Примарни хипералдостеронизам - Преглед информација

Примарни алдостеронизам (Конов синдром) је алдостеронизам узрокован аутономном производњом алдостерона од стране надбубрежне коре (услед хиперплазије, аденома или карцинома). Симптоми и знаци укључују епизодну слабост, повишен крвни притисак и хипокалемију. Дијагноза укључује одређивање нивоа алдостерона у плазми и активности ренина у плазми. Лечење зависи од узрока. Тумор се уклања ако је могуће; код хиперплазије, спиронолактон или сродни лекови могу нормализовати крвни притисак и изазвати нестанак других клиничких манифестација.

Алдостерон је најјачи минералокортикоид који производе надбубрежне жлезде. Регулише задржавање натријума и губитак калијума. У бубрезима, алдостерон узрокује пренос натријума из лумена дисталних тубула у тубуларне ћелије у замену за калијум и водоник. Исти ефекат се примећује у пљувачним и знојним жлездама, ћелијама цревне слузокоже и у размени између интрацелуларне и екстрацелуларне течности.

Секрецију алдостерона регулише систем ренин-ангиотензин и, у мањој мери, АЦТХ. Ренин, протеолитички ензим, акумулира се у јукстагломеруларним ћелијама бубрега. Смањење запремине и брзине протока крви у аферентним бубрежним артериолама индукује секрецију ренина. Ренин претвара хепатични ангиотензиноген у ангиотензин I, који се помоћу ензима за конверзију ангиотензина трансформише у ангиотензин II. Ангиотензин II изазива секрецију алдостерона и, у мањој мери, секрецију кортизола и дезоксикортикостерона, који такође имају пресорно дејство. Задржавање натријума и воде изазвано повећаном секрецијом алдостерона повећава запремину циркулишуће крви и смањује секрецију ренина.

Синдром примарног хипералдостеронизма описао је Ј. Кон (1955) у вези са аденомом надбубрежне коре који производи алдостерон (алдостером), чије је уклањање довело до потпуног опоравка пацијента. Тренутно, колективни концепт примарног хипералдостеронизма обједињује низ болести које су сличне по клиничким и биохемијским знацима, али различите по патогенези, које се заснивају на прекомерној и независној (или делимично зависној) од ренин-ангиотензинског система производњи алдостерона од стране надбубрежне коре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује примарни алдостеронизам?

Примарни алдостеронизам може бити узрокован аденомом, обично једностраним, ћелија гломеруларног слоја коре надбубрежне жлезде или, ређе, карциномом или хиперплазијом надбубрежне жлезде. Код хиперплазије надбубрежне жлезде, која је чешћа код старијих мушкараца, обе надбубрежне жлезде су хиперактивне и нема аденома. Клиничка слика се такође може видети код конгениталне хиперплазије надбубрежне жлезде услед недостатка 11-хидроксилазе и код доминантно наслеђеног хипералдостеронизма супресивног дексаметазоном.

Узроци и патогенеза примарног хипералдостеронизма

Симптоми примарног алдостеронизма

Могу се јавити хипернатремија, хиперволемија и хипокалемична алкалоза, што узрокује епизодну слабост, парестезије, пролазну парализу и тетанију. Дијастолна хипертензија и хипокалемична нефропатија са полиуријом и полидипсијом су честе. У многим случајевима, блага до умерена хипертензија је једина манифестација. Едем је реткост.

Симптоми примарног хипералдостеронизма

Клинички случај примарног хипералдостеронизма

Пацијенткиња М., 43-годишња жена, примљена је на ендокринолошко одељење Казањске републиканске клиничке болнице 31. јануара 2012. године са тегобама на главобољу, вртоглавицу са повећањем крвног притиска, до максимално 200/100 mm Hg (уз комфортан крвни притисак од 150/90 mm Hg), генерализовану мишићну слабост, грчеве у ногама, општу слабост и брзи замор.

