Хемолитичка болест новорођенчади

Хемолитичка болест новорођенчета и фетуса је изоимуна хемолитичка анемија која настаје када је крв мајке и фетуса некомпатибилна са еритроцитним антигенима, где су антигени фетални еритроцити, а антитела на њих се производе у телу мајке. Хемолитичка болест новорођенчета се дијагностикује код приближно 0,6% деце. Перинатални морталитет је 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује хемолитичку болест новорођенчади?

Имуни конфликт који је у основи хемолитичке болести новорођенчета може се јавити ако је мајка антиген-негативна, а фетус антиген-позитиван. Приликом развоја GBPN-а изазваног Rh фактором, мајчини еритроцити су Rh-негативни, а фетусови Rh-позитивни, тј. садрже O-фактор. Конфликт (развој GBPN-а) се обично јавља током поновљених трудноћа, јер је неопходна претходна сензибилизација.

Хемолитичка болест новорођенчета услед групне некомпатибилности развија се са 0(1) крвном групом мајке и А(II) или, ређе, Б(III) крвном групом фетуса. Сукоб се може остварити већ током прве трудноће. ГБПН се може јавити и због некомпатибилности других ретких антигенских система: Кел, Лутеран итд.

Како се развија хемолитичка болест новорођенчади?

Да би се развила хемолитичка болест новорођенчета, антиген-позитивни фетални еритроцити морају ући у крвоток антиген-негативне труднице. У овом случају, није толико важна чињеница трансплацентарног преноса феталних еритроцита, колико количина феталне крви која улази у мајчин организам. Фактори који доприносе изоимунизацији, посебно за Rh фактор, укључују:

• претходни медицински и немедицински абортуси;
• претходни спонтани (један или више) побачаја;
• претходна ванматерична трудноћа;
• претходни порођаји (превремени и термински);
• инвазивне дијагностичке методе (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсија хорионских ресица);
• претња прекидом трудноће.

Болест се заснива на хемолизи (уништавању) црвених крвних зрнаца, узрокованој некомпатибилношћу крви мајке и фетуса у погледу Рх фактора, крвне групе и других крвних фактора, што се јавља у 3.-4. месецу интраутериног развоја и нагло се повећава након рођења.

Када антиген-позитивни фетални еритроцити уђу у крвоток антиген-негативне жене, њено тело производи анти-резус или групна антитела. Ако антитела припадају IgG класи, она трансплацентално прелазе у фетални крвоток, везују се за антиген-позитивне феталне еритроците, узрокујући њихову хемолизу.

Резус антигенски систем се састоји од шест главних антигена: C, c, D, d, E и e. Резус-позитивни еритроцити садрже D фактор, док резус-негативни еритроцити не, иако се у њима често налазе и други антигени резус система. Фетални еритроцити који имају D антиген и улазе у крвоток Rh-негативне труднице доводе, током прве трудноће, до синтезе Rh антитела, која припадају имуноглобулинима класе M, који не продиру кроз плаценту. Затим се производе имуноглобулини класе G, који су способни да превазиђу плацентну баријеру. Због малог броја феталних еритроцита и имуносупресивних механизама, примарни имуни одговор код труднице је смањен. Зато се спровођење конфликта са Rh некомпатибилношћу током прве трудноће практично не дешава, а дете се рађа здраво. Током поновљених трудноћа, развој конфликта је могућ, а дете се рађа са хемолитичком болешћу новорођенчета.

А- и Б-антигени се налазе на спољашњој површини плазма мембране еритроцита. Изоимуна анти-А и анти-Б групна антитела припадају IgG класи, за разлику од природних групних антитела - каламуса, која припадају IgM класи. Изоимуна антитела могу се комбиновати са одговарајућим А и Б антигенима и фиксирати на друга ткива, укључујући и ткива плаценте. Зато се хемолитичка болест новорођенчета по АБО систему може развити већ током прве трудноће, али само у око 10% случајева.

Када се обе опције сукоба могу реализовати, најчешће се јавља сукоб према AB(0) систему.

