Гнојни перикардитис

Инфламаторни процеси у перикарду - перикардијалној бурси - могу имати различите механизме настанка и развоја, разликују се у приступима лечењу и прогнози. Међутим, гнојни перикардитис има најнеповољнији ток: многи случајеви ове болести завршавају се смрћу. Специјалисти називају изузетно важним благовремено спровођење оперативних дијагностичких мера уз даљу добро осмишљену терапију. [ 1 ]

Епидемиологија

Гнојни перикардитис је ретко стање које се јавља код мање од 1% пацијената са срчаним проблемима. Према западноевропским проценама, патологију најчешће изазивају стафилококе, стрептококе и пнеумококе. Међу пратећим лезијама, емпијем и упала плућа су чести.

Код имунодефицијентних пацијената или након торакалних хируршких интервенција у већини случајева изолују се Staphylococcus aureus (30%) и гљивична инфекција (20%). Анаеробни патогени могу се изоловати из орофарингеалне регије.

Инфективни агенси се шире хематогено, било кроз ретрофарингеални простор, срчане залиске или субдијафрагму.

Неиссериа менингитидис може да утиче на перикардијум покретањем имунолошки повезаног стерилног излива или директном инфекцијом и развојем гнојног одговора.

Микроскопски образац код пацијената са јатрогеном и ХИВ-ом повезаном имуносупресијом може бити разноврснији и егзотичнији.

Генерално, гнојни перикардитис се схвата као инфективна (чешће микробна) ексудативна упала перикарда, током чијег развоја долази до акумулације ексудативног гноја у перикардијалној бурси. Гнојни перикардитис је у већини случајева секундарна болест, која делује као компликација других кардиоваскуларних, респираторних (пулмолошких), гастроентеролошких и трауматских патологија.

Међу осталим врстама перикардитиса, гнојна варијанта се јавља у око 8% случајева.

До данас је дошло до извесног повећања укупног броја перикардитиса, а истовремено до смањења броја гнојних перикардијалних упала.

Болест карактерише лоша прогноза у случају непружања благовремене медицинске помоћи и прилично добра прогноза у случају адекватног благовременог лечења.

Гнојни перикардитис прати накупљање ексудативног гноја, како у одвојеном синусу, тако и у целој перикардијалној шупљини. Истовремено, запремина ексудата може бити различита - од 100 до 1000 мл. Пацијенти било које доби и пола могу бити болесни. [ 2 ]

Узроци гнојног перикардитиса

Гнојни перикардитис је претежно секундарна болест која се развија када неки инфективни агенс - из других жаришта инфекције у телу - уђе у перикардијалну шупљину.

Бројни микроорганизми који се налазе у окружењу могу деловати као инфективни агенси. То могу бити бактерије, спирохете, рикеције, патогене гљивице, протозое и вируси. Инфективни агенси могу имати директно штетно дејство на перикардијум, или изазвати неповољне промене у имунолошком систему, што доводи до квара у одбрамбеном систему организма.

Функционалност имуног система регулисана је ендокриним и нервним механизмима. Бројни стресови и други патогенетски фактори изазивају поремећаје имунитета, чиме слабе одбрану од утицаја инфекције. Стога се веома често гнојни перикардитис развија на позадини психоемоционалног преоптерећења, тешког стреса.

Антипатогена одбрана организма од заразних инвазија спроводи се помоћу два типа имунитета:

• Урођени имунитет је одређен генетским (наследним) фактором;
• Стечени имунитет се формира током животног процеса.

Код већине пацијената, гнојни процес у перикарду се јавља на позадини упале плућа, плеуралног емпијема, медијастинитиса, плућног или субдијафрагмалног апсцеса, ендо и миокардитиса. У овој ситуацији, патоген улази у перикардијалну бурзу из оближњих анатомских структура.