Историја болести. Болест се развијала постепено. Пет година пацијенткиња је приметила повишен крвни притисак, због чега је била посматрана код терапеута у месту становања, примала је антихипертензивну терапију (еналаприл). Пре око 3 године почела је да осећа периодичне болове у ногама, грчеве, мишићну слабост, који се јављају без видљивих провоцирајућих фактора и пролазе сами од себе у року од 2-3 недеље. Од 2009. године, 6 пута је била на стационарном лечењу на неуролошким одељењима различитих здравствених установа са дијагнозом: Хронична демијелинизирајућа полинеуропатија, субакутно развијајућа генерализована мишићна слабост. Једна од епизода је била са слабошћу вратних мишића и спуштањем главе.

Инфузијом преднизолона и поларизујуће смеше, побољшање је дошло у року од неколико дана. Према анализама крви, калијум је 2,15 ммол/л.

Од 26.12.11. до 25.01.12. налазила се на стационарном лечењу у Републичкој клиничкој болници, где је примљена са тегобама на генерализовану мишићну слабост и периодичне грчеве у ногама. Извршен је преглед, којим је утврђено следеће: анализа крви 27.12.11.: АЛТ - 29 У/л, АСТ - 14 У/л, креатинин - 53 μmol/л, калијум 2,8 mmol/л, уреа - 4,3 mmol/л, укупно. Протеини 60 г/л, укупни билирубин - 14,7 μmol/л, ЦПК - 44,5, ЛДХ - 194, фосфор 1,27 mmol/л, калцијум - 2,28 mmol/л.

Анализа урина од 27.12.2011; специфична тежина - 1002, протеини - трагови, леукоцити - 9-10 у видном пољу, епителне ћелије - 20-22 у видном пољу.

Хормони у крви: слободни Т3 - 4,8, слободни Т4 - 13,8, ТСХ - 1,1 μЕ/л, кортизол - 362,2 (нормално 230-750 нмол/л).

Ултразвук: Бубрези лево: 97x46 мм, паренхим 15 мм, повећана ехогеност, површина бубрежног карличног дна - 20 мм. Повећана ехогеност. Шупљина није проширена. Десно 98x40 мм. Паренхим 16 мм, повећана ехогеност, површина бубрежног карличног дна 17 мм. Повећана ехогеност. Шупљина није проширена. Визуализује се хиперехогени руб око пирамида са обе стране. На основу физичког прегледа и података лабораторијских тестова, препоручено је даље испитивање ради искључивања ендокрине патологије надбубрежне генезе.

Ултразвук надбубрежних жлезда: у пројекцији леве надбубрежне жлезде визуализује се изоехогена округла формација величине 23x19 мм. У пројекцији десне надбубрежне жлезде патолошке формације се не визуализују поуздано.

Урин за катехоламине: Диуреза - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмол/дан (нормално 30-80 нмол/дан), норадреналин - 127,6 нмол/л (нормално 20-240 нмол/дан). Ови резултати су искључили присуство феохромоцитома као могући узрок неконтролисане хипертензије. Ренин од 13.01.12. - 1,2 μIU/мл (N верт- 4,4-46,1;, хориз 2,8-39,9), алдостерон 1102 пг/мл (нормално: лежећи 8-172, седећи 30-355).

ЦТ скен од 18.01.12: ЦТ знаци формације у левој надбубрежној жлезди (у медијалном педункулу леве надбубрежне жлезде утврђена је изодензна формација овалног облика димензија 25*22*18 мм, хомогена, густине 47 HU).

На основу анамнезе, клиничке слике, лабораторијских и инструменталних података истраживања, постављена је клиничка дијагноза: Примарни хипералдостеронизам (алдостероном леве надбубрежне жлезде), првобитно откривен као хипокалемијски синдром, неуролошки симптоми, синусна тахикардија. Хипокалемијске периодичне конвулзије са генерализованом мишићном слабошћу. Хипертензија 3. степена, 1. стадијума. Конгестивна срчана инсуфицијенција 0. Синусна тахикардија. Инфекција уринарног тракта у фази резолуције.

Синдром хипералдостеронизма се јавља са клиничким манифестацијама узрокованим три главна симптомска комплекса: артеријска хипертензија, која може имати и кризни ток (до 50%) и перзистентну; поремећена неуромускуларна проводљивост и ексцитабилност, што је повезано са хипокалемијом (у 35-75% случајева); поремећена функција бубрежних тубула (50-70% случајева).