Али Rh фактор није једини узрок болести. Може се јавити због некомпатибилности крви и других фактора. Поред тога, хемолитичка болест фетуса може настати због неусклађености између крви мајке и фетуса у главним крвним групама АБО система. Антигени А и Б, наслеђени од оца, могу довести до тога да мајка са крвном групом 0 формира непотпуне аглутинине, који, за разлику од нормалних α- и β-аглутинина, могу проћи кроз плацентну баријеру и изазвати хемолизу феталних еритроцита. Сукоб због неусклађености у АБО систему јавља се у 10% случајева и обично је бенигни. Треба напоменути да неусклађеност између крви фетуса и мајке не доводи увек до развоја болести. На пример, некомпатибилност Rh фактора јавља се у 5-10% трудноћа, а Rh конфликт - у 0,8%.

Патогенеза едематозног облика хемолитичке болести новорођенчади

Едематозни облик, или фетални хидропс, настаје ако хемолиза почне у материци, отприлике од 18-22 недеље трудноће, интензивна је и доводи до развоја тешке феталне анемије. Као резултат тога, долази до тешке феталне хипоксије, која узрокује дубоке метаболичке поремећаје и оштећење васкуларног зида. Повећана пропустљивост васкуларног зида доводи до тога да албумин и вода прелазе из феталне крви у ткивни интерстицијум. Истовремено, синтеза албумина у јетри бебе се смањује, што погоршава хипопротеинемију.

Као резултат тога, у материци се формира општи едематозни синдром, развија се асцит, течност се акумулира у плеуралним шупљинама, у перикардијалној шупљини итд. Смањење дренажне функције лимфног система погоршава развој асцитеса и акумулацију течности у другим шупљинама тела. Хипопротеинемија, акумулација течности у шупљинама у комбинацији са оштећењем васкуларног зида доводе до развоја срчане инсуфицијенције.

Као резултат еритроидне метаплазије у органима и изражене фиброзе у јетри, формирају се хепато- и спленомегалија. Асцитес и хепатоспленомегалија узрокују високо подизање дијафрагме, што доводи до плућне хипоплазије. Повећана количина индиректног билирубина насталог током хемолизе излучује се из крви и ткива фетуса кроз плаценту у организам мајке, тако да на рођењу нема жутице.

Патогенеза иктеричног облика хемолитичке болести новорођенчади

Иктерични облик болести се развија ако хемолиза почне непосредно пре порођаја. Као резултат уништавања црвених крвних зрнаца, концентрација индиректног (некоњугованог) билирубина се брзо и значајно повећава, што доводи до следећих промена:

• акумулација индиректног билирубина у липидним супстанцама ткива, што узрокује жућкасту промену боје коже и склере - жутица, а такође и као резултат акумулације индиректног билирубина у језгрима базе мозга, што доводи до његовог оштећења са развојем неуронске некрозе, глиозе и формирања билирубинске енцефалопатије (нуклеарне жутице);
• повећање оптерећења глукуронил трансферазе јетре, што доводи до исцрпљивања овог ензима, чија синтеза почиње у ћелијама јетре тек након рођења, и као резултат тога, хипербилирубинемија се одржава и интензивира;
• повећање излучивања коњугованог (директног) билирубина, што може довести до поремећаја излучивања жучи и развоја компликације - холестазе.

Баш као и код едематозног облика, развија се хепатоспленомегалија.

Патогенеза анемичног облика хемолитичке болести

Анемични облик се развија када мале количине мајчиних антитела уђу у крвоток фетуса непосредно пре рођења. У овом случају хемолиза није интензивна, а јетра новорођенчета прилично активно уклања индиректни билирубин. Доминира анемија, а жутица је одсутна или минимално изражена. Карактеристична је хепатоспленомегалија.

Симптоми хемолитичке болести новорођенчади

Хемолитичка болест новорођенчета и фетуса има три клиничка облика: анемични, иктерични и едематозни. Међу њима, најтежи и прогностички неповољан је едематозни.

Заједнички клинички знаци свих облика хемолитичке болести новорођенчади: бледа кожа и видљиве слузокоже услед анемије, хепатоспленомегалија. Уз ово, едематозни, иктерични и анемични облици имају своје карактеристике.

