Саркоидоза плућа - дијагноза

Програм скрининга за респираторну саркоидозу

1. Општи тестови крви и урина.
2. Биохемијски тест крви: одређивање билирубина, аминотрансфераза, алкалне фосфатазе, укупних протеина и протеинских фракција, серомукоида, сијалних киселина, хаптоглобина, калцијума, слободног и везаног за протеине оксипролина.
3. Имунолошке студије: одређивање садржаја Б и Т лимфоцита, субпопулација Т лимфоцита, имуноглобулина, циркулишућих имуних комплекса.
4. Проучавање течности бронхијалног лаважа: цитолошка анализа, одређивање садржаја Т-лимфоцита и њихових субпопулација, природних убица, имуноглобулина, активности протеолитичких ензима и инхибитора протеолизе.
5. Рентгенски преглед плућа.
6. Спирометрија.
7. КТ.
8. Бронхоскопија.
9. Биопсија и хистолошки преглед узорака биопсије лимфних чворова и плућног ткива добијених током трансбронхијалне или отворене биопсије плућа.

Лабораторијски подаци

Комплетна крвна слика. Нема специфичних промена. Садржај хемоглобина и број црвених крвних зрнаца су обично нормални. Пацијенти са акутним обликом болести имају повећање седиментације еритроцита и леукоцитозу, док код хроничног облика болести може бити без значајних промена. Еозинофилија се примећује код 20% пацијената, а апсолутна лимфопенија код 50%.

Општа анализа урина - без значајних промена.

Биохемијски тест крви - код акутног облика саркоидозе, нивои серомукоида, хаптоглобина, сијалних киселина (биохемијски маркери упале) и гама глобулина могу се повећати. Код хроничног облика болести, ови индикатори се мало мењају. Ако је јетра укључена у патолошки процес, може се приметити повећање нивоа билирубина и активности аминотрансфераза.

Приближно 15-20% пацијената има повишен ниво калцијума у крви. Карактеристични су и повећани нивои протеолитичких ензима и антипротеолитичке активности у крви. У активној фази болести може се забележити повећање нивоа укупног или протеинима везаног оксипролина, што је праћено повећаним излучивањем оксипролина, гликозаминогликана и урогликопротеина урином, што одражава процесе фиброзе у плућима. Код хроничне саркоидозе, ови индикатори се незнатно мењају.

Код пацијената са саркоидозом примећује се повећање садржаја ангиотензин-конвертујућег ензима. Ова чињеница је важна за дијагнозу саркоидозе, као и за одређивање његове активности. Ангиотензин-конвертујућег ензима производе ендотелне ћелије плућних судова, као и епителиоидне ћелије саркоидних гранулома. Код других болести бронхопулмоналног система (туберкулоза, бронхијална астма, хронични опструктивни бронхитис, рак плућа ), ниво ангиотензин-конвертујућег ензима у крвном серуму је смањен. Истовремено, ниво овог ензима је повећан код дијабетес мелитуса, вирусног хепатитиса, хипертиреозе, силикозе, азбестозе, Гошеове болести.

Код пацијената са саркоидозом, такође је примећено повећање садржаја лизозима у крви.

Имунолошке студије. Акутни облик саркоидозе и изражено погоршање хроничног тока карактеришу се смањењем броја Т-лимфоцита и њиховог функционалног капацитета, што доказују резултати реакције трансформације моћи лимфоцита са фитохемаглутинином. Такође је карактеристично смањење садржаја Т-лимфоцита-помоћника и, сходно томе, смањење индекса Т-помоћници/Т-супресори.

Код пацијената са плућном саркоидозом I стадијума, активност природних убица је смањена, у II и III стадијумима у фази егзацербације је повећана, у фази ремисије није значајно промењена. У активној фази болести, такође се примећује смањење фагоцитне функције леукоцита. Код многих пацијената се примећује повећање апсолутног броја Б-лимфоцита, као и нивоа IgA, IgG и циркулишућих имуних комплекса, углавном у активној фази (акутна саркоидоза и егзацербација хроничног облика). У неким случајевима, у крви се детектују и антипулмонална антитела.