Пацијенту је препоручено хируршко лечење за уклањање тумора надбубрежне жлезде који производи хормоне - лапароскопска левострана адреналектомија. Операција је извршена - лапароскопска левострана адреналектомија на одељењу абдоминалне хирургије Републичке клиничке болнице. Постоперативни период је протекао без икаквих проблема. Четвртог дана након операције (11.02.12.) ниво калијума у крви је био 4,5 mmol/l. Крвни притисак 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Секундарни алдостеронизам

Секундарни алдостеронизам је повећана производња алдостерона од стране надбубрежне жлезде као одговор на нехипофизне, екстраадреналне стимулусе, укључујући стенозу бубрежне артерије и хиповолемију. Симптоми су слични симптомима примарног алдостеронизма. Лечење подразумева корекцију основног узрока.

Секундарни алдостеронизам је узрокован смањеним бубрежним протоком крви, што стимулише механизам ренин-ангиотензина са резултирајућом хиперсекрецијом алдостерона. Узроци смањеног бубрежног протока крви укључују опструктивне болести бубрежне артерије (нпр. атером, стеноза), бубрежну вазоконстрикцију (код малигне хипертензије) и болести повезане са едемом (нпр. срчана инсуфицијенција, цироза са асцитесом, нефротски синдром). Секреција може бити нормална код срчане инсуфицијенције, али су проток крви кроз јетру и метаболизам алдостерона смањени, па су нивои хормона у циркулацији високи.

Дијагноза примарног алдостеронизма

Дијагноза се сумња код пацијената са хипертензијом и хипокалемијом. Лабораторијско тестирање се састоји од мерења алдостерона у плазми и активности ренина у плазми (PRA). Тестови треба да се спроводе након што пацијент престане да узима лекове који утичу на систем ренин-ангиотензин (нпр. тиазидни диуретици, АЦЕ инхибитори, антагонисти ангиотензина, блокатори) током 4 до 6 недеља. PRA се обично мери ујутру док пацијент лежи на леђима. Типично, пацијенти са примарним алдостеронизмом имају нивое алдостерона у плазми веће од 15 нг/дл (> 0,42 нмол/л) и ниске нивое PRA, са односом алдостерона у плазми (у нанограмима/дл) и PRA (у нанограмима/(мл-х)) већим од 20.

Ниски нивои ПРА и алдостерона указују на вишак неалдостеронских минералокортикоида (нпр. због конзумирања слаткиша, Кушинговог синдрома, Лидловог синдрома). Високи нивои ПРА и алдостерона указују на секундарни хипералдостеронизам. Код деце, Бартеров синдром се разликује од примарног хипералдостеронизма по одсуству хипертензије и повишеном ренину.

Пацијенти са сликовним налазима који указују на примарни хипералдостеронизам треба да се подвргну ЦТ или МРИ скенирању како би се утврдило да ли је узрок тумор или хиперплазија. Нивои алдостерона мерени ујутру када се пацијент пробуди и 2-4 сата касније док стоји такође могу помоћи у диференцијацији: нивои су ниски код аденома, а високи код хиперплазије. У сумњивим случајевима, врши се билатерална катетеризација надбубрежне вене како би се измерио ниво кортизола и алдостерона. Једнострани вишак указује на тумор, билатерални вишак указује на хиперплазију.

Дијагноза примарног хипералдостеронизма

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење примарног алдостеронизма

Тумори се могу уклонити лапароскопски. Након уклањања аденома, крвни притисак се смањује код свих пацијената; потпуна ремисија се јавља код 50-70%. Код адреналне хиперплазије, 70% пацијената остаје хипертензивно након билатералне адреналектомије; стога се хируршко лечење не препоручује. Хипералдостеронизам код ових пацијената може се контролисати спиронолактоном, почевши од 300 мг орално једном дневно и постепено смањивајући до дозе одржавања, обично око 100 мг једном дневно, током 1 месеца; или амилоридом (5-10 мг) или другим диуретицима који штеде калијум. Око половини ових пацијената је потребна додатна антихипертензивна терапија.

Лечење примарног хипералдостеронизма