Промене на кожи код лупуса еритематозуса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Црвени лупус је хронична болест, коју карактерише углавном погоршање лети. Први пут ју је описао П. Рајкр 1927. године под називом „Flux scbacc“. А. Казенава (1951) је ову болест назвао „црвени лупус“. Међутим, према многим дерматолозима, овај назив не одражава суштину болести и прикладно је назвати је еритематозом.

Лупус еритематозус је редак. Чини приближно 0,25-1% кожних болести. Жене су чешће погођене од мушкараца. Однос мушкараца и жена са дискоидним лупусом еритематозусом је 1:15-1:3. Ова бројка за системски лупус еритематозус је 1:4-1:9. Верује се да се чешће јавља код жена због њихове осетљиве коже. Честа појава лупуса еритематозуса код жена је такође повезана са активношћу ендокриних жлезда, јер се рецидиви и његов тежак ток често примећују пре менструације или након порођаја. Лупус еритематозус најчешће погађа одрасле, а обично се јавља код људи изложених факторима околине (сунчеви зраци, ветар, нагле промене температуре).

Болест се може јавити на свим континентима, али је чешћа у земљама са високом влажношћу ваздуха (Скандинавија, Енглеска, северна Немачка, Грчка, Јапан итд.). Упркос повећаној инсолацији, лупус еритематозус је редак у тропским земљама (Бразил, Египат, Сирија). Белци оболевају неколико пута чешће од црнаца.

Узроци и патогенеза лупуса еритематозуса. Порекло лупуса еритематозуса није познато, али се раније веровало да је појава ове болести повезана са туберкулозом (историјска теорија).

Детекција циркулишућих антитела против Епштајн-Баровог вируса и херпес онковируса у леукоцитима и јетри потврђује вирусно порекло болести.

Електронско-микроскопске студије су још једном потврдиле вирусни концепт. Микротубуларне честице су пронађене у епителним ћелијама бубрега пацијената са системским еритематозним лупусом. Ове честице су веома сличне рибонуклеопротеинима парамиксовируса. Такве честице су пронађене не само на погођеној кожи пацијената, већ и на здравој кожи. Упркос детаљним студијама, у литератури још увек недостају довољно тачне информације о вирусима који изазивају болест изолованим из ткива у чистом облику. Приликом проучавања честица цитохемијским и ауторадиографским методама, откривено је постојање фосфолипида и гликопротеина, а не нуклеопротеина, у њиховом саставу.

Сада је доказано да је лупус еритематозус аутоимуна болест. Имуни систем игра главну улогу у развоју болести. У крви пацијената са лупусом пронађена су антитела (аутоантитела) против језгара и њихових компоненти (ДНК). Ова антитела су усмерена не само против нуклеопротеина, већ и против нуклеохистона и ДНК (нативне и денатурисане). Имунофлуоресцентна реакција увек детектује антинуклеарни фактор у леукоцитима, ткивима и кожи. Ако се сумња на системски лупус еритематозус, може се користити ова реакција. Код 70-80% пацијената, IgG и IgM су пронађени на граници епидермиса и дермиса. Код системског лупуса еритематозуса, присуство горе наведених имуноглобулина је пронађено на непромењеној кожи. Присуство антинуклеарних антитела у имуним комплексима који циркулишу у телу и налазе се у ткивима довело је до идеје да је лупус болест имуних комплекса.

Промене у активности аутономног и централног нервног система, као и неуроендокриних органа, су од великог значаја са патогенетског становишта. У почетном периоду болести, многи пацијенти доживљавају повећање процеса ексцитације нервног система, што накнадно прелази у инхибицију. Понекад системски еритематозни лупус почиње променама у нервном систему (психоза, епилепсија, хореја, лупусни менингитис итд.).

Код пацијенткиња је утврђено ослабљење хипоталамусно-хипофизно-адреналног система, прогресија болести током трудноће, након абортуса и порођаја, повећан ниво естрогена, смањен ниво тестостерона, хиперфункција или дисфункција штитне жлезде, што указује на већи значај ендокриног система у развоју болести.

Постоји мишљење да лупус еритематозус има наследну природу. Породични случајеви болести чине 1,1-1,3%. Описан је случај рођења 4 деце са овом болешћу код болесне жене која болује од дискоидног облика лупуса еритематозуса. Неки здрави рођаци пацијената са лупусом еритематозусом показали су знаке карактеристичне за ову болест - хипергамаглобулинемију, повећање садржаја укупног и слободног оксипролина у крвном серуму, присуство антинуклеарног фактора.