Едематозни облик

Најтежи облик хемолитичке болести новорођенчади. Клиничку слику, поред горе наведених симптома, карактерише распрострањени едематозни синдром: анасарка, асцитес, хидроперикардијум итд. Могућа су крварења на кожи, развој ДИК синдрома као резултат хипоксије, хемодинамски поремећаји са кардиопулмоналном инсуфицијенцијом. Примећује се ширење срчаних граница, пригушени срчани тонови. Респираторни поремећаји се често развијају након рођења на позадини плућне хипоплазије.

Жутични облик хемолитичке болести

Ово је најчешћи облик хемолитичке болести новорођенчади. Поред општих клиничких манифестација, које укључују бледу кожу и видљиве слузокоже, по правилу веома умерено и средње увећање слезине и јетре, примећује се и жутица, углавном топло жуте нијансе. При рођењу могу бити обојени амнионска течност, пупчане мембране и верникс казеоза.

Рани развој жутице је типичан: јавља се или при рођењу или у првих 24-36 сати живота новорођенчета.

У зависности од тежине жутице, разликују се три степена иктеричне форме хемолитичке болести новорођенчади:

• блага: жутица се јавља до краја првог или почетка другог дана живота детета, садржај билирубина у крви пупчане врпце не прелази 51 μmol/l, сатно повећање билирубина је до 4-5 μmol/l, увећање јетре и слезине је умерено - мање од 2,5 и 1,0 цм, респективно;
• умерена: жутица се јавља одмах при рођењу или у првим сатима након рођења, количина билирубина у крви из пупчане врпце прелази 68 μmol/l, сатно повећање билирубина је до 6-10 μmol/l, јетра је увећана на 2,5-3,0 цм, а слезина на 1,0-1,5 цм;
• тежак: дијагностикује се на основу ултразвучних података плаценте, оптичке густине билирубина у амнионској течности добијене амниоцентезом, количине хемоглобина и хематокрита у крви добијене кордоцентезом. Ако се лечење започне касно или је неадекватно, иктерични облик може бити праћен развојем следећих компликација.

Нуклеарна жутица

Примећују се симптоми који указују на оштећење нервног система. Прво, у облику билирубинске интоксикације (летаргија, абнормално зевање, губитак апетита, регургитација, мишићна хипотонија, нестанак II фазе Моро рефлекса), а затим билирубинска енцефалопатија (присилни положај тела са опистотонусом, „можданим“ криком, испупчењем велике фонтанеле, нестанком Моро рефлекса, конвулзијама, патолошким окуломоторним симптомима - симптомом „залазећег сунца“, нистагмусом итд.).

Синдром згушњавања жучи, када жутица поприми зеленкасту нијансу, јетра се благо повећава у величини у односу на претходне дане, појављује се тенденција ка ахолији, а засићеност боје урина се повећава.

Анемични облик хемолитичке болести новорођенчади

Најређи и најблажи облик болести. На позадини бледе коже, примећују се летаргија, слабо сисање, тахикардија, хепатоспленомегалија, могући су пригушени срчани тонови и систолни шум.

Уз промене у телу фетуса, јављају се и промене у плаценти. То се изражава повећањем њене масе. Ако је нормалан однос масе плаценте и масе фетуса 1:6, онда је код Rh конфликта 1:3. Повећање плаценте се јавља углавном због њеног едема.

Али ово није једина патологија повезана са Рх-конфликтом. Поред наведеног, Рх-конфликт карактерише антенатална (пренатална) смрт фетуса и поновљени спонтани побачаји.

Штавише, са високом активношћу антитела, спонтани побачаји могу се јавити у раним фазама трудноће.

Жене које су доживеле Рх-сукоб имају већу вероватноћу да развију токсикозу трудноће, анемију и оштећену функцију јетре.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Класификација

У зависности од врсте конфликта, разликује се хемолитичка болест новорођенчади:

• у случају некомпатибилности мајчиних и феталних црвених крвних зрнаца према Рх фактору;
• у случају некомпатибилности према АБО систему (групна некомпатибилност);
• у случају некомпатибилности због ретких крвних фактора.

Према клиничким манифестацијама, разликују се следеће:

• едематозни облик (анемија са воденом болешћу);
• иктерични облик (анемија са жутицом);
• анемични облик (анемија без жутице и водене болести).

