Примарни глауком

Године 1952, на Свесавезном конгресу о глаукому, усвојена је класификација коју је предложио професор Б. Л. Пољак.

Класификација одражава главне клиничке облике глаукома, динамику процеса - стање функције ока и степен компензације интраокуларног притиска.

• Облици: конгестивни и једноставни глауком.
• Фазе: почетна, развијена, напредна, скоро апсолутна и апсолутна.
• По степену компензације: компензована, субкомпензована, некомпензована, декомпензована.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Конгестивни глауком

Конгестивни глауком је најчешћи облик глаукома. Карактерише га низ карактеристичних промена у предњем сегменту ока. Најчешће, глауком карактерише дуготрајан хронични ток. Веома ретко, болест почиње акутно, као први напад у претходно здравом оку. Глауком обично погађа оба ока, али процес почиње прво у једном. Интервал између болести оба ока је обично мали: неколико месеци, година, две. Али често постоје случајеви када се глауком у другом оку открије много година (10-15) након што је откривен у првом оку.

Конгестивни облик глаукома карактерише се појавом раних субјективних знакова, што олакшава рану дијагнозу болести. У почетној фази, пацијенти се жале на замућен вид, појаву дугиних кругова, нелагодност, понекад благи бол у пределу ока, промене рефракције - појаву миопије. Често се ови симптоми јављају након емоционалног стреса, менталног и физичког преоптерећења. Узрок ових тегоба је краткотрајно повећање интраокуларног притиска, што изазива пролазне, нестабилне промене у предњем сегменту ока.

У почетним фазама конгестивног глаукома нема органских промена у органу вида. Периоди повећања интраокуларног притиска су краткотрајни, стога се приликом прегледа пацијената оштрина вида и видно поље не мењају, а нема промена у очном нерву. Почетни период траје од неколико дана до годину дана.

Временом се повећање интраокуларног притиска понавља све чешће, периоди повећаног интраокуларног притиска постају дужи, а глауком напредује до стадијума израженог конгестивног глаукома. У овој фази се јављају перзистентне објективне промене у предњем сегменту ока и открива се оштећење вида.

У узнапредовалом стадијуму конгестивног глаукома примећују се следећи симптоми:

1. конгестивна хиперемија предњих цилијарних крвних судова. Ови судови су видљиви на склери близу лимбуса и представљају наставак мишићних артерија и вена;
2. тупост рожњаче;
3. смањена осетљивост рожњаче. Смањена осетљивост рожњаче настаје као резултат компресије сензорних завршетака, а касније - као резултат дубоких трофичких поремећаја у њима;
4. смањење дубине предње коморе као резултат повећања запремине стакластог тела;
5. зеница је благо проширена, понекад има облик вертикално издуженог овала, споро реагује на светлост. То зависи од компресије цилијарних живаца и почетка атрофије ириса, повећања тонуса симпатичког нервног система;
6. офталмоскопија открива атрофију оптичког живца, екскавацију диска, савијање и померање крвних судова;
7. Истовремено, функције ока су оштећене: централни вид је смањен, видно поље се сужава (прво изнутра, затим дуж остатка периферије), слепа тачка је обично увећана и спаја се са дефектом у видном пољу.

Са оштрим сужавањем видног поља не само са назалне стране, већ и са других страна, и смањењем оштрине вида, може се помислити на узнапредовали глауком.

Као резултат континуиране атрофије оптичких влакана, може доћи до готово апсолутног глаукома, када пацијент може да детектује само покрет руке или светлост.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Апсолутни глауком

Апсолутни глауком је тужан крај болести, када је вид потпуно изгубљен (нула).

Прелазак глаукома из једне фазе у другу одвија се постепено или брзо у зависности од степена компензације процеса код датог пацијента. Постићи стање компензације глаукома значи зауставити развој глаукома. Код компензованог (непрогресивног) глаукома, визуелне функције су очуване. Да би се то постигло, потребно је створити одговарајуће услове за лечење и режим (рада и живота) за пацијента од самог почетка болести (у фази почетног глаукома). Да би се компензовао глауком, потребно је, пре свега, обезбедити нормализацију интраокуларног притиска.