Квеимов тест - користи се за дијагностиковање саркоидозе. Стандардни саркоидни антиген се убризгава интрадермално у подлактицу (0,15-0,2 мл) и након 3-4 недеље (период формирања гранулома) место убризгавања антигена се исецује (кожа заједно са поткожним масним ткивом) чак и у одсуству видљивих промена. Биопсија се испитује хистолошки. Позитивна реакција се карактерише развојем типичног саркоидног гранулома. Еритем, који се јавља 3-4 дана након убризгавања антигена, се не узима у обзир. Дијагностичка информативност теста је око 60-70%.

Општи клинички преглед спутума - значајне промене, по правилу, нису откривене.

Проучавање течности из бронхијалног лаважа. Проучавање течности добијене током бронхијалног лаважа (течност из бронхијалног лаважа) је од великог дијагностичког значаја. Карактеристично је следеће:

• Цитолошки преглед течности бронхијалног лаважа - примећује се повећање укупног броја ћелија, повећање процента лимфоцита, а ове промене су посебно изражене у активној фази болести и мање су приметне у фази ремисије. Како саркоидоза напредује и процеси фиброзе се повећавају, садржај неутрофила у течности бронхијалног лаважа се повећава. Садржај алвеоларних макрофага у активној фази болести се смањује, а како се активни процес смирује, повећава се. Наравно, значај цитолошког прегледа течности бронхијалног лаважа или еудопулмоналног цитограма не треба прецењивати, јер се повећан садржај лимфоцита у њему примећује и код многих пацијената са епидемиолошким фиброзним алвеолитисом, дифузним болестима везивног ткива са оштећењем плућног паренхима, раком плућа и АИДС-ом;
• имунолошки преглед - повећани нивои IgA и IgM у активној фази болести; повећан број Т-хелпера, смањен ниво Т-супресора, значајно повећан однос Т-хелпера/Т-супресора (за разлику од промена у периферној крви); нагло повећана активност природних убица. Горе наведене имунолошке промене у течности бронхијалног лаважа су знатно мање изражене у фази ремисије;
• биохемијска студија - повећана активност ензима који конвертује ангиотензин, протеолитичких ензима (укључујући еластазу) и смањена антипротеолитичка активност.

Инструментално истраживање

Рендгенски преглед плућа. Ова метода је од великог значаја у дијагнози саркоидозе, посебно када су у питању облици болести који се не манифестују израженим клиничким симптомима. Као што је горе наведено, Вурм чак идентификује стадијуме саркоидозе на основу података рендгенског прегледа.

Главне радиолошке манифестације плућне саркоидозе су следеће:

• Увећање интраторакалних лимфних чворова (медијастинална лимфаденопатија) се примећује код 80-95% пацијената и у суштини је први радиографски симптом саркоидозе (стадијум I плућне саркоидозе према Вурму). Увећање интраторакалних (бронхопулмоналних) лимфних чворова је обично билатерално (понекад једнострано на почетку болести). Због увећања интраторакалних лимфних чворова, корени плућа се увећавају и шире. Увећани лимфни чворови имају јасне полицикличне обрисе и уједначену структуру. Степенаста контура слике лимфних чворова је веома карактеристична због суперпозиције сенки предње и задње групе бронхопулмоналних лимфних чворова.

Такође је могуће да се средња сенка у пределу медијастинума прошири због истовременог увећања паратрахеалних и трахеобронхијалних лимфних чворова. Приближно 1/3-1/4 пацијената има калцификације у увећаним лимфним чворовима - калцификације различитих облика. Калцификације се обично откривају током дуготрајног тока примарног хроничног облика саркоидозе. У неким случајевима, увећани интраторакални лимфни чворови компресују оближње бронхије, што доводи до појаве подручја хиповентилације, па чак и ателектазе плућа (редак симптом).

Наведене промене у интраторакалним лимфним чворовима боље се откривају компјутеризованом томографијом плућа или рендгенском томографијом.

