Колоректални карцином

Колоректални карцином је прилично чест. Симптоми колоректалног карцинома укључују крв у столици или промене у цревним навикама. Скрининг укључује тестирање столице на окултну крв. Дијагноза се поставља колоноскопијом. Лечење колоректалног карцинома укључује ресекцију и хемотерапију ако су захваћени лимфни чворови.

У Сједињеним Државама се годишње пријављује приближно 130.000 случајева и 57.000 смртних случајева од колоректалног карцинома. У западном свету се годишње пријављује више нових случајева колоректалног карцинома него било ког другог рака осим рака плућа. Инциденца почиње да расте у 40. години и достиже врхунац у доби од 60 до 75 година. Укупно, 70% случајева укључује ректум и сигмоидни колон, а 95% су аденокарциноми. Рак дебелог црева је чешћи код жена; рак ректума је чешћи код мушкараца. Синхрони карциноми (више од једног) јављају се код 5% пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује колоректални карцином?

Колоректални карцином најчешће се развија као дегенерација аденоматозних полипа. Приближно 80% случајева је спорадично, а 20% има наследну компоненту. Предиспонирајући фактори укључују хронични улцерозни и грануломатозни колитис; ризик од рака се повећава са трајањем ових болести.

Популације са високом инциденцом колоректалног карцинома конзумирају храну сиромашну влакнима, а богату животињским протеинима, мастима и рафинисаним угљеним хидратима. Канцерогени се могу унети храном, али их вероватније производи микрофлора из хране, жучи или цревних секрета. Тачан механизам није познат.

Колоректални карцином се шири директно кроз цревни зид, хематогено, регионалним метастазама у лимфне чворове, перинеурално и интралуминалним метастазама.

Симптоми колоректалног карцинома

Колоректални аденокарцином расте споро и потребно је много времена пре него што се појаве први знаци. Симптоми зависе од локације тумора, врсте, степена ширења и компликација.

Десни део дебелог црева је великог пречника, танких зидова и садржи течност, тако да се опструкција развија последња. Крварење је обично скривено. Умор и слабост услед тешке анемије могу бити једине тегобе. Тумори понекад постану довољно велики да се могу палпирати кроз трбушни зид пре него што се појаве други знаци.

Леви део дебелог црева има мањи лумен, столица је получврсте конзистенције, а тумор тежи да кружно сузи лумен црева, узрокујући пролазну констипацију и повећану учесталост столице или дијареју. Клинички симптоми колоректалног карцинома су делимична опструкција са коликастим болом у стомаку или цревна опструкција. Столица може бити тракастог облика и помешана са крвљу. Неки пацијенти развијају симптоме перфорације, обично са локализованим (локални бол и напетост) или ређе са дифузним перитонитисом.

Код рака ректума, кардинални симптом је крварење током дефекације. Кад год се јави ректално крварење, чак и у присуству значајних хемороида или дивертикуларне болести у анамнези, мора се искључити истовремени рак. Могу бити присутни тенезмус и осећај непотпуне дефекације. Бол се јавља када су захваћена периректална ткива.

Неки пацијенти могу у почетку имати симптоме и знаке метастатске болести (нпр. хепатомегалију, асцитес, увећане супраклавикуларне лимфне чворове).

Скрининг и дијагноза колоректалног карцинома

Скрининг

Рана дијагноза колоректалног карцинома зависи од рутинског скрининга, посебно тестирања на окултну крв у столици. Рак откривен овим тестом је обично у ранијој фази и стога може бити лакше лечив. Код пацијената старијих од 50 година са просечним ризиком, тестирање на окултну крв у столици треба обављати једном годишње, а флексибилну сигмоидоскопију сваких 5 година. Неки аутори препоручују колоноскопију сваких 10 година уместо сигмоидоскопије. Колоноскопија сваке 3 године може бити ефикаснија. Скрининг пацијената са факторима ризика (нпр. улцерозни колитис) разматра се у оквиру релевантних болести.

Дијагностика

Пацијентима са позитивним тестовима на окултно крварење потребна је колоноскопија, као и пацијентима са абнормалним налазима на баријумској клистири или сигмоидоскопији. Све абнормалне налазе треба потпуно уклонити ради хистолошког прегледа. Ако је лезија широке базе или се не може уклонити колоноскопијом, треба озбиљно размотрити хируршко лечење.

Баријумска клистир, посебно са двоструким контрастом, може открити многе патолошке промене, али није толико информативна као колоноскопија, па је баријумска клистир мање пожељна као почетни дијагностички тест.

Када се дијагностикује рак, пацијентима треба урадити ЦТ скенирање абдомена, рендгенски снимак грудног коша и рутинске лабораторијске тестове како би се откриле метастатске лезије, анемија и проценила хомеостаза.

