симптоматски комплекс септичког (инфективно-токсичног) шока.

Септични шок је развој прогресивне артеријске хипотензије која није повезана са хиповолемијом у контексту заразне болести. Упркос свом називу, септички шок се не сматра предиктором инфекције крви - стање се може јавити и код других тешких заразних болести (перитонитис, менингитис, упала плућа, ентероколитис).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагноза неонаталне сепсе

Дијагноза неонаталне сепсе састоји се од неколико фаза. Пре свега, потребно је утврдити или претпоставити дијагнозу септичког стања. Друга фаза је етиолошка дијагноза болести. Трећа фаза је процена дисфункција органа и система, померања у хомеостази.

Први ниво дијагностике је најтежи - упркос дугогодишњем проучавању крвних инфекција, у педијатријској пракси још увек не постоје општеприхваћени клинички и лабораторијски дијагностички критеријуми који испуњавају захтеве медицине засноване на доказима. Један од разлога за то је одсуство примарног инфективног жаришта код пацијента; локализован је у телу мајке или у плаценти. Поред тога, изражени знаци СВО код деце јављају се код многих тешких болести неинфективне (респираторни дистресни синдром, наследна аминоацидурија итд.) и инфективне (некротични ентероколитис новорођенчета, флегмон, менингитис итд.) природе.

На основу савремених концепата дијагностике ове болести, болест треба претпоставити код новорођенчета у првих 6 дана живота ако има тешку инфективну токсикозу и знаке SVR-а:

• продужена (више од 3 дана) грозница (>37,5 °C) или прогресивна хипотермија (<36,2 °C);
• хиперлеукоцитоза у првих 1-2 дана живота >30x10 ⁹, на 3.-6. дан живота - >20x10 ⁹, код деце старије од 7 дана живота - >15x10 ⁹ /л ИЛИ леукопенија <4x10 ⁹ /л, НИ >0,2-0,3, тромбоцитопенија <100x10 ⁹ /л;
• повећање садржаја Ц-реактивног протеина у крвном серуму више од 6 мг/л;
• повећање садржаја прокалцитонина у крвном серуму за више од 2 нг/мл;
• повећање садржаја ИЛ-8 у крвном серуму за више од 100 пг/мл.

Присуство најмање три од горе наведених симптома је јак разлог за претпоставку дијагнозе инфекције крви и одмах прописивање емпиријске антибактеријске терапије и спровођење неопходних мера лечења.

Код новорођенчади старијих од 6 дана, дијагнозу септичког стања треба претпоставити у присуству примарног инфективног и инфламаторног жаришта (повезаног са околином) и најмање три од наведених знакова СВР-а. С обзиром на то да дијагноза инфекције крви и даље има клинички статус, препоручљиво је ретроспективно је потврдити или одбацити у року од 5 до 7 дана. Одсуство везе између клиничких симптома СВР-а и инфекције говори против дијагнозе „сепсе новорођенчади“ и захтева даљу дијагностичку претрагу.

Дијагноза септичког стања се поуздано утврђује у присуству примарног инфективног и инфламаторног жаришта или метастатских гнојних жаришта са патогеном такође изолованим из крви, под условом да су присутна најмање три знака SVR-а.

Бактериемија се не сматра дијагностичким знаком ове болести; ово стање се може приметити код било које заразне болести бактеријског порекла. Утврђивање бактеријемије је важно за одређивање етиологије и оправдање рационалног антибактеријског лечења (друга фаза дијагностике). Уз проучавање хемокултуре, етиолошка дијагноза неонаталне сепсе укључује микробиолошко проучавање секрета из примарних и метастатских жаришта.

