Резус сукоб у трудноћи - лечење

Управљање трудницама (опште одредбе)

Лечење невакцинисаних трудница

• Титре антитела треба одређивати месечно.
• Ако се антитела против резус фактора D открију у било којој фази трудноће, трудницу треба третирати као трудницу са резус имунизацијом.
• У одсуству изоимунизације, трудници се примењује анти-Rh 0 (D) имуноглобулин у 28. недељи трудноће.
• Ако је профилакса анти-Д имуноглобулинима спроведена у 28. недељи, онда одређивање антитела у крви труднице нема клинички значај.

Лечење трудница имунизованих (сензибилизованих) код Rh-фактора

Неинвазивне методе за процену тежине феталног стања

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ултразвучна дијагностика

Најтачнија дијагноза едематозног облика хемолитичке болести фетуса поставља се ултразвуком. У одсуству водене болести, не постоје поуздани критеријуми који би омогућили откривање знакова тешке анемије код фетуса.

У случају тешког феталног хидропса примећује се следеће:

• хидроперикардијум (један од раних знакова);
• асцитес и хидроторакс у комбинацији са полихидрамнионом је веома неповољан прогностички знак;
• кардиомегалија;
• оток главе (посебно изражен) и коже екстремитета;
• лоша контрактилност и задебљани зидови срчаних комора;
• повећана ехогеност црева због отока његових зидова;
• хипертрофирана и задебљана плацента због едема, структура плаценте је хомогена;
• необичан фетални положај познат као „поза Буде“, у коме су кичма и удови фетуса одвучени од растегнутог стомака;
• опште смањење моторичке активности, што је типично за фетус који пати од тешке хемолитичке болести.

Следећи ултразвучни знаци указују на тежину хемолитичке болести фетуса:

• дилатација пупчане вене (више од 10 мм), укључујући повећање пречника њеног интрахепатичног дела;
• повећање вертикалне величине јетре (у поређењу са гестацијском нормом);
• задебљање плаценте (за 0,5–1,0 цм или више);
• повећање брзине протока крви у силазном делу феталне аорте (брзина се мења обрнуто пропорционално нивоу феталног хемоглобина);
• повећање максималне систоличке брзине протока крви у средњој церебралној артерији фетуса.

Код анемије долази до значајног повећања брзине протока крви у средњој можданој артерији, што је у корелацији са тежином анемије, осетљивост методе је 100%, лажно позитивни резултати су 12% у предвиђању умерене и тешке феталне анемије. Брзина протока крви од 1,69 MoM указује на тешку анемију код фетуса, 1,32 MoM - умерену анемију која не захтева трансфузију крви. Према другим истраживачима, дијагностичка вредност овог параметра захтева даља истраживања.

Да би се открили први знаци хемолитичке болести фетуса, препоручљиво је спровести ултразвучни преглед почев од 18. до 20. недеље. Пре овог периода, ултразвучни знаци ХДФ-а се обично не утврђују. Поновљени ултразвук се изводи у 24-26 недеља, 30-32 недеље, 34-36 недеља и непосредно пре порођаја. Време поновљених прегледа се развија индивидуално за сваку трудницу. По потреби, интервал између прегледа се смањује на 1-2 недеље, а код тешких облика ХДФ-а, ултразвук се изводи сваких 1-3 дана.

У неким ситуацијама, ултразвучна метода је једини могући начин праћења стања фетуса; посебно, када дође до цурења амнионске течности, не постоје техничке могућности за амниоцентезу и кордоцентезу, када је амнионска течност контаминирана крвљу или меконијумом, или када пацијент одбија инвазивне процедуре.

Функционално стање фетуса код трудница са Rh сензибилизацијом процењује се помоћу кардиотокографије и биофизичког профила фетуса, које је прикладно изводити у амбулантним условима, почев од 30-32 недеље трудноће па све до порођаја. У присуству знакова хроничне хипоксије, праћење треба спроводити свакодневно ради раног откривања погоршања стања фетуса.

ЦТГ показује промене карактеристичне за феталну хипоксију, чија се тежина повећава са повећањем тежине хемолитичке болести фетуса. Регистрација криве типа „синусоида“ током ЦТГ-а указује на присуство едематозног облика хемолитичке болести и изузетно тешко стање фетуса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Амниоцентеза

Ако се имунизација открије у значајним титрима код претходно невакцинисане труднице, следећи дијагностички корак је амниоцентеза. Амниоцентеза омогућава дијагностиковање тежине хемолитичке анемије код фетуса, јер концентрација билирубина у амнионској течности одражава интензитет хемолизе која се јавља.

Индикације за амниоцентезу

• оптерећена акушерска историја (пре-, интра- или постнатална смрт деце од тешких облика хипертензије);
• присуство деце која су прошла кроз трансфузију крви (EBT) због хипертензије;
• детекција ултразвучних маркера ГБП;
• ниво титра антитела 1:16 или виши.