Према тежини, иктерични облик се класификује као благ, умерен и тежак.

Поред тога, разликују се компликовани (керниктерус, синдром згушњавања жучи, хеморагични синдром, оштећење бубрега, надбубрежних жлезда итд.) и некомпликовани облици хемолитичке болести новорођенчади.

[ 14 ], [ 15 ]

Дијагноза хемолитичке болести новорођенчади

Дијагноза хемолитичке болести новорођенчета заснива се на имунолошком прегледу труднице, ултразвуку, доплер ултразвуку фетоплацентарног и утероплацентарног крвотока, електрофизиолошким методама испитивања, прегледу амнионске течности (током амниоцентезе), кордоцентези и прегледу феталне крви.

Имунолошка студија нам омогућава да утврдимо присуство антитела, као и промене у њиховој количини (повећање или смањење титра). Ултразвук нам омогућава да измеримо запремину плаценте, утврдимо повећање њене дебљине, откријемо полихидрамнион, повећање величине јетре и слезине фетуса, повећање величине абдомена фетуса у поређењу са величином главе и грудног коша и асцитес код фетуса. Доплерометрија нам омогућава да откријемо повећање систолно-дијастолног односа и индекса отпора у пупчаној артерији и повећање брзине протока крви у средњој можданој артерији фетуса. Електрофизиолошке методе (кардиотокографија са одређивањем индикатора стања фетуса) нам омогућавају да откријемо монотони ритам код умерених и тешких облика болести и „синусоидни“ ритам код едематозног облика ГБП. Студија амнионске течности (током амниоцентезе) нам омогућава да утврдимо повећање оптичке густине билирубина у амниоnskoj течности. Коначно, кордоцентезом и анализама феталне крви могуће је открити смањење хематокрита, смањење хемоглобина, повећање концентрације билирубина, извршити индиректни Кумбсов тест и одредити крвну групу фетуса и присуство Рх фактора.

Пошто прогноза болести зависи од садржаја билирубина, да би се развила даља медицинска тактика, новорођенче са сумњом на хемолитичку болест новорођенчета мора прво да прође биохемијски тест крви како би се одредила концентрација билирубина (укупног, индиректног, директног), протеина, албумина, АСТ, АЛТ, а затим спроведе преглед како би се утврдила етиологија хипербилирубинемије. У ту сврху, новорођенче се подвргава општем тесту крви, одређује се Рх фактор у случају могуће Рх сензибилизације и крвна група у случају могуће АБО сензибилизације, одређује се титар антитела и директна Кумбсова реакција.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза хемолитичке болести новорођенчади спроводи се са другим анемијама. То укључује наследне анемије изазване следећим поремећајима:

• поремећај морфологије еритроцита (микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза);
• недостатак ензима црвених крвних зрнаца (глукоза-6-фосфат дехидрогеназа, глутатион редуктаза, глутатион пероксидаза, пируват киназа);
• аномалија синтезе хемоглобина (а-таласемија).

Да би се искључиле ове болести, потребно је пажљиво прикупити анамнезу о присуству других носилаца ове патологије у породици и спровести следеће студије:

• одређивање морфологије еритроцита;
• одређивање осмотске стабилности и пречника еритроцита;
• одређивање активности еритроцитних ензима;
• одређивање типа хемоглобина.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечење хемолитичке болести новорођенчади

Пре свега, ако говоримо о Rh-конфликту, неопходно је дијагностиковати болест током периода интраутериног развоја фетуса, проценити њену тежину и, сходно томе, прогнозу болести и спроводити лечење док фетус не достигне одрживост. Све методе лечења и превенције које се користе током овог периода живота фетуса подељене су на неинвазивне и инвазивне.

Неинвазивне методе

Неинвазивне методе укључују плазмаферезу и примену интравенског имуноглобулина трудници.

Плазмафереза трудница се врши у сврху детоксикације, рекорекције и имунокорекције.