Као што је назначено, код саркоидозе је могућа спонтана или терапијом изазвана регресија болести; у овом случају, лимфни чворови су значајно смањени у величини, полицикличност њихових контура нестаје и не изгледају као конгломерати;

• Рентгенске промене на плућима зависе од трајања саркоидозе. У раним стадијумима болести примећује се обогаћивање плућног узорка због перибронхијалних и периваскуларних ретикуларних и праменских сенки (стадијум II према Вурму). Касније се појављују фокалне сенке различитих величина, заобљеног облика, билатералне, расуте по свим плућним пољима (стадијуми IIB-IIB-IIG према Вурму, у зависности од величине жаришта).

Фокуси се налазе симетрично, углавном у доњим и средњим деловима плућа. Лезије коренских зона су израженије него оне периферних делова.

Како се жаришта решавају, плућни образац се постепено нормализује. Међутим, како процес напредује, примећује се интензивна пролиферација везивног ткива - дифузне пнеумосклеротске промене („плућа у облику саћа“) (стадијум III према Вурму). Код неких пацијената могу се приметити велике конфлуентне формације. Могуће су атипичне радиографске промене на плућима у облику инфилтративних промена. Вероватно је и оштећење плеуре са акумулацијом течности у плеуралним шупљинама.

Радиоизотопско скенирање плућа. Ова метода се заснива на способности грануломатозних лезија да акумулирају изотоп цитрат 67Ga. Изотоп се акумулира у лимфним чворовима (интраторакалним, цервикалним, субмандибуларним, ако су захваћени), плућним лезијама, јетри, слезини и другим захваћеним органима.

Бронхоскопија. Промене на бронхијама се примећују код свих пацијената са акутном саркоидозом и погоршањем хроничног облика болести. Карактеристичне су промене на судовима бронхијалне слузокоже (дилатација, задебљање, тортуозност), као и туберкулозни осипи (саркоидни грануломи) у облику плакова различитих величина (од зрна проса до грашка). У фази фиброзе формираних гранулома, на бронхијалној слузокожи су видљиве исхемијске мрље - бледа подручја лишена крвних судова.

Испитивање функције спољашњег дисања. Код пацијената са саркоидозом I стадијума нема значајних поремећаја функције спољашњег дисања. Како патолошки процес напредује, развија се умерено изражен рестриктивни синдром, који карактерише смањење виталног капацитета, умерено смањење дифузионог капацитета плућа и смањење парцијалног напона кисеоника у артеријској крви. У случају тешког оштећења плућа у узнапредовалом патолошком процесу, могу се приметити поремећаји бронхијалне проходности (код приближно 10-15% пацијената).

Хистолошки преглед узорака биопсије погођених органа. Хистолошки преглед узорака биопсије омогућава верификацију дијагнозе саркоидозе. Пре свега, биопсија се врши са најприступачнијих места - захваћених подручја коже, увећаних периферних лимфних чворова. Биопсија бронхијалне слузокоже је такође препоручљива ако се током бронхоскопије открију саркоидни чворови. У неким случајевима, трансбронхијална биопсија лимфних чворова и плућног ткива може бити ефикасна. У случају изолованог увећања интраторакалних лимфних чворова, врши се медијастиноскопија са одговарајућом биопсијом лимфних чворова или парастерналном медијастинотомијом.

Ако су резултати трансбронхијалне биопсије плућа негативни и истовремено постоје радиографски знаци билатералних фокалних промена у плућном ткиву у одсуству интраторакалне лимфаденопатије (ретка ситуација), врши се отворена биопсија плућа. У случају тешког оштећења јетре, биопсија се врши под лапароскопском контролом, ређе - биопсија пљувачних жлезда.

Дијагностички критеријум за саркоидозу је откривање гранулома епителних ћелија без некрозе у биопсијама ткива (за детаљан опис гранулома, видети „Патогенеза и патоморфологија саркоидозе“).

Торакоскопија - изводи се ако постоје знаци плеуралне укључености у патолошки процес. На плеуралној површини видљиви су беличасто-жућкасти саркоидни грануломи, који су такође предмет биопсије.

ЕКГ промене се примећују када је срце укључено у патолошки процес и карактеришу се екстрасистолном аритмијом, ретко - атријалном фибрилацијом, поремећајима атриовентрикуларне и интравентрикуларне проводљивости, смањеном амплитудом Т таласа, углавном у левим грудним одводима. У случају примарног хроничног тока и развоја тешке респираторне инсуфицијенције, могуће је одступање електричне осе срца удесно, појава знакова повећаног оптерећења миокарда десне преткоморе (високи шиљати П таласи).