С обзиром на то да се хемолитичка болест фетуса ретко развија пре 22–24 недеље трудноће, извођење амниоцентезе пре овог времена је неприкладно.

Метода избора је ултразвучно вођена амниоцентеза како би се спречила траума плаценте или пупчане врпце. Траума изазива крварење код фетуса и мајке, што повећава степен имунизације.

Добијена амнионска течност (10–20 мл) се брзо преноси у тамну посуду и, након центрифугирања и филтрације, подвргава се спектрофотометријској анализи.

[ 9 ], [ 10 ]

Спектрофотометрија

Метода која се користи за идентификацију и квантитативну анализу супстанци. Метода се заснива на зависности оптичке густине (ОП) раствора супстанце од таласне дужине светлости која пролази кроз њега.

Нормално, промена ОП амнионске течности у зависности од таласне дужине пропуштене светлости је глатка крива са максималном апсорпцијом на краткој таласној дужини. Ако је садржај билирубина у амнионској течности повишен, вредности ОП показују апсорпциони пик на таласној дужини од 450 nm, а величина пика је пропорционална садржају пигмента. Вредност одступања је делта ОП (делта ОП-450) - разлика између добијене вредности и вредности ОП на графику апсорпције нормалне амнионске течности на истој таласној дужини (450 nm). Делта ОП-450 је директно пропорционална повећању концентрације деривата билирубина у амнионској течности.

Нечистоће које узрокују низак врх и могу да искриве изглед криве: крв даје оштре врхове на 415, 540 и 580 nm, меконијум даје апсорпциони врх на 412 nm.

Предложени су и коришћени различити системи за процену спектрофотограма – Лилијева скала, Фредова скала итд. Они омогућавају одређивање тежине болести код фетуса и избор исправне тактике за лечење пацијента – конзервативна метода, рани порођај или интраутерине трансфузије. Међутим, Лилијева скала може предвидети тежину хемолитичке болести у трећем тромесечју трудноће; у другом тромесечју је осетљивост ниска. Поред тога, могуће је дијагностиковати или веома тешке феталне лезије или слабе, почетне знаке.

Постоје 3 прогностичке зоне (према Лилијевој скали).

• Зона I (доња). Фетус је обично неоштећен и рађа се са нивоом хемоглобина у крви пупчане врпце изнад 120 г/л (нормално је 165 г/л). Ова ситуација не захтева рани порођај.
• Зона II (средња). Рани порођај се не врши док ниво билирубина не порасте до границе опасне зоне III или фетус не достигне 32 недеље трудноће. Ниво хемоглобина у крви из пупчане врпце је обично 80-120 г/л. Рани порођај је индикован у следећим случајевима:
  • плућа фетуса су зрела;
  • претходна интраутерина смрт фетуса догодила се у истом временском оквиру;
  • нагли пораст делта ОП-450 на 0,15 и више.
• Зона III (горња). Пренатална смрт фетуса је могућа у року од 7-10 дана. Треба извршити трансфузију крви, а ако то није могуће, треба извршити порођај. Ниво хемоглобина у крви из пупчане врпце је обично испод 90 г/л. Опадајућа крива OP-450 nm након 2. или 3. студије је добар прогностички знак. Ако вредности делта OP-450 nm падну у зону I, нису потребне даље интервенције.

Вредност оптичке густине билирубина може се одредити и помоћу фотоелектроколориметра (ПЕЦ). Коришћењем ПЕ таласне дужине од 450 nm, може се испитати амнионска течност почев од 34-35 недеље гестације. Ниво оптичке густине билирубина мањи од 0,1 релативне јединице указује на одсуство болести фетуса. Повећање оптичке густине билирубина јавља се са развојем хипертензије: вредности од 0,1-0,15 указују на благи степен болести, 0,15-0,2 - умерен, ПЕ већа од 0,2 са великом вероватноћом сугерише присуство тешког облика ГБП, што указује на потребу за порођајем.

Концентрација билирубина је индиректни показатељ хемолизе и анемије код фетуса. Прецизније информације могу се добити директним испитивањем крви фетуса, добијене кордоцентезом.

Крв се сакупља из пупчане врпце помоћу аспирационе игле која се убацује трансабдоминално под ултразвучним надзором.

Метода омогућава одређивање следећих показатеља код фетуса:

• крвна група и Рх фактор;
• хемоглобин и хематокрит;
• антитела повезана са феталним црвеним крвним зрнцима (директна Кумбсова реакција);
• билирубин;
• број ретикулоцита;
• ниво протеина сурутке;
• КОС.

Ако фетус има Rh-негативну крв, током трудноће се не врше даља испитивања. Кордоцентеза је посебно важна код жена са претходном Rh имунизацијом, када ниво антитела не може послужити као критеријум за процену тежине хемолитичке болести фетуса (са високим титрима антитела, фетус ипак може бити Rh-негативан).