Контраиндикације за плазмаферезу:

• тешко оштећење кардиоваскуларног система;
• анемија (хемоглобин мањи од 100 г/л);
• хипопротеинемија (мање од 55 г/л);
• хипокоагулација;
• стање имунодефицијенције;
• анамнеза алергијских реакција на протеинске и колоидне препарате, антикоагуланте.

Имуноглобулин за интравенску примену се користи за инхибицију производње мајчиних антитела и блокирање антитела повезаних са Rh фактором током њиховог плацентног транспорта. Имуноглобулин за интравенску примену се користи у дози од 0,4 г по килограму телесне тежине труднице. Ова доза се распоређује током 4-5 дана. Токови примене морају се понављати сваке 3 недеље до порођаја. Овај метод лечења се не сматра општеприхваћеним, јер се у тешким случајевима болести исход за фетус побољшава само незнатно.

Инвазивне методе

Инвазивне методе укључују кордоцентезу и интраутерину трансфузију црвених крвних зрнаца. Ове процедуре се изводе само у случају Rh сензибилизације; тренутно је ово једина патогенетска метода за лечење хемолитичке болести фетуса.

Индикације за кордоцентезу:

• оптерећена акушерска историја (смрт претходних деце од тешких облика хемолитичке болести новорођенчета);
• висок титар антитела (1:32 и више);
• ултразвук показује знаке хемолитичке болести фетуса;
• високе вредности оптичке густине билирубина у амнионској течности добијене амниоцентезом (зона 3 Лилијеве скале).

Временски период током којег се врши кордоцентеза: од 24. до 35. недеље трудноће.

Индикација за интраутерину трансфузију црвених крвних зрнаца када се код фетуса открије позитиван Rh фактор је смањење вредности хемоглобина и хематокрита за више од 15% од норме утврђене у датој гестацијској старости. За интраутерину трансфузију црвених крвних зрнаца користе се само „испрана“ црвена крвна зрнца крвне групе 0(1) Rh-негативна. Интраутерина трансфузија црвених крвних зрнаца се врши према индикацијама 1-3 пута.

Лечење хемолитичке болести новорођенчади, за разлику од терапије хемолитичке болести фетуса, обухвата, пре свега, лечење хипербилирубинемије, друго, корекцију анемије и, коначно, терапију синдрома усмерену на обнављање функција различитих органа и система. Сва новорођенчад са овом болешћу се не доје, већ се вештачки хране у првих 5-7 дана живота, јер антитела могу продрети са мајчиним млеком и апсорбовати се у цревима новорођенчади, што доводи до повећане хемолизе.

Лечење хипербилирубинемије

Лечење хипербилирубинемије подразумева употребу конзервативне и хируршке терапије. Почињу са конзервативним лечењем, а код критичних вредности билирубина комбинују га са хируршким лечењем - заменском (разменском) трансфузијом крви (ЗТК).

Конзервативна терапија обухвата фототерапију (ФТ) и употребу имуноглобулина за интравенозну примену. Инфузиона терапија, како препоручује Руско удружење специјалиста перинаталне медицине (РАСПМ), спроводи се у случајевима када је немогуће адекватно хранити дете. Фенобарбитал се тренутно практично не користи због чињенице да је почетак дејства значајно одложен од тренутка његове употребе и на позадини његове употребе долази до повећања синдрома депресије централног нервног система.

Фототерапија

Механизам деловања фототерапије заснива се на чињеници да када се спроводи на озраченим подручјима у кожи и поткожном масном слоју на дубини од 2-3 мм, као резултат процеса фотооксидације и фотоизомеризације, формира се водорастворљиви изомер индиректног билирубина - лумирубин, који затим улази у крвоток и излучује се жучом и урином.

Индикације за фототерапију:

• жутило коже при рођењу;
• висока концентрација индиректног билирубина.

Принципи фототерапије:

• доза зрачења - не мања од 8 μW/(cm2xnm);
• мора се одржавати растојање од извора до пацијента наведено у упутству за уређај;
• дете треба ставити у инкубатор;
• очи и гениталије детета треба заштитити;
• Положај детета испод ФТ лампи треба мењати сваких 6 сати.