Како показују имуногенетске студије, антигени А11, Б8, Б18, Б53, ДР2, ДР3 су чешћи, а ови индикатори у великој мери зависе од старости, пола, клиничких знакова, тока болести и популације која се испитује. Неки научници, проучавајући ХЛА систем код еритематозног лупуса, изразили су мишљење да са патогенетске тачке гледишта, прстенасти и системски облици ове болести представљају јединствен процес. Идентификован је ген који предиспонира да изазове еритематозни лупус (ХЛА БД/ДР), који се налази између локуса на кратком краку хромозома 6.

Лупус еритематозус се такође развија под утицајем инфективних агенаса (стрептокока и стафилокока), разних лекова (хидролизин, антибиотици, сулфонамиди, вакцине, серум), фактора околине (ултраљубичасто зрачење, инфрацрвени зраци, зрачење итд.), патологија унутрашњих органа (хепатитис, гастритис, поремећен метаболизам аминокиселина и витамина).

Лупус еритематозус лече дерматолози и терапеути, али су ставови специјалиста према овом проблему различити. Док већина дерматолога сматра акутни и хронични лупус еритематозус једном болешћу која се јавља у различитим облицима, терапеути их сматрају независним болестима које не зависе једна од друге.

Према неким научницима, лупус ануларе је облик еритематозног лупуса, са патолошким процесом ограниченим на кожу. Системски лупус је такође облик еритематозног лупуса.

Међутим, патолошки процес који почиње у кожи постепено се шири на унутрашње органе и мишићно-скелетни систем.

Класификација еритематозног лупуса. Не постоји општеприхваћена класификација еритематозног лупуса. Већина дерматолога у пракси разликује хронични (хронична еритематоза, формирање ожиљка), акутне или системске (акутна еритематоза) и субакутне облике еритематозног лупуса.

У системском облику болести, унутрашњи органи су оштећени заједно са кожом. Клиничка слика хроничног облика манифестује се у облику дискоидног (или прстенастог), дисеминованог еритематозног лупуса, центрифугалног еритема Биета и дубоког облика Капоши-Ирганговог еритематозног лупуса.

Симптоми лупуса еритематозуса. На почетку болести, субјективни знаци се готово не примећују. Најчешће се лупус еритематозус манифестује у облику хроничног прстенастог облика, осип се може појавити на различитим деловима коже. Осип се обично појављује на лицу у облику ружичасто-црвенкастих мрља које расту дуж ивица и теже спајању једна са другом. У почетку се површина мрља не љушти, али касније се појављују љуске сличне бријању које се чврсто причвршћују за кожу. Мрље се повећавају у величини и претварају у велике мрље, упала се донекле повећава и развија се инфилтрација коже. Временом се инфилтрат у центру лезије апсорбује, на његовом месту се појављује атрофија, око лезије се примећује гребен прекривен ситним љускама. Током овог периода, љуштење се постепено одбацује када се гребе ноктом и испод љуштења су видљиве избочине. Приликом гребања или уклањања љуски, пацијент осећа благи бол, па забацује главу уназад. Ово се назива симптом „Беније-Мешчерског“. Када се крљушти одбаце, испод њих се примећују избочине (симптом „женске пете“), а на кожи се након отпадања крљушти формирају дубоки левкасти облици. Дакле, како болест напредује, уочљиве су 3 зоне лезије: централна зона је зона цикатрицијалне атрофије, средња зона је хиперкератотична и периферна зона је еритем. Истовремено, у жариштима болести налазе се телангиектазија, де- и хиперпигментација. У почетној фази болести, лезија на површини коже изгледа као лептир. Код 80% пацијената, патолошки процес почиње оштећењем коже носа. Еритем се може наћи и на другим деловима тела - на кожи главе, ушима, врату, стомаку, удовима. Ако се осип налази на кожи главе, примећује се губитак косе (алопеција), а на слузокожи усне дупље - леукоплакија, ерозије и ране. На уснама се појављују едем и пукотине. Што се више инфилтрације развије у патолошком жаришту, то се на његовом месту развија више цикатрицијалне атрофије. Чак можете видети и ружне дубоке ожиљке. Цикатрицијална атрофија се најчешће брже развија на кожи главе. Коса опада на атрофираној кожи и понекад се лупус еритематозус може поново јавити на овом месту. Рак коже може се развити на старим ожиљцима који су се појавили након лупуса еритематозуса.