Повишени нивои серумског карциноембрионског антигена (CEAg) примећени су код 70% пацијената са колоректалним карциномом, али овај тест није специфичан и стога се не препоручује за скрининг. Међутим, ако су нивои CEAg високи пре операције и ниски након уклањања тумора дебелог црева, праћење CEAg може бити корисно за рано откривање рецидива. CA 199 и CA 125 су други туморски маркери који се такође могу користити.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење колоректалног карцинома

Хируршко лечење колоректалног карцинома

Хируршко лечење колоректалног карцинома може бити индиковано код 70% пацијената без знакова метастатске болести. Хируршко лечење се састоји од широке ресекције тумора и његове регионалне лимфне дренаже са анастомозом крајева црева. Ако постоји 5 цм непромењеног црева између туморске лезије и аналног ивице, изводи се абдоминоперинеална ресекција са трајном колостомом.

Ресекција ограниченог броја (1-3) метастаза на јетри се препоручује код пацијената који нису мршави као накнадна процедура избора. Критеријуми су следећи: примарни тумор је ресекован, метастазе на јетри су ограничене на један режањ јетре и нема екстрахепатичних метастаза. Само мали број пацијената са метастазама на јетри испуњава ове критеријуме, али је петогодишња стопа преживљавања након операције 25%.

Колоректални карцином, фаза ¹

Позорница	Тумор (максимална инвазија)	Метастазе у регионалне лимфне чворове	Удаљене метастазе
0	Тис	Н0	М0
Ја	Т1 или Т2	Н0	М0
Други	ТЗ	Н0	М0
III	Било који Тили Т4	Било који N или N0
IV	Било који Т	Било који Н	М1

¹ TNM класификација: Tis - карцином in situ; T1 - субмукоза; T2 - muscularis propria; T3 - продире у све слојеве (код рака ректума, укључујући периректално ткиво); T4 - суседни органи или перитонеум.

N0 - не; N1 - 1-3 регионална чвора; N2 -> 4 регионална чвора; N3 - апикални чворови или дуж крвних судова; M0 - не; M1 - присутни.

Адјувантни третман за колоректални карцином

Хемотерапија (обично 5-флуороурацил и леуковорин) повећава преживљавање за 10-30% код пацијената са раком дебелог црева са позитивним лимфним чворовима. Комбинација зрачења и хемотерапије је ефикасна код пацијената са раком ректума и 1-4 лимфна чвора; ако је захваћено више од 4 чвора, комбиноване терапије су мање ефикасне. Преоперативно зрачење и хемотерапија побољшавају ресектабилност рака ректума и смањују метастазе лимфних чворова.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Контролни скрининг

У постоперативном периоду, колоноскопију треба обављати годишње током 5 година, а затим сваке 3 године ако се не открију полипи или тумори. Ако је преоперативна колоноскопија била непотпуна због опструктивног карцинома, комплетну колоноскопију треба извршити 3 месеца након операције.

Додатни скрининг за рецидив треба да обухвати анамнезу, физички преглед и лабораторијске тестове ( комплетна крвна слика, тестови функције јетре) свака 3 месеца током 3 године, а затим сваких 6 месеци током 2 године. Сликовне студије (ЦТ или МРИ) се често препоручују током 1 године, али њихова корисност је упитна у одсуству абнормалности у скринингу или анализама крви.

Палијативно лечење колоректалног карцинома

Ако хируршко лечење није могуће или пацијент има висок ризик од операције, индиковано је палијативно лечење колоректалног карцинома (нпр. смањење опструкције или ресекција зоне перфорације); преживљавање је у просеку 6 месеци. Неки тумори који опструишу могу се смањити у запремини ендоскопском ласерском фотокоагулацијом, електрокоагулацијом или стентирањем. Хемотерапија може смањити тумор и продужити преживљавање за неколико месеци.

Проучавани су и други лекови, укључујући иринотекан (Камптосар), оксалиплатин, левамизол, метотрексат, формилтетрахидрофолну киселину, целекоксиб, талидомид и капецитабин (прекурсор 5-флуороурацила). Међутим, не постоји један најефикаснији режим за метастатски колоректални карцином. Хемотерапију за узнапредовали колоректални карцином треба да примењује искусан хемотерапеут који има приступ испитивањима лекова.

Ако је метастаза ограничена на јетру, интраартеријска интрахепатична примена флоксуридина или радиоактивних микросфера помоћу поткожне или спољашње пумпе причвршћене за каиш је ефикаснија од системске хемотерапије у амбулантним условима. У случају екстрахепатичне метастазе, интрахепатична артеријска хемотерапија не нуди никакву предност у односу на системску хемотерапију.

Каква је прогноза за колоректални карцином?

Колоректални карцином има различиту прогнозу. Зависи од стадијума. Десетогодишња стопа преживљавања за рак ограничен на слузокожу је близу 90%; са растом кроз цревни зид - 70-80%; са оштећењем лимфних чворова - 30-50%; са метастазама - мање од 20%.