Микробиолошки преглед локуса који су у контакту са околином (коњунктива, слузокожа носне и усне дупље, кожа, урин, фецес) и нису укључени у примарни гнојно-инфламаторни фокус не може се користити за успостављање етиолошке дијагнозе септичког стања. Истовремено, микробиолошки преглед ових средина је индикован за процену степена и природе дисбактериозе - једног од сталних пратилаца инфекције крви услед смањења имунолошке реактивности пацијентовог организма (трећа фаза дијагнозе). Горе су дате главне клиничке, лабораторијске и инструменталне карактеристике полиорганске инсуфицијенције која прати неонаталну сепсу и одређује њен исход. Праћење ових индикатора је неопходно за организовање адекватног лечења пацијената.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференцијална дијагноза неонаталне сепсе

Диференцијална дијагностика неонаталне сепсе треба да се спроводи са тешким гнојно-инфламаторним локализованим болестима (гнојни перитонитис, гнојни медијастинитис, гнојно-деструктивна пнеумонија, гнојни менингитис, гнојни хематогени остеомијелитис, некротични ентероколитис новорођенчади), које се такође јављају са знацима СВР. За разлику од ове болести, такве болести карактерише блиска веза између присуства гнојног жаришта и изражених знакова СВР, као и ублажавање ових знакова убрзо након санације жаришта. Ипак, главни правци лечења и принципи антибактеријске терапије за инфекције крви и тешке гнојно-инфламаторне болести бактеријског порекла су идентични.

Сепса код новорођенчади мора се разликовати од генерализованих (септичких) облика бактеријских инфекција изазваних патогеним агенсима (салмонелозна септикемија и септикопијемија, дисеминована туберкулоза итд.). Тачна дијагноза ових болести одређује природу и обим антиепидемијских мера, именовање специфичне антибактеријске терапије. Основа диференцијалне дијагнозе је епидемиолошка анамнеза и подаци бактериолошких и серолошких студија материјала узетих од пацијента.

Приликом спровођења диференцијалне дијагностике ове болести и конгениталних генерализованих облика вирусних инфекција (цитомегаловирус, херпес, ентеровирус, итд.), потврда овог другог оправдава специфичан антивирусни и имунокорективни третман, ограничавајући употребу антибиотика. У ту сврху, имуноцитолошка истраживања се спроводе методом полимеразне ланчане реакције (ПЦР) крви, цереброспиналне течности и урина, серолошких тестова.

Сепсу код новорођенчади треба разликовати од генерализованих микоза, првенствено кандидијазе, много ређе - од аспергилозе, како би се оправдало прописивање антимикотика, ограничење или отказивање антибиотика и разјаснила тактика имунокорективног лечења. Диференцијална дијагностика се заснива на резултатима микроскопског и миколошког (сетва на Сабуроовом медијуму) прегледа крви, цереброспиналне течности, исцедка из пијемичних жаришта.

Код новорођенчади, сепсу треба разликовати од наследне патологије метаболизма аминокиселина, праћене свим знацима СВО, али која не захтева антибактеријску терапију. У случају наследних дефекта метаболизма аминокиселина, стање новорођенчета се брзо погоршава након рођења, напредују диспнеја, плућно-срчана инсуфицијенција, депресија централног нервног система, хипотермија, леукопенија, тромбоцитопенија, анемија. Карактеристични знак дефекта метаболизма аминокиселина је перзистентна интензивна метаболичка ацидоза, могућа је појава израженог мириса код пацијента. Бактериемија се не може искључити, што показује тешку дисбактериозу и смањену отпорност организма. Главна метода диференцијалне дијагнозе је биохемијски тест крви (откривање патолошке ацидемије) у комбинацији са интрактабилном метаболичком ацидозом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење неонаталне сепсе

Лечење неонаталне сепсе треба да обухвати следеће истовремене мере:

1. етиолошка терапија - утицај на узрочника болести, укључујући локални третман усмерен на санацију примарних и метастатских жаришта, системски антибактеријски третман и корекцију поремећаја у биоценози коже и слузокоже;
2. патогенетска терапија - ефекат на тело пацијента, укључујући лечење усмерено на исправљање поремећаја хомеостазе, укључујући имунолошке реакције.

Етиолошки третман неонаталне сепсе

Антибактеријски третман је кардинална метода етиолошког лечења септичког стања. Када се посумња на неонаталну сепсу, у великој већини случајева антибиотици се прописују емпиријски, на основу претпоставке о највероватнијем спектру могућих инфективних агенаса код датог пацијента.