У зависности од клиничких знакова, постоји неколико клиничких облика еритематозног лупуса. Ако се око патолошког жаришта појављују смеђе мрље, то је пигментни облик еритематозног лупуса. Код хиперкератотичног облика, мале љуске се мрве попут креча и примећује се хиперкератоза. Као резултат раста папиларног слоја дермиса и развоја хиперкератозе, патолошки процес подсећа на тумор сличан брадавици. Ако постоје плавкасте едематозне плаке, често смештене у ушној ресици, то је туморски облик. Код себороичног облика, патолошки процес се налази на себороичној кожи и фоликулима длаке, а његова површина је прекривена жуто-смеђим масним љускама. Код мутилирајућег облика, због јако развијене атрофије на носу и ушној ресици, примећује се ресорпција ткива. Понекад се у жариштима еритематозног лупуса може видети стварање мехурића и пликова - то је пемфигоидни облик.

Неправилно и ирационално лечење еритематозног лупуса може довести до развоја карцинома лупуса.

Код лупуса еритематозуса, доња усна је захваћена код 9% пацијената, горња усна код 4,8%, а орална слузокожа код 2,2%.

Код прстенастог еритематозног лупуса, очи су веома ретко погођене. У научној литератури су описани ектропион лупуса, хороидитис, кератитис, блефарокоњунктивитис и иритис.

Дисеминовани облик болести чини 10% свих случајева еритематозног лупуса. Код дисеминованог облика, осип је широко распрострањен, налази се у облику кластера на лицу, кожи главе и горњем делу грудног коша и подсећа на дискоидни лупус еритематозус. Међутим, граница осипа је јасна и није упаљена. Поред еритема, у жариштима се примећују инфилтрација, хиперкератоза и атрофија. На ногама и рукама, зглобовима руку, могу се видети еритематозне мрље са плавкастим нијансом. Сходно томе, осип код дисеминованог облика постепено постаје сличан осипу код системског облика еритематозног лупуса. Међутим, код овог облика, опште стање пацијента се донекле мења, температура је субфебрилна, повећава се брзина седиментације еритроцита, примећују се леукопенија, анемија, болови у зглобовима и мишићима. Многи пацијенти имају жаришта хроничне инфекције (хронични тонзилитис, синуситис, каријес итд.)

Неки научници сматрају да је дисеминовани облик болести средњи између прстенастог и системског облика еритематозног лупуса. Граница између ових облика болести није јасно дефинисана и не постоји јасна граница између дисеминованог и системског облика. Стога, дисеминовани облик може прећи у системски облик. У овом случају, веома је важно открити ЛЕ ћелије, јер тело таквих пацијената пролази кроз процес нуклеозе, односно имунолошких промена карактеристичних за системски еритематозни лупус. Болест траје много година. Рекурентно се јавља у јесењим и пролећним месецима.

Центрифугални еритем, као површински облик лупуса еритематозуса, описао је Биет (1928). Овај облик се јавља код 5% пацијената. Болест почиње појавом малог едема на кожи лица, ограниченог и центрифугалног еритема ружичасто-црвене или плаво-црвене боје. Еритем подсећа на лептира и може се посматрати на оба образа или само на носу („лептир без крила“). На осипу нема знакова хиперкератозе и цикатрицијалне атрофије или се не могу видети због слабог развоја. Центрифугални еритем се разликује од прстенастог облика по свом клиничком току. У лечењу центрифугалног еритема, добар ефекат се постиже конвенционалним методама. Понекад, током периода одсуства сунчаних дана, овај облик нестаје без икаквог лечења. Међутим, у јесен и зиму, под утицајем хладноће, ветра, а лети и пролеће, под утицајем сунца, веома брзо се рецидивира и за кратко време се шири на целу кожу лица.

Такође, примећује се дилатација крвних судова. Изгледа да је то разлог зашто су неки аутори идентификовали облике лупуса еритематозуса сличне розацеи и телангиектатичке облике. Клинички облици су варијанта тока центрифугалног еритема. Код центрифугалног еритема, осип на лицу постаје сличан еритематозним елементима код лупуса еритематозуса. Еритем код акутног лупуса еритематозуса је веома изражен, али његове границе нису оштре и јасне. Таква клиничка слика се примећује када је овај облик лупуса еритематозуса тежак и понавља се.