Понекад се инфекција шири из удаљених жаришта крвљу или лимфним током. Ово се може приметити код перитонитиса или остеомијелитиса, ражи и сепсе, дифтерије и тонзилитиса, пародонтопатије и одонтогеног флегмона, перитонзиларног или апсцеса меких ткива. У неким случајевима, микробна инфекција се придружује на позадини пада имунитета услед вирусних патологија (варичеле, грип, мале богиње итд.): развија се кокни гнојни перикардитис. [ 3 ], [ 4 ]

Развој гнојног процеса може бити компликација перикардијалне пункције, срчаних и торакалних хируршких манипулација, механичких траума срца. Познати су случајеви микробне упале изазване присуством аортне аневризме, малигног тумора једњака, гљивичних обољења. [ 5 ]

Инфективни патогени који изазивају већину случајева гнојног перикардитиса:

• Кокална флора, грам (-) микроорганизми (Протеус, Псеудомонаде, Клебсијела, Ешерихија коли);
• Neisseria meningitidis (код пацијената са менингитисом);
• Гљивична флора и протозое (много ређе од бактерија).

Узрочници гнојног перикардитиса су посебно ретки:

• Микробни патогени (легионеле, актинобацили, хемофилус инфлуенце, патогени хистоплазмозе и туларемије);
• Немикробни патогени бластомикозе, амебијезе, аспергилозе, нокардиозе, кокцидиозе, кандидијазе, токсоплазмозе.

Фактори ризика

Гнојни перикардитис је ретка болест која углавном погађа људе који су раније патили од перикардијалних патологија или имају ослабљен имунитет - на пример, након проласка курсева хемотерапије.

Додатни фактори ризика могу укључивати:

• Историја коронарних интервенција;
• Хемодијализа;
• Озбиљно сузбијање имунолошке одбране;
• Хронични алкохолизам, зависност од дрога, јак стрес;
• Самолечење антибиотицима;
• Траума грудног коша, пулмолошке болести.

Раније, пре увођења антибиотске терапије у медицину, гнојни перикардитис је често компликовао болести као што су упала плућа, ендокардитис, менингитис и друге инфективно-инфламаторне патологије, укључујући остеомијелитис, дерматитис и отитис медија.

Важно је схватити да сами фактори не изазивају гнојни перикардитис, али значајно доприносе његовом настанку. Важно је бити свестан ових фактора, јер многи од њих доводе до развоја нежељених ефеката који су опасни по здравље и живот пацијента.

Тежина перикардитиса, његови симптоми и коначан исход зависе од општег здравственог стања, стања имунолошке одбране и физиолошких особености одређене особе. Људи који воде здрав начин живота, правилно се хране и поштују хигијенске норме много ређе се сусрећу са проблемом као што је гнојни перикардитис.

Није тајна да чести стрес, употреба алкохола и дрога, неправилна исхрана и присуство хроничних болести максимално слабе људски имунитет, спречавају тело да се довољно одупре уношењу инфекције. Алкохол и дроге ремете нормалан рад нервног система, смањују његову активност, блокирају ток основних животних процеса. Као резултат тога, унутрашњи органи су оштећени, интоксикација се повећава, а тело губи способност да се брани.

Још једна уобичајена тачка је неконтролисана, неоправдана и неправилна употреба антибиотика, што изазива „навикавање“ патогених микроорганизама и уништавање корисне флоре. Као резултат самолечења антибактеријским лековима, имуни систем губи способност да се самостално и ефикасно бори против инфективне инвазије, а ризици од развоја гнојних процеса у телу се повећавају неколико пута.

Да би се спречила појава патологије, потребно је пажљиво поштовати правила и норме личне и опште хигијене, одустати од лоших навика, избегавати стресне ситуације и повреде, благовремено лечити све заразне и запаљенске процесе у телу, не бавити се самолечењем.

Уобичајени фактори ризика на које треба обратити пажњу:

• Висок ниво холестерола и триглицерида у крви;
• Висок крвни притисак;
• Пушење;
• Мала физичка активност;
• Прекомерна тежина;
• Дијабетес.

Додатни ризик је увек присутан код људи са коронарном болешћу срца, посебно на позадини пушења, атеросклерозе, хипертензије, хиподинамије, гојазности, нагло или трајно ослабљеног имунитета. [ 6 ]

Патогенеза

Развој гнојног перикардитиса узрокован је уласком инфективног агенса у перикардијални простор. Инфекција активира процесе производње гнојног ексудата - излива у бурзу перикарда. Патологија је чешће секундарна - односно развија се због других инфективних процеса у организму. Примарна болест је веома ретка.