Опште одредбе за избор антибактеријске терапије:

1. Избор лекова на почетку лечења (пре него што се разјасни етиологија болести) врши се у зависности од времена настанка (конгенитално, постнатално), услова настанка (амбулантно, болничко - у терапеутском или хируршком одељењу, јединици интензивне неге), локализације примарног септичког фокуса.
2. Антибиотици у облику комбинације антибактеријских лекова са бактерицидним типом деловања, активни против потенцијалних патогена ове болести (принцип деескалације) сматрају се лековима избора у емпиријској терапији. Када се разјасни природа микрофлоре и њена осетљивост, антибактеријски третман се прилагођава променом лека, преласком на монотерапију или лекове уског спектра.
3. Приликом избора антибиотика, предност треба дати системским лековима који продиру кроз биолошке баријере организма и стварају довољну терапијску концентрацију у цереброспиналној течности, можданој материји и другим ткивима (кости, плућа итд.).
4. У свим случајевима, препоручљиво је прописати најмање токсичне антибиотике, узимајући у обзир природу поремећаја органа, избегавајући нагло повећање концентрације ендотоксина у крви, што смањује ризик од шока.
5. Предност се даје лековима који се могу примењивати интравенозно.

Емпиријски програм антибактеријског лечења неонаталне сепсе

Карактеристике септичког стања	Лекови по избору	Алтернативни лекови
Рано	Ампицилин + аминогликозиди	Цефалоспорини треће генерације + аминогликозиди
Пупчани	Аминопеницилини или оксацилин + аминогликозиди. Цефалоспорини III генерације (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиди	Карбапенеми. Гликопептиди. Линезолид
Кожни, назофарингеални	Аминопеницилини + аминогликозиди. Цефалоспорини II генерације + аминогликозиди	Гликопептиди. Линезолид
Ринофарингеални, отогени	Цефалоспорини III генерације (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиди	Гликопептиди. Линезолид
Цревна	Цефалоспорини III и IV генерације + аминогликозиди. Аминопеницилини заштићени инхибиторима + аминогликозиди	Карбапенеми. Аминогликозиди
Урогени	Цефалоспорини III и IV генерације. Аминогликозиди	Карбапенеми
Јатрогени абдоминални	Цефалоспорини треће генерације (цефтазидим, цефоперазон/сулбактам) + аминогликозиди. Карбоксицини заштићени инхибиторима + аминогликозиди	Карбапенеми. Метронидазол
На позадини неутропеније	Цефалоспорини треће генерације + аминогликозиди. Гликопептиди	Карбапенеми. Гликопептиди
На позадини имуносупресије изазване лековима	Цефалоспорини III или IV генерације + аминогликозиди. Гликопептиди	Карбапенеми. Линезолид. Карбоксапеницилини заштићени инхибиторима
Јатрогена катетеризација плућа (повезана са вештачком вентилацијом)	Цефалоспорини треће генерације са антипсеудомоналним дејством + аминогликозиди. Карбоксоцилини заштићени инхибиторима + аминогликозиди. Гликопептиди + аминогликозиди. Цефалоспорини треће генерације (цефтазидим, цефоперазон/сулбактам) + аминогликозиди. Карбоксоцилини заштићени инхибиторима + аминогликозиди	Карбапенеми. Линезолид. Гликопептиди. Метронидазол. Линкозамиди

До данас не постоји универзални антимикробни лек, комбинација лекова или режим лечења који лечи било које новорођенче са једнаком ефикасношћу. Постоје само препоручене шеме за избор антибактеријских лекова. Рационални избор лекова у сваком конкретном случају зависи од индивидуалних карактеристика пацијента, регионалних података о највероватнијим патогенима и њихове осетљивости на антибиотике.

Посматрање болесног детета током антибактеријског лечења обухвата следеће параметре:

• процена укупне ефикасности антибактеријске терапије;
• процена ефикасности лечења примарних и метастатских жаришта, тражење новонасталих гнојних жаришта;
• праћење утицаја антибиотске терапије на биоценозу најважнијих локуса тела и њена корекција;
• контрола могућих токсичних и нежељених ефеката, њихова превенција и лечење.

Антибактеријска терапија се сматра ефикасном ако резултира стабилизацијом или побољшањем стања пацијента у року од 48 сати.

Лечење се сматра неефикасним ако резултира повећањем тежине стања и отказивањем органа у року од 48 сати; неефикасност терапије је основа за прелазак на алтернативни режим лечења.