Ултразвучни преглед срца - када је миокард укључен у патолошки процес, открива дилатацију срчаних шупљина и смањење контрактилности миокарда.

Одређивање активности патолошког процеса

Одређивање активности саркоидозе је од великог клиничког значаја, јер омогућава да се одлучи о потреби прописивања глукокортикоидне терапије.

Према конференцији у Лос Анђелесу (САД, 1993), најинформативнији тестови који омогућавају одређивање активности патолошког процеса код саркоидозе су:

• клинички ток болести (грозница, полиартралгија, полиартритис, промене на кожи, еритем нодозум, увеитис, спленомегалија, повећана краткоћа даха и кашаљ);
• негативна динамика радиолошке слике плућа;
• погоршање вентилационог капацитета плућа;
• повећана активност ензима који конвертује ангиотензин у крвном серуму;
• промене у односу ћелијских популација и односу Т-помоћника/Т-супресора.

Наравно, треба узети у обзир повећање седиментације еритроцита (СЕ), висок ниво циркулишућих имуних комплекса и „синдром биохемијске упале“, али се свим овим индикаторима придаје мањи значај.

Диференцијална дијагноза респираторне саркоидозе

Лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатоза (Хоџкинова болест) је примарна малигна неоплазма лимфног система, коју карактерише грануломатозна структура са присуством џиновских Березовски-Стернбергових ћелија, која се јавља са оштећењем лимфних чворова и унутрашњих органа.

Диференцијална дијагноза саркоидозе и лимфогрануломатозе је изузетно важна у погледу лечења и прогнозе.

Лимфосарком

Лимфосарком је малигни екстрамедуларни тумор лимфобласта (или лимфобласта и пролимфоцита). Болест је чешћа код мушкараца старијих од 50 година. Примарни фокус (орган из којег потиче туморски клан) су лимфни чворови врата (обично једностране лезије), ређе - друге групе лимфних чворова. У неким случајевима могућа је примарна локализација тумора у медијастиналним лимфним чворовима. Наведена локализација захваћених лимфних чворова (врат, медијастинум) чини неопходним разликовање саркоидозе од ове болести.

Карактеристичне особине оштећења лимфних чворова код лимфосаркома су следеће:

• очување нормалних својстава увећаних лимфних чворова на самом почетку болести (лимфни чворови су покретни, безболни, густо еластични);
• брзи раст, збијање и накнадно формирање конгломерата;
• фузија лимфних чворова са околним ткивима, губитак покретљивости док настављају да расту.

Ове карактеристике нису типичне за саркоидозу.

Код мезентеричне или гастроинтестиналне локализације лимфосаркома, туморска формација у трбушној дупљи се готово увек може открити палпацијом, праћена болом у стомаку, мучнином, повраћањем, често крварењем и симптомима цревне опструкције.

У касној фази лимфосаркома могуће је генерализовано увећање лимфних чворова, примећује се оштећење плућа, што се манифестује кашљем, отежаним дисањем, хемоптизом. У неким случајевима развија се ексудативни плеуритис, оштећење бубрега са хематуријом, јетра се увећава.

Лимфосарком је праћен грозницом, обилним знојењем, губитком тежине. Спонтани опоравак или чак смањење симптома болести се никада не примећује.

Овакав ток болести није типичан за саркоидозу, међутим, треба имати на уму да у ретким случајевима саркоидоза може утицати на мезентеричне или чак ретроперитонеалне лимфне чворове.

Коначна дијагноза лимфосаркома се поставља биопсијом лимфних чворова. Ћелије тумора су идентичне ћелијама акутне лимфобластне леукемије (лимфобласти).

Бриел-Симерсова болест

Бриел-Симерсова болест је не-Хоџкинов лимфом Б-ћелијског порекла, најчешће се јавља код мушкараца средњих и старијих година. Болест се дели на две фазе - бенигну (рану) - траје 4-6 година и малигну - траје око 1-2 године. У раној фази долази до повећања лимфних чворова било које једне групе, најчешће цервикалних, ређе - аксиларних, ингвиналних. Увећани лимфни чворови су безболни, нису срасли једни са другима, са кожом, покретни.