Специјалисти указују на присуство пет главних патогенетских механизама гнојног перикардитиса:

1. Инфективни патогени се шире из оближњих подручја - на пример, локализовани унутар грудног коша.
2. Инфекција се шири хематогено - крвотоком доспева до перикарда.
3. Инфекција се инфилтрира из срчаног мишића - на пример, миокардитис може довести до развоја гнојног перикардитиса.
4. Хируршке интервенције на срцу и крвним судовима, пенетрирајуће трауме (ране) доприносе уласку заразних агенаса директно у перикардијум или оближње структуре.
5. Инфекција из дијафрагме путује до поддијафрагме и перикарда.

Ширење пнеумококне флоре обично се дешава из респираторних органа, али Staphylococcus aureus чешће мигрира хематогеним путем.

Патоморфологија код гнојног перикардитиса обухвата фибринозни, серозни и гнојно-инфламаторни стадијум. Умерени излив не омета усисни капацитет перикардијалних листова, тако да се у овој фази примећују само црвенило, едем и десквамација мезотела, као и таложење фибрина између перикардијалних листова. Између епикарда и перикарда, присуство фибринских нити ствара ефекат такозваног „длакавог“ срца.

Интензивни процеси излива у перикардијалној бурси прво су праћени акумулацијом ексудата, у коме се налазе фибринозна влакна, ексфолиран мезотел и крвне ћелије. Уласком инфекције у перикардијалну бурсу, ексудат постаје гнојни: у саставу се појављују патогени, протозое, гљивична инфекција итд.

У фази формирања гноја и даљег ожиљавања, може доћи до калцификације и осификације ожиљака, што значајно нарушава срчану функцију. Процеси ожиљавања могу се проширити не само на слојеве епикарда и перикарда, већ захватити и ендокард. Јачина и амплитуда срчаних контракција пате, а интервентрикуларна септа преузима главно оптерећење: развија се констриктивни перикардитис. [ 7 ]

Симптоми гнојног перикардитиса

Гнојни перикардитис почиње акутно, са грозницом и дрхтавицом, отежаним дисањем. Болести често претходи тонзилитис, запаљење плућа, као и деструктивне промене у плућима, сепса и тако даље. Често се јављају болови у срцу, чују се перикардијални шумови. Прилично брзо се развијају компликације (важно их је не пропустити): гнојни медијастинитис, плеурални емпијем. Придруживање компликација драматично повећава вероватноћу смрти, чак и уз терапију антибиотицима. Узрок смрти пацијента често постаје:

• Срчана тампонада;
• Констриктивне промене;
• Интоксикација тела.

Ако је основна болест (основни узрок) лечена антибиотицима, гнојни перикардитис може почети на замућен, избрисан начин, што га чини много тежим за откривање.

Главни знак перикардитиса уопште је јак интраторакални бол и кашаљ. Слика није специфична, па је потребно обратити пажњу на друге могуће симптоме - на пример, пацијенту постаје нешто лакше ако нагне труп напред. Поред тога, могу бити присутни:

• Кратак дах, укључујући и у мировању;
• Осећај нелагодности у левом екстремитету, рамену, лопатици, врату;
• Повећан болни синдром са дубоким удисањем или издисањем.

Како се гнојни инфламаторни процес развија, температура се повећава. Важно: грозница на позадини другог, истовременог инфективног процеса, може одвући пажњу и прикрити гнојни перикардитис. Стога, дијагнози треба приступити што је могуће пажљивије.

Основни клинички изгледи се сматрају следећим:

• Повећање температуре;
• Отежано дисање;
• Интраторакални бол са могућим „повлачењем“ на леву страну трупа (углавном у леви горњи екстремитет или лопатицу);
• Парадоксалност пулса;
• Увећана јетра;
• Повећан централни венски притисак;
• Повећано накупљање течности у абдоминалној дупљи;
• Аускултација: шумови трења перикардија.

Огроман број пацијената пријављује грозницу и фебрилно стање, а многи имају отежано дисање. Бол у грудима је присутан код отприлике једног од два пацијента, а парадоксални пулс и повећан централни венски притисак се налазе код три до четири од десет пацијената.