Код субакутних и хроничних облика системског еритематозног лупуса, симетрично лоцирана еритема се готово не разликује од центрифугалне еритеме. Стога се поставља питање да ли је центрифугална еритема знак системског еритематозног лупуса, који је хроничан. Међутим, системски ток болести није одређен кожним осипом, већ оштећењем унутрашњих органа, крви и других система.

Према неким ауторима, клиничке и хематолошке промене код пацијената са дисеминованим обликом биле су веома сличне онима код пацијената са системским еритематозним лупусом. Међутим, ове промене код центрифугалног еритема су мање изражене. Када болест пређе у системски облик, значајно је продужено излагање инсолацији, честе болове у грлу, трудноћу и друге факторе. Постепени прелазак болести из једног облика у други (нестанак центрифугалног еритема и појава системског облика) се не може приметити. Као што се види из наведених података, центрифугални еритем се сматра потенцијално опасном болешћу, не може се поредити са прстенастим еритематозним лупусом, и такве пацијенте треба оставити под дугорочним диспанзерским посматрањем ради детаљнијег клиничког и лабораторијског испитивања.

Код дубоког облика Капоши-Ирганговог лупуса еритематозуса, дубоко лоцирани чворови се појављују у поткожном ткиву, њихов дубоки центар атрофира, најчешће се налазе на глави, раменима и рукама. Понекад се након чворова појављују чиреви. Код овог облика болести, поред чворова, примећују се патолошка жаришта карактеристична за лупус еритематозус. Од субјективних симптома, свраб је најузнемирујућији. Хистопатологија. Код хроничног облика лупуса еритематозуса, у епидермису се примећује фоликуларна хиперкератоза, атрофија ћелија базалног слоја, а у дермису пролиферација плазма ћелија, лимфоцита, хистиоцита и едем.

Системски еритематозни лупус се јавља изненада или као резултат прогресије хроничне еритематозе и тежак је облик. Под утицајем различитих стресних стања, инфекција и ултраљубичастих зрака, хронични или дисеминовани еритематозни лупус може се развити у системски облик.

У зависности од клиничког тока, разликују се акутни, субакутни и хронични облици болести. Акутни облик болести се најчешће јавља код жена старости 20-40 година. Температура расте (39-40°C), јављају се болови у зглобовима, оток, црвенило и промене у конфигурацији зглобова прстију. На кожи се јављају различити осипи, који се могу наћи по целом телу и на слузокожи. У почетку је површина еритематозног осипа прекривена љускама, оне се постепено шире на друге делове тела или, спајајући се једна са другом, заузимају значајну површину. На црвеној кожи се појављују пликови и коре, пацијенте мучи свраб или пецкање. Понекад осип подсећа на еритем мултиформе ексудативни или токсично-алергијски дерматитис. Усне пацијената су отечене, прекривене крваво-гнојним корама. У неким случајевима, осип на телу пацијената може бити одсутан или ограничен. Приближно 5-10% пацијената са акутним системским еритематозним лупусом нема кожне осипе. Током погоршања болести, здравље пацијента се погоршава, температура расте, примећују се болови у зглобовима, несаница, анорексија и мучнина. У тешким случајевима еритематозног лупуса, пацијент лежи у кревету, не може да устане, губи на тежини, постаје слаб и исцрпљен. Током овог периода, ЛЕ ћелије се откривају у крви током лабораторијских испитивања, што је веома важно приликом постављања дијагнозе. Субакутни системски еритематозни лупус је ређи; може се развити самостално или након прстенастог хроничног еритематозног лупуса. Постоје жаришта болести на затвореним деловима тела, промена општег стања, болови у зглобовима и повећање температуре. Осип на кожи подсећа на еризипел. Уз ограничени едем, примећују се хиперемија и љуштење коже. Еритематозно-папуларни осипи остају на кожи дуго времена, а потом јетра и други унутрашњи органи могу бити укључени у процес. У зависности од органа и система у коме се патолошки процес манифестује, постоје кожно-артикуларни, бубрежни, плућни, неуролошки, кардиоваскуларни, гастроинтестинални, хепатични и хематолошки облици еритематозног лупуса.

Код колено-зглобног облика еритематозног лупуса, поред кожних осипа, примећује се и оштећење зглобова, које се јавља у облику артралгије и артритиса. Понекад се знаци оштећења зглобова примећују пре развоја кожних симптома болести. Прво су захваћени мали зглобови, а затим велики. Деформација крвних судова се примећује код 10% пацијената. Оштећење мишића се примећује код 25-50% пацијената. Оштећење мишића код еритематозног лупуса је тешко разликовати од мијалгије и миозитиса код дерматомиозитиса.