У већини случајева, ултразвучна дијагностика, процена брзине протока крви у средњој можданој артерији, резултати амниоцентезе и кордоцентезе омогућавају развој исправне тактике лечења пацијената. План лечења зависи од гестацијске старости, стања фетуса и нивоа перинаталне службе у датој установи (могућност интраутериних трансфузија крви и неговања превремено рођених беба).

Тактике вођења трудноће у зависности од резултата прегледа

• Ако пацијенткиња има делта ОП од 450 nm у зони III или ниво феталног хематокрита испод 30%, или ако постоје ултразвучни знаци феталног хидропса, порођај треба обавити након 34 недеље трудноће.
• У гестацијском периоду краћем од 34 недеље са сличним индикаторима, потребна је или интраутерина трансфузија крви или порођај.

Коначну одлуку треба донети на основу процене зрелости феталних плућа, акушерске историје и повећања нивоа билирубина у амнионској течности, као и могућности перинаталне службе. Ако интраутерине трансфузије крви нису могуће, респираторни дистресни синдром треба спречити кортикостероидима током 48 сати. Порођај се може покушати 48 сати након прве дозе кортикостероида. Треба имати на уму да вредности делта 459 нм опадају након примене кортикостероида, али лекар не би требало да ово сматра знаком побољшања у току болести.

Ако је период гестације краћи од 34 недеље, плућа фетуса су незрела и постоји могућност извођења интраутериних трансфузија крви, онда се оне почињу изводити.

Методе извођења интраутерине трансфузије крви

Постоје две методе извођења интраутерине трансфузије крви: интраперитонеална - уношење масе црвених крвних зрнаца директно у трбушну дупљу фетуса (ова метода се тренутно практично не користи); интраваскуларна - уношење масе црвених крвних зрнаца у пупчану вену.

Интраваскуларна трансфузија је метода избора због мањег ризика од компликација и могућности праћења тежине анемије и ефикасности лечења. Поред тога, интраваскуларном трансфузијом је могућ дужи интервал између трансфузија и порођај се може одложити док фетус не достигне зрелију гестацијску старост.

Интраваскуларна трансфузија крви

Техника. Под ултразвучном контролом одређује се положај фетуса и место убода пупчане вене. Користећи иглу калибра 20 или 22, пупчана вена се пунктира трансабдоминално под ултразвучном контролом близу места где се одваја од плаценте. Ради имобилизације фетуса, мишићни релаксанти се примењују интраваскуларно (кроз пупчану вену) или интрамускуларно фетусу.

Трансфузија крви се врши почетном брзином од 1–2 мл/мин, постепено повећавајући брзину до 10 мл/мин. Пре и после трансфузије крви црвених крвних зрнаца, одређује се фетални хематокрит. Коначни хематокрит одређује адекватност трансфузије крви. Жељени коначни хематокрит (након трансфузије) је 45%. Код тешке феталне анемије са хематокритом испод 30%, трансфузије омогућавају одржавање хематокрита на нивоу блиском нормалном за дату гестацијску старост (45–50%).

Захтеви за црвена крвна зрнца: крвна група О, Rh негативна, тестирана и негативна на хепатитис Б, Ц, цитомегаловирус и ХИВ, компатибилна са мајком и фетусом, испрана у физиолошком раствору како би се смањио ризик од вирусне контаминације.

Интервал између трансфузија зависи од посттрансфузионог хематокрита и у просеку је 2-3 недеље.

Интраваскуларна трансфузија крви обезбеђује:

• сузбијање производње црвених крвних зрнаца фетуса (као одговор на мањи број Rh-позитивних ћелија, смањена је стимулација мајчиног имуног система);
• продужити трудноћу до зрелије гестацијске доби фетуса и спречити компликације повезане са екстремном превременошћу.

Компликације:

• смрт фетуса (у одсуству феталног хидропса у 0–2% случајева, са феталним хидропсом у 10–15% случајева);
• фетална брадикардија у 8% случајева;
• амнионитис у 0,5% случајева;
• крварење са места убода у 1% случајева;
• превремена руптура мембрана у 0,5% случајева. Тешко је проценити компликације због чињенице да се лече тешко болесни фетуси.

Прогресија или регресија хидропса феталиса може се пратити ултразвуком, што омогућава одређивање индикација за поновну трансфузију. У 60–70% случајева, поновна трансфузија је потребна након 2–3 недеље. Амниоцентеза је од мале вредности након интраутерине трансфузије крви, када је амнионска течност обично контаминирана крвљу. У овом случају, могуће је лажно повећање нивоа билирубина у амнионској течности.

Порођај треба покушати само када је ризик од превременог порођаја мањи од ризика од интраутерине трансфузије. Типично, то се дешава до 34. недеље гестације. Царски рез је оптималан метод порођаја код хидропса и тешке феталне анемије, када постоји висок ризик од угрожавања током порођаја. Неонатални тим са крвљу за трансфузију треба да буде присутан током порођаја.