Клиничку симптоматологију може допунити слика истовремених заразних патологија, посебно:

• Пнеумонија (посебно пнеумококна пнеумонија);
• Средњи отитис медија;
• Дерматолошке инфекције;
• Менингитис (претежно менингококни);
• Остеомијелитис (стафилококни);
• Субдијафрагмални апсцеси.

Први знаци

Гнојни перикардитис најчешће има акутни, тежак ток, који је праћен израженом интоксикацијом, јаком грозницом, знацима предстојеће срчане тампонаде у акутном или субакутном облику.

Гнојна варијанта патологије често се јавља као последица срчане трауме, са ексудативним гнојем који се акумулира у перикардијалној бурси. У таквој ситуацији, пацијент може преживети само захваљујући благовременој дијагнози и хируршкој интервенцији. Што се брже развија гнојна упала, прогноза за пацијента је лошија.

Акутни облик патологије почиње порастом температуре и појавом болног бола у пределу врха срца или доње трећине грудне кости. Понекад је такав бол оштар, подсећа на инфаркт миокарда или плеуритис. Могуће је зрачење у леви екстремитет, раме или врат, као и у епигастријумско подручје.

Код неких пацијената бол није јако изражен, али се манифестује у облику јаке нелагодности, осећаја тежине и притиска у грудима. Дисање постаје веома отежано при ходању или стајању. Извесно олакшање од кратког даха долази ако пацијент седне и благо се савије напред.

Како гној притиска горње дисајне путеве, јавља се сув кашаљ због иритације дијафрагмалног живца. Код неких пацијената се јавља рефлексно повраћање.

Са повећањем запремине гнојног ексудата који се акумулира у перикардијалној бурси, развија се срчана тампонада. Компликација је праћена неправилним снабдевањем крвљу леве коморе и, као последица тога, инсуфицијенцијом великог круга циркулације. Проблем се манифестује развојем едема, отоком вратних вена, накупљањем течности у трбушној дупљи и увећањем јетре.

Истовремено или непосредно пре тога, температура почиње да расте. У почетку је субфебрилна - око 37,5°C, затим се развија грозница. Пулс је парадоксалан (смањен при удисају), крвни притисак се смањује.

Знаци карактеристични за већину пацијената са гнојним перикардитисом:

• Хектичка грозница са јаком грозницом;
• Тешка слабост, изненадни губитак енергије;
• Обилно знојење;
• Губитак апетита.

Код срчане дисфункције јавља се плаветнило екстремитета, отежано дисање, палпитације, тежина и бол у срцу. Слика често подсећа на напад ангине.

Компресија оближњих структура прати отицање цервикалних венских судова, кашаљ, поремећаји гутања.

Прегледом се открива проширено подручје срчане тупости са свих страна, увећање васкуларног снопа у II међуребарном простору, промене у конфигурацији срца.

При аускултацији, срчани тонови су пригушени, могући су „галоп“ ритам и аритмије, примећују се бронхофонија и бронхијални респираторни тонови.

Перкусија открива пригушен звук, који се смањује ако се пацијент нагне напред.

Уколико се благовремено не пружи нега, гнојни перикардитис се трансформише у фиброзну или адхезивну варијанту, што захтева перикардектомију. [ 8 ]

Фазе

У савременој медицинској класификацији, перикардитис напредује кроз следеће фазе:

• Фибротична фаза (ексудат се акумулира у релативно малој количини, приметно је таложење фибрина између перикардијалних листова, а усисни капацитет перикарда је очуван);
• Серозна фаза (ексудат се интензивније акумулира, садржи мезотелне елементе, крвне ћелије и фибринске љуспице);
• Гнојна фаза (у ексудату постоје инфективни агенси, могу постојати процеси калцификације, ожиљавања, што ограничава контрактилну функцију срца).

Запаљенски процес почиње од висцералног дела близу основе органа. Мала количина ексудата се апсорбује у циркулаторни систем, почиње таложење фибрина на перикардијалним листовима. Постепено, запаљенска реакција захвата цео перикард, повратна апсорпција течности је отежана. Ексудат почиње да се акумулира. Придружује се инфекција, што је праћено грозницом и знацима интоксикације организма. [ 9 ]

Обрасци

• Ефузивни, течни, ексудативни тип перикардитиса.