Код системског еритематозног лупуса примећује се оштећење бубрега (лупусни нефритис). Клинички знаци лупусног нефритиса зависе од степена активности патолошког процеса. У почетном периоду болести, бубрези обично нису укључени у патолошки процес. Накнадно, без лечења или активације, у урину се појављују протеини, еритроцити, леукоцити и цилиндри. Лупусни нефритис се најчешће манифестује као фокални гломерулонефритис, нефроза, нефрозонефритис, фокални интерстицијални нефритис и не разликује се по клиничкој слици од бубрежне патологије изазване другим факторима. У тешким случајевима болести јављају се знаци као што су хипертензија, општи едем, уремија и бубрежна инсуфицијенција итд.

Код системског еритематозног лупуса, кардиоваскуларни систем је често укључен у патолошки процес. Примећују се ендокардитис, перикардитис, миокардитис, а у тешким случајевима болести и знаци панкардитиса. Код неких пацијената се развија Лимбал-Саксова болест (или Лимбал-Саксов ендокардитис). У овом случају, уз ендокардитис, примећују се клинички знаци као што су миокардитис, полисерозитис, хепатитис, спленомегалија и неуритис. Због промена у зидовима крвних судова, јавља се Рејноов синдром.

Такође се јављају промене у централном нервном систему (полинеуритис, мијелорадикулонеуритис, енцефалитис, мијелитис, енцефалорадикулитис, тешки лептоменингитис, акутни церебрални едем), плућима (интерстицијална пнеумонија, плеуритис), гастроинтестиналном тракту (абдоминални синдром), јетри (лупусни хепатитис), леукопенија, тромбоцитопенија, хемолитичка анемија, лимфопенија, повећана седиментација еритроцита. Понекад се слезина и лимфни чворови увећавају, коса опада, кожа постаје сува, а нокти крхки.

Описан је лупус еритематозус, који се јавља са осипима сличним ексудативном мултиформном еритему. Комбинацију ових болести први пут је приметио Ровел 1963. године (Ровелов синдром). Док неки дерматолози сматрају да је Ровелов синдром један од облика лупуса еритематозуса, други га класификују као две болести које се развијају истовремено.

Идентификација знакова болести (еритем, фоликуларна хиперкератоза, цикатрицијална атрофија), промена у крви (леукопенија, лимфопенија, анемија, тромбоцитопенија, гамаглобулинемија, повећана седиментација еритроцита), антитела супротних ћелијама ЛЕ и језгру је од великог значаја у одређивању дијагнозе.

Хистопатологија: Код системског еритематозног лупуса, фибринозна дегенерација се примећује у колагенским влакнима коже и унутрашњих органа, а у дермису се примећује инфилтрат који се састоји од леукоцита.

Диференцијална дијагноза. У почетном периоду прстенастог или дисеминованог еритематозног лупуса, треба га разликовати од псоријазе, розацее, туберкулозног лупуса, саркоидозе, еритематозног облика пемфигуса и других болести.

Лечење еритематозног лупуса. Лечење се успоставља у зависности од облика болести. Код прстенастог еритематозног лупуса, антипиретички лекови (резохин, хингамин, плаквенил, делагил) се прописују по 0,25 г 2 пута дневно током 5-10 дана. Затим се прави пауза од 3-5 дана. Ови лекови убрзавају рад надбубрежних жлезда, утичу на метаболизам у везивном ткиву, што резултира фотодесензитизацијом. Добар ефекат ће дати узимање пресоцила, који садржи 0,04 г резохипа, 0,00075 г преднизолопа и 0,22 аспирина, 6 пута дневно. Спровођење витаминске терапије (група Б, аскорбинска, никотинска киселина итд.) повећава ефикасност лечења.

Код системског еритематозног лупуса, системски глукокортикоиди се прописују заједно са антипиретским лековима, што даје добар ефекат. Доза стероидних лекова се прописује у зависности од клиничког тока болести и стања пацијента (у просеку се препоручује 60-70 мг преднизолона). Истовремено, препоручљиво је лечење витаминима (Б1, Б9, Б6, Б12, Б15, ПП, Ц), јер они повећавају ефекат стероидних хормона и антипиретских лекова. Добар ефекат се примећује код употребе ароматичних ретиноида (ацитретин у дози од 1 мг/кг).

Кортикостероидне креме и масти се користе споља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]