У другој (малигној) фази, клиничка слика је идентична току генерализованог лимфосаркома. Карактеристичан је и развој компресионог синдрома (са оштећењем медијастиналних лимфних чворова) или асцитеса (са оштећењем мезентеричних лимфних чворова).

Дијагноза болести се верификује биопсијом лимфних чворова. У раној фази, карактеристичан знак је нагло повећање фоликула (макрофоликуларни лимфом). У малигној фази, биопсија лимфних чворова открива слику карактеристичну за лимфосарком.

Метастазе рака у периферне лимфне чворове

Код малигних тумора могуће су метастазе и увећање истих група лимфних чворова као код саркоидозе. Рак штитне жлезде и гркљана најчешће метастазира у цервикалне лимфне чворове; рак дојке, штитне жлезде и желуца (Вихровљева левострана метастаза) у супраклавикуларне лимфне чворове; рак дојке и плућа у аксиларне лимфне чворове; а тумори генитоуринарних органа у ингвиналне лимфне чворове.

Природа увећаних лимфних чворова се одређује прилично лако - узимају се у обзир клинички знаци примарног тумора, као и резултати биопсије увећаних лимфних чворова. У биопсији се одређују атипичне ћелије, а често и ћелије карактеристичне за одређени тумор (на пример, код хипернефрома, рака штитне жлезде).

Рак плућа

Диференцијација саркоидозе од рака плућа обично се јавља у стадијуму I и II саркоидозе.

Акутна леукемија

Код акутне леукемије, уз увећање периферних лимфних чворова, може доћи и до увећања интраторакалних лимфних чворова, што захтева диференцијалну дијагностику између акутне лимфобластне леукемије и саркоидозе. Диференцијална дијагностика између ових болести није тешка. Акутну леукемију карактерише тежак, прогресиван ток без спонтаних ремисија, грозница, јако знојење, тешка интоксикација, анемија, тромбоцитопенија, хеморагични синдром. Појава бластних ћелија у периферној крви, леукемијски „јаз“ (леукоцитна формула одређује најмлађе ћелије и зреле, број интермедијарних облика је нагло смањен или су потпуно одсутни). Наравно, стернална пункција је од одлучујућег значаја у дијагнози акутне леукемије. У мијелограму се одређује велики број бласта (више од 30%).

Туберкулоза

Често је потребно спровести диференцијалну дијагностику саркоидозе и плућних облика туберкулозе.

Захваћеност лимфних чворова код саркоидозе такође треба разликовати од туберкулозе периферних лимфних чворова.

Оштећење лимфних чворова код туберкулозе може бити локално (увећање углавном цервикалних, ређе аксиларних, врло ретко ингвиналних лимфних чворова) или генерализовано (захваћеност патолошким процесом најмање три групе лимфних чворова).

Туберкулоза периферних лимфних чворова има следеће карактеристичне знаке:

• дуг, таласаст ток;
• мекана или умерено густа конзистенција лимфних чворова, њихова ниска покретљивост (због развоја инфламаторног процеса);
• нема бола при палпацији;
• казеозно топљење лимфних чворова; у овом случају, кожа изнад чвора постаје хиперемична, истањује се, појављује се флуктуација, затим садржај пробија, формира се фистула. Након тога, фистула зараста формирањем ожиљка на кожи;
• смањење и значајно збијање погођених лимфних чворова (подсећају на каменчиће) након што се казеозни процес у њима смири;
• могућност рецидива туберкулозних лезија и казеозног распада;
• детекција Mycobacterium tuberculosis у исцедку из фистуле.

Горе наведене карактеристике оштећења лимфних чворова код туберкулозе нису нимало карактеристичне за саркоидозу. У случајевима тешким за дијагнозу, потребно је извршити биопсију захваћеног лимфног чвора са накнадним хистолошким прегледом. Позитиван туберкулински тест је такође карактеристичан за туберкулозни лимфаденитис.