Током инфламаторног процеса долази до акумулације ексудативних секрета у перикардијалној шупљини. Ако се норма сматра од 15 до 50 мл ове течности, онда се са патологијом ова запремина повећава на 0,5 литара и више. Као резултат тога - течност врши притисак на структуре срца, његова функција се погоршава, јављају се тешкоће са дисањем, бол иза грудне кости, повећава се срчани ритам, смањује се крвни притисак. Вероватноћа смрти се повећава.

• Акутни перикардитис.

Акутна варијанта патологије настаје услед инфективног процеса, укључујући сепсу, реуматизам, туберкулозу. Инфламаторна реакција се шири на спољашње и унутрашње перикардијалне листове. У почетку, болест се одвија по „сувом“ типу, а затим прелази у ексудативни перикардитис.

• Хронични облик.

У одсуству благовременог лечења акутне перикардијалне патологије, процес се трансформише у хронични: перикардијални листови се згушњавају, а потом - приањају, лепе се. Постоји повећање температуре, пацијенти се жале на јак интраторакални бол.

• Констриктивни облик.

Констриктивна варијанта делује као компликација акутног облика ексудативног перикардитиса. Патологија се често јавља код пацијената са бубрежним или хематолошким болестима, туберкулозом, реуматизмом или након претходних повреда. Проблем лежи у адхезији (лепљењу) листова срчане бурзе, што негативно утиче на функцију виталног органа. Перикард се згушњава, у њему се акумулирају калцијумове соли, почињу процеси калцификације: формира се специфично „љускасто срце“.

• Трауматски облик.

Повреде грудног коша у пределу срца (тупе, продорне, прострелне итд.) могу довести до развоја трауматског облика упале. Симптоми су класични: бол у срцу, отежано дисање.

• Гнојни облик.

Често гнојни перикардитис делује као компликација кардиохируршке интервенције или посттрауматске упале, али у великој већини случајева „кривац“ је инфекција – посебно, посебно распрострањени стафилококус ауреус. Патологију прати акумулација ексудативног гноја у перикардијалној бурси. Пацијент развија знаке интоксикације, јављају се грозница и диспнеја, прилично јаки болови у срцу.

• Неспецифичан облик.

Патолошки процес сувог типа развија се као резултат алергијске или инфективне реакције и одвија се у облику наизменичних рецидива и ремисија. Током рецидива, пацијент има повишену температуру, бол у срцу и шумове трења перикардија.

• Фибринозни облик.

Фибринозни, или суви облик патологије је карактеристичнији за детињство и често се развија код пацијената који пате од реуматизма. Суштина болести је потпуни нестанак ексудата из бурзе срца, што значајно компликује њен рад. Проблем је праћен јаким пробадајућим и болним болом, отежаним дисањем.

По природи ексудативног излива, перикардијална упала може бити серозна, фибринозна, гнојна и мешовита - на пример, гнојно-фибринозна или серозно-гнојна.

Гнојно-фибротични перикардитис се манифестује кондензацијом ексудата са формирањем гнојних џепова.

Заузврат, серозни гнојни перикардитис је пролазно стање у којем серозни ексудат постепено трансформише у гнојну течност, а бистри излив постаје замућенији: развија се гнојна упала. [ 10 ]

Компликације и посљедице

Уз благовремену интервенцију, гнојни перикардитис се може успешно лечити. Ако се лечење не одложи, гнојна упала пролази без компликација и не утиче негативно на функционалност тела и квалитет живота.

Неповратне промене у органу и разне компликације настају ако пацијент касно потражи медицинску помоћ, као и у присуству хроничних коронарних и других патологија.

До чега може довести гнојни перикардитис:

• До срчане тампонаде (перикардијална бурса се пуни гнојем, срце је стиснуто до тачке потпуног престанка његове активности);
• До упале других слојева -- ендокарда, миокарда;
• До фиброзног перикардијалног задебљања и накнадног оштећења коронарне функције;
• До срчане инсуфицијенције, праћене интензивном циркулаторном инсуфицијенцијом која погађа све органе и системе;
• До септичних компликација.