Минималне вредности концентрације индиректног билирубина (μmol/l) при којима је индикована фототерапија

Телесна тежина, г	Узраст
	24 сата	48 сати	72 сата	4-7 дана
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Фототерапија се спроводи континуирано са паузама за храњење детета током 3-5 дана. ФТ треба прекинути када садржај индиректног билирубина падне испод 170 μmol/l.

Током фототерапије могу се јавити разне реакције и нежељени ефекти.

Компликације и нежељени ефекти фототерапије

Манифестације	Механизам развоја	Догађаји
Синдром преплануле коже	Индукција синтезе меланина	Посматрање
Синдром бронзаног детета	Акумулација фотооксидационих производа директног билирубина	Откажи ФТ
Дијареја	Активација цревне секреторне функције	Посматрање
Нетолеранција на лактозу	Серозне лезије ресичног епитела	Праћење, ако је потребно - отказивање ФТ-а
Хемолиза	Оштећење циркулишућих црвених крвних зрнаца због фотосензитивности	Отказивање ФТ-а
Опекотине коже	Прекомерно зрачење лампе	Отказивање ФТ-а
Ексикоза	Повећан губитак течности	Повећајте количину течности коју ваше дете пије
Осип на кожи	Повећана производња и ослобађање хистамина током фотосензитивности	Праћење, ако је потребно - отказивање ФТ-а

Уколико се појаве знаци холестазе, што се види по повећању фракције директног билирубина за 20-30% или више, повећању активности АСТ и АЛТ, алкалне фосфатазе и концентрације холестерола, трајање фототерапије треба ограничити на 6-12 сати дневно или потпуно прекинути како би се избегао развој синдрома „бронзаног детета“.

Употреба имуноглобулина

Интравенски имуноглобулин се користи за блокирање Fc рецептора, што спречава хемолизу. Рана примена имуноглобулина је неопходна (у прва 2 сата живота), што је могуће само уз антенаталну дијагнозу болести. Каснија примена имуноглобулина је могућа, али мање ефикасна.

Користе се стандардни имуноглобулини за интравенозну примену: сандоглобин, ISIVEN (Италија), полиглобин Np (Немачка) итд.

Могуће шеме за примену имуноглобулина:

• 1 г/кг свака 4 сата;
• 500 мг/кг свака 2 сата;
• 800 мг/кг дневно током 3 дана.

Без обзира на дозу и учесталост, добијен је доказан (95%) позитиван ефекат, који се манифестовао у значајном смањењу учесталости СПЦ и трајања фототерапије.

Инфузиона терапија

Инфузиона терапија се спроводи у случајевима када није могуће адекватно хранити дете док се спроводи фототерапија. Дневна запремина течности која се примењује код детета мора се повећати за 10-20% (код деце са изузетно малом телесном тежином - за 40%) у поређењу са физиолошком потребом.

Приликом спровођења инфузионе терапије потребно је пратити телесну тежину детета, проценити диурезу, ниво електролита, глукозу у крви и хематокрит.

Инфузиона терапија углавном обухвата трансфузију 10% раствора глукозе4. Инфузиона терапија се спроводи интравенозно или интрагастрично кроз желудачну сонду. Интрагастрична примена течности може се започети од 3.-4. дана живота; да би се спречио развој холестазе, у инфузију се може додати 25% раствор магнезијум сулфата брзином од 5 мл/кг, но-шпа - 0,5 мл/кг, 4% раствор калијум хлорида - 5 мл/кг. Код интрагастричне примене течности, нема потребе за смањењем запремине храњења.

Хируршка терапија - замена трансфузије крви

Прави се разлика између раног (у прва 2 дана живота) и касног (од 3. дана живота) ЗПК.

Индикација за касни ИПЦ је концентрација индиректног билирубина једнака 308-340 μмол/л (за новорођенче рођено у термину).

Индикације за касну трансфузију крви код новорођенчади у зависности од порођајне тежине

Телесна тежина, г	Концентрација индиректног билирубина, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Минималне вредности билирубина су индикација за започињање одговарајућег лечења у случајевима када је дечји организам изложен патолошким факторима који повећавају ризик од билирубинске енцефалопатије (анемија; Апгар скор у 5. минуту мањи од 4 поена; PaO2 мањи од 40 mm Hg који траје дуже од 1 сата; pH артеријске крви мањи од 7,15 који траје дуже од 1 сата; ректална температура мања од 35 °C; концентрација албумина мања од 25 g/l; погоршање неуролошког статуса на позадини хипербилирубинемије; генерализована заразна болест или менингитис).