Код неонаталне сепсе изазване грам-негативном микрофлором, ефикасна антибиотска терапија може погоршати стање пацијента због ослобађања ендотоксина из умирућих бактерија. У том смислу, при избору антибиотика, предност треба дати лековима који не изазивају значајно ослобађање ендотоксина у крвоток. Антибактеријски третман се спроводи на позадини адекватне детоксикације, укључујући инфузиону терапију и интравенозну примену имуноглобулина обогаћеног (пентаглобин).

Трајање успешне антибактеријске терапије је најмање 3-4 недеље, са изузетком аминогликозида, чије трајање лечења не би требало да прелази 10 дана. Ток лечења истим леком, ако је довољно ефикасан, може достићи 3 недеље.

Основом за прекид узимања антибактеријских лекова треба сматрати санацију примарних и пиемичних жаришта, одсуство нових метастатских жаришта, ублажавање знакова акутног СВО, упорно повећање телесне тежине, нормализацију леукоцитарне формуле периферне крви и броја тромбоцита.

Потпуно обнављање функција органа и система, нестанак бледила, спленомегалије и анемије јавља се много касније (не раније од 4-6 недеља од почетка лечења). Сами ови клинички симптоми не захтевају прописивање антибактеријских лекова, неопходан је само ресторативни третман.

Узимајући у обзир потребу за дуготрајном интензивном антибактеријском терапијом, значајну улогу дисбактериозе у патогенези неонаталне сепсе, препоручљиво је комбиновати антибактеријски третман са „пратећом терапијом“. То укључује истовремену примену пробиотика (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс) и антимикотика флуконазола (дифлукан, форкан) у дози од 5-7 мг/(кг x дан) у 1 дози. Ниска терапијска и профилактичка ефикасност нистатина, његова изузетно ниска биодоступност не дозвољавају да се препоручи за превенцију кандидијазе код новорођенчади. Кетоконазол (низорал) се не препоручује деци млађој од 7 година.

Уз пробиотике и антифунгалне лекове, важно је организовати хигијенске мере (хигијенски третман коже и видљивих слузокожа, купање) и правилно храњење како би се спречила дисбактериоза. Апсолутно је индиковано храњење нативним мајчиним млеком (дојење, нативно млеко из флашице или уношење млека кроз сонду, у зависности од стања бебе). У одсуству мајчиног млека, користе се прилагођене формуле за исхрану детета, обогаћене бифидобактеријама (ферментисана млечна формула „Агуша“, „НАН ферментисано млеко“, ацидофилна формула „Малутка“). Треба имати на уму да код деце са тешком ацидозом, ферментисане млечне формуле често изазивају регургитацију. У овом случају, препоручљиво је користити свеже адаптиране формуле обогаћене пребиотицима, са ниским садржајем лактозе, припремљене на сурутки (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, итд.). Код превремено рођене деце са агалактијом код мајке користе се посебне прилагођене формуле за превремено рођене бебе (Alprem, Nenatal, Fresopre, итд.).

Санација примарних септичних и пиемичних жаришта, чак и хируршком интервенцијом, обавезна је компонента етиотропног лечења неонаталне сепсе.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Патогенетски третман неонаталне сепсе

Патогенетска терапија неонаталне сепсе обухвата следеће главне области:

• имунокорекција;
• детоксикација;
• обнављање равнотеже воде и електролита, киселинско-базна равнотежа;
• антишок терапија;
• обнављање функција главних органа и система тела.

Имунокорективна терапија

Арсенал метода и средстава имунокорекције који се тренутно користе за лечење неонаталне сепсе је прилично опсежан. „Агресивне“ методе укључују делимичну трансфузију замене, хемосорпцију и плазмаферезу. Оне се користе само у изузетно тешким случајевима фулминантне неонаталне сепсе, са потпуно развијеном клиничком сликом септичког шока и непосредном претњом смрти. Наведене методе омогућавају смањење степена ендотоксинемије, смањење антигенског оптерећења имунокомпетентних и фагоцитних крвних зрнаца и надокнаду садржаја опсонина и имуноглобулина у крви.