Срчана тампонада се развија као резултат накупљања великих количина гноја у перикардијалном простору и повећаног притиска у бурси. То доводи до срчане компресије и циркулаторног колапса услед смањеног срчаног излаза и системске венске стазе. Тампонада се развија брзо или постепено, у зависности од брзине накупљања ексудата. Клиничка слика компликације варира од отежаног дисања и појаве периферног едема до развоја циркулаторног колапса. Рани знаци укључују палпитације, тешке проблеме са дисањем, едем, повећан венски притисак и испупчене југуларне вене, и проширене границе релативне срчане тупости. Крвни притисак може пасти до колаптоидног стања.

Са постепеним почетком тампонаде, обратите пажњу на симптоме дефицита десне коморе, увећање јетре, асцитес и плеурални излив, као и парадоксалност пулса (изражено смањење систолног крвног притиска - више од 10 mm Hg. - при инспирацији). [ 11 ]

Дијагностика гнојног перикардитиса

Стандардна дијагноза обухвата преглед, интервју пацијента, слушање и перкусију. Међу лабораторијским методама, водеће су следеће:

• Општи тест крви за одређивање нивоа леукоцита и седиментације;
• Скор Ц-реактивног протеина;
• Евалуација тропонина и креатин киназе (протеина и ензима специфичних за срце).

Крвне анализе показују повећану брзину седиментације еритроцита и леукоцитозу, леукоцитна формула је померена улево, повећани су α-глобулин, фибриноген и хаптоглобин у плазми.

Инструментална дијагноза се обично састоји од следећих метода:

• Електрокардиографија;
• Ехокардиографија;
• Прегледна рендгенска снимка органа грудног коша;
• Понекад се користи ЦТ или МРИ скенирање.

Рендгенски снимци откривају такве абнормалности:

• Дилатација срчаних контура;
• Трансформација оштрог кардиопулмоналног угла у туп;
• Губитак срчаног струка;
• Оштро смањење амплитуде пулсације срчаних контура (до потпуног губитка на позадини очувања пулсације великих крвних судова).

Електрокардиограм показује смањење напона QRS комплекса и Т-зупца.

Најинформативнија је ехокардиографија. Студија помаже у процени природе и запремине ексудата, откривању наслага калцијума.

Карактер интраперикардијалне течности је гнојни, протеини су присутни у великим количинама, ниво леукоцита у изливу прелази 10000/мл (углавном су представљени макрофагима и гранулоцитима). Ниво аденозин деаминазе није повишен.

Компјутеризована томографија и магнетна резонанца се користе за одређивање величине и обима ширења ексудатива.

Перикардиоцентеза се изводи код потврђеног гнојног перикардитиса.

Ако се посумња на туберкулозно порекло гнојне упале у перикарду, перикардијални ексудат се директно испитује. Mycobacterium tuberculosis се може открити брисевима, културом, хистологијом. [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са различитим врстама инфламаторних перикардијалних процеса, као и са патологијама неинфламаторне етиологије (хидроперикард, хемоперикард, хилоперикард). Диференцијација се врши искључивањем на основу резултата општих дијагностичких мера.

Пажња се посвећује вероватноћи друге кардиомегалије:

• Кардиомиопатије;
• Изоловани миокардитис;
• Одређених урођених срчаних мана;
• Синдром горње шупље вене код туморских процеса медијастинума;
• Левострани плеурални излив (запремина излива се мења са дисањем, детектује се позади од леве коморе и истовремено је одсутна испред ње, не акумулира се позади од леве преткоморе);
• Кардиопатија услед цирозе јетре.

Диференцијална дијагноза се спроводи, узимајући у обзир симптоматске карактеристике, уз укључивање лабораторијских дијагностичких процедура и студија снимања.

Почетна тампонада захтева додатну дијагнозу.

Ако се неинфламаторни ексудат акумулира у перикардијалној бурси, може бити присутан ексудативни перикардитис. Ово треба узети у обзир приликом постављања дијагнозе и прописивања лечења. Стога се прати вероватноћа развоја таквих стања:

• Хидроперикардијум - акумулација велике запремине перикардијалног ексудата без фибрина (тзв. трансудат) у срчаној бурси. Проблем се може јавити код тешке инсуфицијенције десне коморе и праћен је периферним едемом, асцитесом и плеуралним ексудатом. Нема болова у грудима, шума трења перикардија, нити ЕКГ промена типичних за перикардитис.
• Хемоперикардијум - накупљање крви у перикардијалном простору, на пример, у случају рањавања или трауме, након кардиохируршке интервенције. Поремећај захтева хитну перикардиоцентезу.
• Хилоперикардијум - настаје када се перикардијални простор споји са торакалним лимфним каналом. Може настати услед трауме, урођеног дефекта или као компликација медијастиналног лимфангиома, хамартома итд.