Када се појаве први симптоми интоксикације билирубином, индикована је хитна ЗПК, без обзира на концентрацију билирубина.

Избор лекова за трансфузију крви

У случају изолованог Rh конфликта, користи се Rh-негативна маса црвених крвних зрнаца исте групе као крв и плазма детета, али је могуће користити и плазму крвне групе AB(IV). У случају изолованог групног конфликта, користи се маса црвених крвних зрнаца групе 0(1), која се поклапа са Rh фактором црвених крвних зрнаца детета, и плазма AB(IV) или исте групе као крвна група детета. Уколико се може развити и Rh инкомпатибилност и ABO инкомпатибилност, као и након интраутериних трансфузија крви за ЗПК, користи се Rh-негативна маса црвених крвних зрнаца крвне групе 0(1) и плазма AB(IV) или исте групе као крвна група детета.

У случају хемолитичке болести новорођенчета са конфликтом ретких крвних фактора, користи се донорска крв која нема „конфликтни“ фактор.

Израчунавање запремине лекова за замену трансфузије крви

Укупна запремина је 1,5-2 БЦЦ, односно за доношено дете око 150 мл/кг, а за превремено рођено дете - око 180 мл/кг.

Однос масе црвених крвних зрнаца и плазме зависи од почетне концентрације хемоглобина пре операције. Укупна запремина се састоји од запремине масе црвених крвних зрнаца потребне за корекцију анемије и запремине масе црвених крвних зрнаца и плазме потребне за постизање запремине ЗПК. Запремина масе црвених крвних зрнаца потребна за корекцију анемије израчунава се помоћу формуле:

Запремина масе црвених крвних зрнаца (мл) = (160 - хемоглобин детета у г/л) x 0,4 x тежина детета у кг.

Запремину масе црвених крвних зрнаца потребну за корекцију анемије треба одузети од укупне запремине; преостала запремина се надокнађује масом црвених крвних зрнаца и плазмом у односу 2:1. Следећи однос масе црвених крвних зрнаца, у зависности од концентрације хемоглобина код детета, приближно одговара горе наведеном.

Маса црвених крвних зрнаца	Плазма
120 г/л < Хб <150 г/л = 2	1
100 г/л < Хб <120 г/л = 3	1
80 г/л < Хб <100 г/л = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Техника замене трансфузије крви

ЗПК се изводи кроз један од великих крвних судова (пупчана вена, субклавијална вена). Пре ЗПК се узима крв ради одређивања концентрације билирубина, компатибилности крви даваоца и примаоца. ЗПК се изводи на „клатанни начин“, односно наизменичним вађењем и увођењем дела крви брзином до 5-7 мл по килограму тежине детета. Пре ЗПК се може применити плазма брзином од 5 мл/кг. ЗПК почиње вађењем крви. Пре ЗПК и током ње, катетер се испира раствором натријум хепарина.

Ако је почетна концентрација хемоглобина испод 80 г/л, ЗПК почиње са корекцијом анемије, односно са уношењем само масе црвених крвних зрнаца под контролом садржаја хемоглобина. Након достизања концентрације хемоглобина од 160 г/л, уноси се маса црвених крвних зрнаца и плазма. У ту сврху, маса црвених крвних зрнаца може се разблажити плазмом, или се могу наизменично уносити два шприца масе црвених крвних зрнаца и један шприц плазме.

На крају ЗПК-а, поново се узима крв ради одређивања концентрације билирубина. Након ЗПК-а, наставља се конзервативна терапија.

ЗПК може бити праћен развојем непосредних и одложених нежељених ефеката.