Хронична лимфоцитна леукемија

Код хроничне лимфоцитне леукемије развија се тешка периферна лимфаденопатија и стога је неопходно разликовати хроничну лимфоцитну леукемију од саркоидозе.

Хроничну лимфоцитну леукемију карактеришу следећи симптоми:

• увећани лимфни чворови (углавном цервикални и аксиларни) достижу значајне величине, безболни су, нису срасли једни са другима или са кожом, не улцерирају се и не гноје;
• слезина и јетра су увећане;
• број леукоцита у периферној крви прогресивно расте, достижући велике вредности (50-100 x 10 ⁹ /или више), а примећује се и апсолутна лимфоцитоза (75-90% лимфоцита у леукоцитарној формули) са превлашћу зрелих ћелија;
• У крвном размазу се откривају ћелије Боткин-Гумпрехта - лимфоцити уништени током припреме размаза.

Обично ови знаци омогућавају постављање дијагнозе хроничне лимфоцитне леукемије. Уколико је дијагноза сумњива, може се извршити биопсија периферних лимфних чворова. Патоморфолошки супстрат хроничне леукемије су претежно зрели лимфоцити, али су присутни и лимфобласти и пролимфоцити.

Лимфоцитом

Лимфоцитом је добро диференцирани лимфоцитни тумор. Примарна локализација тумора је екстрамедуларна, у периферним лимфним чворовима, слезини, ређе - у желуцу, плућима, кожи. Ако је примарна локализација туморског клана периферни лимфни чворови, онда се најчешће примећује повећање цервикалних или аксиларних лимфних чворова. Међутим, у будућности, патолошки процес неизбежно постепено генерализује, што се састоји у повећању других група периферних лимфних чворова и слезине. Ова фаза карактерише значајно повећање лимфоцита у периферној крви. У овој фази је лако разликовати лимфоцитом од саркоидозе. У тешким случајевима може се извршити биопсија периферног лимфног чвора и тиме разликовати ове две болести. Треба напоменути да је са значајним ширењем процеса тешко разликовати лимфоцитом од хроничне лимфоцитне леукемије.

Инфективна мононуклеоза

Инфективну мононуклеозу увек прати повећање периферних лимфних чворова, па је неопходно разликовати ову болест од саркоидозе.

Инфективна мононуклеоза се може разликовати на основу следећих карактеристичних симптома:

• увећање задњих цервикалних и окципиталних лимфних чворова, густе су еластичне конзистенције, умерено болни, нису срасли са околним ткивима, не отварају се, не формирају фистуле;
• спонтано смањење величине увећаних лимфних чворова до 10-14 дана болести;
• присуство грознице, хепатоспленомегалије;
• откривање у анализи периферне крви леукоцитозе, лимфоцитозе, моноцитозе и карактеристичног знака - атипичних мононуклеарних ћелија (лимфоманоцита);
• позитивна серолошка реакција Пол-Банела, позитиван Ловрик-Волнеров тест (аглутинација овновских црвених крвних зрнаца третираних папаином), Хоф-Бауеров (аглутинација коњских црвених крвних зрнаца).

Инфективна лимфоцитоза

Инфективна лимфоцитоза је болест вирусне етиологије коју карактерише лимфоцитоза. Може се приметити увећање цервикалних лимфних чворова.

Карактеристичне особине инфективне лимфоцитозе су:

• умерено увећање цервикалних лимфних чворова и врло ретко других;
• субфебрилна телесна температура, слабост, ринитис, коњунктивитис, диспептични симптоми, бол у стомаку;
• изражена леукоцитоза (30-100 x 10 ⁹ /л), значајна превласт лимфоцита у леукоцитној формули - 60-90% свих ћелија;
• бенигни ток - брз почетак опоравка, нестанак клиничких знакова болести, потпуна нормализација слике периферне крви.

Примери формулације дијагнозе

1. Саркоидоза плућа, стадијум I, фаза ремисије, ДНИ.
2. Саркоидоза плућа, стадијум II, акутна фаза, ДНИ. Саркоидоза коже дорзалног дела обе подлактице. Нодуларни еритем у пределу обе потколенице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]