Третман гнојног перикардитиса

Терапеутске мере за гнојни перикардитис укључују:

• Придржавање режима и исхране;
• Антиинфламаторна, симптоматска и етиотропна терапија;
• Смањење запремине ексудативног гноја уз даљу контролу његове динамике;
• Појединачно и, ако је индиковано, терапија за срчану инсуфицијенцију.

Прописује се одмор у кревету са препорученим полулежећим положајем - посебно током трајања грознице, циркулаторне инсуфицијенције и синдрома бола.

Промене у исхрани претпостављају фракциону исхрану са елиминацијом соли и нормализацијом пијења.

Индикована је хитна дренажа перикардијалне шупљине ради спречавања срчане тампонаде. Антибиотици се примењују парентерално најмање 14-28 дана, као и интраперикардијално истовремено са интензивном детоксикацијом, имунотропним и симптоматским терапијским мерама.

Када се развије септичко стање, дозе антибактеријских лекова су сличне онима прописаним за менингитис.

Ако се потврди гљивична природа патологије, врши се перикардиектомија.

Бактеријски гнојни перикардитис се лечи заштићеним пеницилинима у комбинацији са аминогликозидима. Након утврђивања тачне етиологије инфламаторног гнојног процеса, прописује се етиотропна терапија (у зависности од узрочника).

Трајање антибиотске терапије је најмање 14-28 дана.

Интравенозна антибиотска терапија се спроводи све док се фебрилно стање потпуно не елиминише и ниво леукоцита у крви се нормализује. Ако је пацијент у критичном стању или је увођење пеницилинских лекова немогуће, онда се у одсуству потврђеног патогена прописују ванкомицин, флуорокинолони и цефалоспорини треће генерације.

Лечење антибиотицима се наставља под контролом слике бактериолошке дијагностике и прегледа гнојног секрета. [ 13 ]

Хируршко лечење

Најчешћа хируршка процедура која се користи за гнојни перикардитис је перикардиоцентеза, или перикардијална пункција, која може брзо спречити и решити срчану тампонаду, па чак и разјаснити узрок запаљеног процеса.

Немогуће је извести поступак код пацијената са коагулопатијама, као и код оних који су на активној антикоагулантној терапији. Релативна контраиндикација је број тромбоцита у крви мањи од 50x109/L.

Перикардиоцентеза се не може извршити ако је пацијент присутан:

• Аортна анеуризма;
• Постинфарктна руптура срчаног мишића;
• Трауматски хемоперикардијум.

Ови случајеви су индикације за кардиохируршку интервенцију.

Кардиолог треба да прегледа резултате рендгенског снимка грудног коша и ехокардиографије пре него што настави са пункцијом. Поступак се може извести стандардним режимом или под електрокардиографском контролом.

За адекватно кретање ексудативног гноја у перикардијалној бурси, пацијент треба да заузме полуседећи положај. Поред тога, проверавају се крвни притисак и вредности сатурације.

Инструментација потребна за извођење перикардиоцентезе:

• Игле за интра-иглу;
• Алат за проширивање;
• Проводни инструмент;
• Закривљени радиопактни катетер;
• Вишесмерни адаптер за цев.

Тачка перикардијалне пункције (ако се користи Ларејева метода) је врх угла од лука ребара на левој страни до базе продужене мождине. Ако се користи Марфанова метода, пункција се врши у бази продужене мождине на левој страни.

Перикардиоцентеза је прилично сложена манипулација са ризицима оштећења коронарних ткива и коронарних артеријских судова. Међу најнеповољнијим компликацијама су перфорација или руптура коронарне артерије или миокарда, али такви проблеми су веома ретки. Остале могуће компликације укључују:

• Пнеумоторакс;
• Формирање ваздушне емболије;
• Поремећаји срчаног ритма;
• Перфорација абдоминалних органа;
• Плућни едем;
• Формирање фистуле унутрашње мамарне артерије.