Код неонаталне сепсе праћене апсолутном неутропенијом, као и са повећањем индекса неутрофила изнад 0,5, трансфузија леукоцитарне суспензије или леукоцитарног концентрата се користи у сврху имунокорекције брзином од 20 мл/кг телесне тежине детета сваких 12 сати док концентрација леукоцита у периферној крви не достигне 4-5x10 ⁹ /л. Овај метод лечења је оправдан кључним значајем неутрофила у патогенези СВР код неонаталне сепсе.

Тренутно, уместо трансфузија суспензије леукоцита, све више се прописују рекомбинантни фактори стимулације колонија гранулоцита или гранулоцита-макрофага. Лекови се прописују брзином од 5 μг/кг телесне тежине пацијента током 5-7 дана. Треба имати на уму да се терапеутски ефекат изазван повећањем броја леукоцита у периферној крви развија до 3-4. дана лечења, те је стога, код фулминантног тока ове болести, пожељнија трансфузија суспензије леукоцита. Комбинована употреба ових метода је могућа. Употреба рекомбинантног фактора стимулације колонија гранулоцита значајно повећава стопу преживљавања пацијената.

Велике наде се полажу у употребу препарата поликлоналних антитела. У овој области, имуноглобулини за интравенозну примену заузимају водећу позицију. Употреба имуноглобулина код деце је патогенетски оправдана. Концентрација IgM и IgA у неонаталном периоду је ниска и повећава се тек након 3 недеље живота. Ово стање се назива физиолошка хипогамаглобулинемија новорођенчади; код превремено рођених беба, хипогамаглобулинемија је још израженија.

У условима тешког инфективног процеса бактеријске етиологије, физиолошка хипогамаглобулинемија одојчета је нагло погоршана, што може довести до развоја тешког генерализованог инфективног процеса. Истовремени ефекат бактеријске антигенемије и токсемије погоршава интоксикацију и доводи до поремећаја нормалних међућелијских интеракција у имунолошком одговору, што је погоршано вишеструком органском инсуфицијенцијом.

За максималну ефикасност антиинфективне терапије код септичких стања, најприкладније је комбиновати антибактеријску терапију са интравенским имуноглобулином. Код одојчади, посебно превремено рођене деце, препоручљиво је примењивати лек док ниво у крви не достигне најмање 500-800 мг%. Препоручена дневна доза је 500-800 мг/кг телесне тежине, а трајање курса примене је 3-6 дана. Имуноглобулин треба применити што је раније могуће, одмах након постављања инфективне дијагнозе, у довољној количини. Прописивање интравенског имуноглобулина у 3.-5. недељи болести је неефикасно.

За интравенозну примену користе се стандардни имуноглобулини (препарати нормалног донорског Ig): сандоглобин, алфаглобин, ендобулин C/D4, интраглобин, октагам, домаћи имуноглобулин за интравенозну примену итд. Њихов механизам деловања и клинички ефекат су приближно исти.

Посебно су ефикасни препарати имуноглобулина обогаћени IgM. У Русији су представљени једним препаратом - пентаглобином (Biotest Pharma, Немачка). Садржи 12% IgM (6 мг). Присуство IgM у пентаглобину (први имуноглобулин који се формира као одговор на антигенску стимулацију и носи антитела на ендотоксин и капсуларне антигене грам-негативних бактерија) чини препарат изузетно ефикасним. Поред тога, IgM боље фиксира комплемент од других класа Ig, побољшава опсонизацију (припрему бактерија за фагоцитозу). Интравенска примена пентаглобина праћена је поузданим повећањем садржаја IgM 3.-5. дана након примене.

Терапија детоксикације, корекција електролитних поремећаја и кисело-базне равнотеже

Детоксикација је обавезна компонента патогенетског лечења акутног периода неонаталне сепсе. Најчешће се врши интравенска кап по кап инфузија свеже замрзнуте плазме и раствора глукозе и соли. Свеже замрзнута плазма снабдева дечји организам антитромбином III, чија концентрација значајно опада код неонаталне сепсе, што је основа депресије фибринолизе и развоја ДИК синдрома. Приликом израчунавања запремине инфузата користе се стандардне препоруке које узимају у обзир гестацијску зрелост детета, његову старост, телесну тежину, присуство дехидрације или едемског синдрома, грозницу, повраћање, дијареју и запремину ентералне исхране.