Компликације трансфузије замене

Манифестације		Догађаји
Срце	Аритмија	Контрола срчане активности
	Волуметријско преоптерећење
	Срчана инсуфицијенција
Васкуларни	Тромбоембоја, ваздушна емболија	Усклађеност са техником трансфузије крви
	Тромбоза	Испирање катетера раствором натријум хепарина
Коагулација	Предозирање натријум хепарином	Праћење дозе натријума хепарина
	Тромбоцитопенија	Праћење броја тромбоцита
Електролит	Хиперкалемија	За профилаксу, на сваких 100 мл трансфузије (укупна маса црвених крвних зрнаца и плазме), дати 1-2 мл 10% раствора калцијум глуконата
	Хипокалцемија
	Хипернатремија	Контрола
	Ацидоза	Контрола постројења за пречишћавање отпадних вода
Заразно	Вирално	Контрола донора
	Бактеријски	Да би се спречиле компликације након ЗПК и за време док се катетер налази у великом суду, прописује се антибактеријска терапија.
Друго	Механичко уништавање донорских ћелија	Контрола
	Некротизирајући ентероколитис	Посматрање, откривање клиничких симптома, одговарајућа терапија
	Хипотермија	Контрола телесне температуре, загревање
	Хипогликемија	За профилаксу, на сваких 100 мл трансфузије (укупна маса црвених крвних зрнаца и плазма), дати 2 мл 10% раствора глукозе.
Болест калем против домаћина		Трансфузија крвних производа који су били изложени зрачењу
		Не користите велике количине за ЗПК

Касна анемија се развија 2-3 недеље након ИПЦ. Обично је хипорегенеративне и хипоеритропоетичке природе. За њену корекцију се користи рекомбинантни еритропоетин (епоетин алфа субкутано 200 ИЈ/кг једном на свака три дана током 4-6 недеља).

Уколико се током лечења рекомбинантним еритропоетином открије недостатак гвожђа, препарати гвожђа се укључују у терапију у дози од 2 мг/кг орално на основу искоришћеног гвожђа.

Превенција

Превенција је намењена женама са Rh-негативном крвљу. Превенција групне некомпатибилности не постоји.

Да би се спречио развој Рх сензибилизације, свим женама са Рх-негативном крвљу треба дати једну дозу анти-Д-Рхесус имуноглобулина у првих 72 сата (пожељно првог дана) након порођаја ако новорођенче има Рх-позитивну крв или у случају побачаја, како спонтаног тако и нехотичног.

Да би се спречиле све негативне последице Rh-сукоба и сукоба других крвних фактора, неопходно је утврдити крвну групу будуће мајке и, ако се испостави да има Rh-негативну крв, потребно је сазнати да ли је овој жени трансфузирана Rh-позитивна крв (и, уопште, да ли јој је трансфузирана било каква крв); сазнати каква је тренутна трудноћа (да ли је било претходних вештачких или спонтаних побачаја, интраутерине смрти фетуса, превременог порођаја или смрти новорођенчета убрзо након рођења од жутице). Такође су важне информације о Rh-фактору оца будућег детета.

У сврху превенције, поред свега наведеног, користи се анти-резус имуноглобулин. То се ради или након рођења Рх-позитивног детета, или након првог вештачког побачаја. Мајци се даје интрамускуларно, једнократно, најкасније 72 сата након порођаја. Ова специфична превенција Рх-конфликта је могућа само код несензибилизираних жена (сензибилизација је повећање осетљивости), односно код оних којима није трансфузирана Рх-позитивна крв, нису имале побачаје или спонтане побачаје и, генерално, ово је прва трудноћа.

Поред специфичне профилаксе, спроводи се и неспецифична профилакса. Она обухвата различите лекове који смањују сензибилизацију организма и повећавају његову имунобиолошку одбрану. Понекад се, у исту сврху, трудници трансплантира кожни режањ од њеног мужа.

Прогноза

Код едематозног облика GBPIN-а, прогноза је најмање повољна, што је због тежине стања детета при рођењу. Код иктеричног облика, прогноза зависи од степена оштећења централног нервног система, тежине билирубинске енцефалопатије. Код анемичног облика, прогноза је најповољнија.

Перинатални морталитет код ГБПН је 2,5%. Ментални и психомоторни развој деце која су патила од стања као што је хемолитичка болест новорођенчади одговара старосним нормама у огромној већини. Физички развојни застоји су примећени код 4,9% деце. Патологија ЦНС-а је откривена код приближно 8% деце.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]