Важно је схватити да је извођење перикардиоцентезе код пацијената са гнојним перикардитисом неопходна мера, без које постоји сваки ризик од смрти.

У неким случајевима постоји потреба за перикардиектомијом - хируршким уклањањем или широком ресекцијом паријеталних и висцералних листова. Поступак је индикован код пацијената са великим количинама гнојног ексудата, са честим рецидивима, резистенцијом на лечење лековима, као и у одсуству ефекта од поновљене перикардиоцентезе.

Превенција

Превенција гнојног перикардитиса састоји се од скупа мера опште природе, јер специфичне превентивне мере нису развијене.

Пре свега, неопходно је благовремено лечити све инфективно-инфламаторне процесе у телу, не чекајући погоршање проблема и ширење инфективних агенаса по целом телу.

Препоручује се умерено вежбање, вођење активног начина живота, дуге шетње на свежем ваздуху, пливање и вожња бицикла, планинарење. Добродошла је готово свака физичка активност која особи доноси задовољство и ублажава нервну напетост.

Прикладно је навикнути се на поступке очвршћавања: одличан регенеративни ефекат даје контрастни туш или заливање, ходање бос по трави, води или снегу, влажно трљање и увијање.

Не треба заборавити ни на адекватан одмор. Адекватно трајање сна за здраву особу је најмање 8 сати (оптимално 9 сати) дневно. Неке посебно активне особе не би требало да занемаре могућност одмора током дана.

Исхрана игра важну улогу у настанку многих болести, укључујући перикардитис. Одавно је познато да редовна конзумација масне, слане, зачињене хране негативно утиче на кардиоваскуларни систем: особа развија гојазност, еластичност крвних судова се погоршава, циркулација крви је оштећена, јављају се проблеми са крвним притиском. Поред тога, велика количина соли у исхрани негативно утиче на функцију бубрега, што доводи до едема, а срце доживљава непотребно оптерећење. Редовна конзумација јаког чаја и кафе, алкохолних пића је такође непожељна.

Специфичне превентивне мере у присуству инфективно-инфламаторних процеса и имуносупресије треба разговарати са лекаром који лечи - кардиологом, интернистом, специјалистом за инфективне болести, реуматологом, имунологом. Занемаривање превентивних мера не треба занемарити, јер је сваки проблем лакше спречити. Ни у ком случају не треба узимати антибиотике „за профилаксу“. Свако прописивање антибиотске терапије треба да спроведе лекар специјалиста на основу постојећих индикација.

Прогноза

Гнојни перикардитис захтева хитну медицинску интервенцију и стално праћење пацијента. Без благовременог адекватног лечења, постоји смртоносни исход. Ако се патологија препозна на време и спроведу све неопходне терапијске манипулације, онда се 85% пацијената опорави без развоја негативних дугорочних последица. Интравенска антибиотска терапија треба да започне емпиријски чак и пре тренутка добијања дијагностичких бактериолошких информација. Још један посебно важан корак, поред антибиотске терапије, јесте употреба дренаже. Ексудативни гној се дренира и често се брзо акумулира. Интраперикардијална тромболиза се користи да би се спречило дренирање ексудата: ова терапија лековима се користи док се не донесе коначна одлука о хируршкој интервенцији. У неким случајевима, субклавијална перикардиостомија и кавитарна перикардијална лаважа су прикладне. Ове процедуре омогућавају потпунију дренажу гноја.

Недостатак компетентног лечења је гаранција смртоносног исхода за пацијента са гнојним обликом болести: смрт пацијента наступа као резултат повећане интоксикације и развоја срчане тампонаде. Уз адекватан и благовремен третман лековима, шансе за повољан исход драматично се повећавају. Комплексна терапија, коју спроводе квалификовани стручњаци у специјализованом кардиолошком одељењу или клиници, помаже у смањењу морталитета на 10-15%.

Пренесени, па чак и успешно лечени гнојни перикардитис је индикација за даљу регистрацију код специјалисте кардиологије или кардиохирургије.