Друге методе детоксикације (хемосорпција, делимична трансфузија замене, плазмафереза) се користе строго према посебним индикацијама (муњевити проток) уз одговарајућу техничку подршку.

Инфузиона терапија омогућава надокнаду волумена циркулишуће крви, корекцију електролитских поремећаја и побољшање хеморолошких карактеристика крви. У ту сврху се користе раствори реополиглуцина, допамина, компламина, калијума, калцијума и магнезијума.

За корекцију ацидобазне равнотеже, индицирана је адекватна терапија кисеоником, чији интензитет и метод зависе од стања пацијента (од снабдевања влажним и загрејаним кисеоником кроз маску или назалне катетере до механичке вентилације).

У неким случајевима (немогућност храњења), инфузиона терапија се комбинује са парентералном исхраном одојчета, укључујући растворе аминокиселина у инфузији.

За максималну уштеду енергије током акутног периода клиничких манифестација токсикозе у септичком стању, септичком шоку, препоручљиво је држати дете у инкубатору на температури од најмање 30 °C и влажности ваздуха од најмање 60%.

Корекција виталних функција се спроводи под надзором лекара, укључујући:

• процена параметара ацидобазне равнотеже, pO2;
• одређивање концентрације хемоглобина, хематокрита;
• процена садржаја глукозе, креатинина (урее), калијума, натријума, калцијума, магнезијума и, ако је назначено, билирубина, активности трансаминаза и других индикатора;
• мерење крвног притиска, електрокардиограм.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Антишок терапија

Септички шок је најозбиљнији симптом неонаталне сепсе, са стопом морталитета која прелази 50%. Главне патогенетске компоненте шока су интензивна проинфламаторна СВО, која у касној фази шока прелази у фазу „медијаторског хаоса“; екстремна напетост адаптивне реакције хипоталамус-хипофизно-адреналног система са накнадним отказом адаптивних механизама, симптоми латентне или очигледне адреналне инсуфицијенције, хипофункција штитне жлезде, дисрегулација хипофизе и развој ДИК синдрома до коагулабилности крви услед тромбоцитопатије и коагулопатије потрошње. Тешка мултиорганска инсуфицијенција увек прати септички шок. Лечење шока обухвата три главна подручја:

• интравенозна примена имуноглобулина (пожељно имуноглобулина обогаћеног IgM), што смањује концентрацију у крви и синтезу проинфламаторних цитокина ћелијама;
• увођење ниских доза глукокортикоида, што омогућава ублажавање латентне адреналне инсуфицијенције и активирање резервног капацитета хипоталамус-хипофизно-адреналног система;
• корекција хемостазе, укључујући дневне трансфузије свеже замрзнуте плазме, примену натријум хепарина у дози од 50-100 мг/кг телесне тежине.

Поред горе наведених области, режим лечења септичког шока укључује подршку функцијама виталних органа и система.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ресторативни третман неонаталне сепсе

Ресторативна терапија почиње како симптоми инфективне токсикозе нестају. Током овог периода, деца су изузетно осетљива на суперинфекцију, постоји висок ризик од активације цревне микрофлоре и развоја интензивне дисбактериозе. У том смислу, велика пажња се посвећује исправности хигијенског режима и рационалности храњења детета.

Током периода опоравка, препоручљиво је организовати заједнички боравак детета са мајком, изолујући га од осталих пацијената одељења, осигуравајући строго придржавање хигијенског режима, корекцију цревне биоценозе, прописивање антимикотичких лекова (ако је потребно) и омогућавање дојења. Препоручљиво је спровести метаболичку терапију усмерену на обнављање оксидативних интрацелуларних процеса, одржавајући анаболичку оријентацију метаболизма. У ту сврху се користе витамински комплекси, есенцијалне аминокиселине и ензими.

Ако је неонатална сепса праћена тешким имунолошким поремећајима потврђеним лабораторијским тестовима, индикована је имунотерапија. Током периода опоравка, у зависности од природе имунолошких поремећаја, могу се прописати ликопид, азоксимер и интерферони. Посебна пажња се посвећује обнављању функционалне активности појединачних органа и система.