У зависности од степена компензације глаукоматског процеса, разликују се:

1. компензовани глауком, код кога се интраокуларни притисак нормализује захваљујући лечењу, а визуелне функције се не смањују;
2. субкомпензовани, код кога интраокуларни притисак варира између 23 и 35 mm Hg;
3. некомпензовани, код кога интраокуларни притисак прелази 35 mm Hg;
4. декомпензовани глауком, или његов акутни период, у коме су присутни сви феномени карактеристични за почетни глауком, али изражени у благом облику и јављају се изненада.

Упоредне карактеристике глаукома и иритиса

Напад глаукома Напад иритиса 1. Интраокуларни притисак је повећан 1. Интраокуларни притисак је обично нормалан, а само понекад благо снижен или благо повишен 2. Рожњача је отечена, замућена и пробушена. 2. Рожњача је нормална 3. Постоји проширење венских крвних судова на очној јабучици 3. Значајна цилијарна ињекција 4. Зеница је шира него на здравој страни 4. Зеница, ако није проширена атропином, је ужа него на другој страни 5. Осетљивост рожњаче је смањена 5. Осетљивост рожњаче је нормална 6. Предња камера је мала 6. Предња комора нормалне дубине 7. Бол се шири у чело, вилицу и потиљак 7. Бол у самом оку 8. Жалбе на кругове дугиних боја пред очима 8. Нема дугиних кругова

Ови симптоми су углавном повезани са конгестивним глаукомом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Једноставан глауком

Једноставан глауком је много ређи од конгестивног глаукома: 4-5% случајева у поређењу са конгестивним глаукомом. Јавља се без објективних промена у предњем сегменту ока. Болест почиње неприметно, тако да пацијенти врло често не сумњају да им је једно око захваћено и то открију случајно.

Изглед очију код једноставног глаукома је нормалан: иритација је потпуно одсутна, повремено се могу приметити благо проширене вене и благо проширена зеница која слабо реагује на светлост. Главни симптом глаукома - повећан интраокуларни притисак - код једноставног глаукома може бити само слабо изражен.

Често се већ при првом прегледу испостави да је интраокуларни притисак нормалан и тек поновљеним и систематским мерењем у различитим сатима током неколико дана може се утврдити извесно повећање и нестабилност овог притиска. Истовремено, испоставља се да је увече притисак знатно нижи него ујутру (разлика од 5 mm Hg говориће у прилог глаукома).

Код једноставног глаукома, као и код конгестивног глаукома, видно поље се постепено смањује и оштрина вида пада. Пошто зеница светли сивкасто и стога не делује потпуно јасно, неискусан лекар који не поседује технике офталмоскопије може погрешно заменити једноставан глауком са сенилном катарактом. У суштини, једноставан и конгестивни глауком су иста болест, а ови облици се могу трансформисати један у други: конгестивни глауком се трансформише у једноставан и обрнуто.

Једноставан глауком, за разлику од конгестивног глаукома, карактерише се глатким, спорим током, повећање интраокуларног притиска је ниско, оштре флуктуације интраокуларног притиска су ретке. Али болест стално напредује.

Главни симптоми једноставног глаукома су повећан притисак, развој атрофије оптичког живца са екскавацијом његовог диска, сужавање видног поља и смањење оштрине вида. Одсуство раних субјективних сензација доводи до тога да пацијенти траже медицинску помоћ тек када су визуелне функције смањене, односно када су већ настале неповратне промене. Често се вид на једном оку потпуно губи или оштро смањује. Касне посете лекару од стране пацијента сходно томе погоршавају прогнозу једноставног глаукома. Са касним препознавањем и неправилним лечењем глаукома, јавља се слепило.

Апсолутни глауком је исход свих клиничких облика глаукома који се неповољно одвијају и завршавају слепилом. Под утицајем стално делујућег повећаног офталмотонуса, циркулаторних и метаболичких поремећаја у очним ткивима, долази до оштрих атрофичних промена, функција потпуно бледи, око је тврдо као камен. Понекад почиње јак бол. Апсолутни глауком постаје апсолутно болни глауком. У оку са апсолутним глаукомом примећују се дистрофични процеси, рожњача је често захваћена у облику дистрофичног кератитиса, чирева рожњаче итд. Дистрофични чиреви се могу инфицирати, развија се гнојни чир рожњаче, који се често завршава перфорацијом рожњаче. Када се рожњача пробије у оку са високим интраокуларним притиском, може доћи до отицања експулзивне хеморагије - руптуре дугих задњих цилијарних артерија испод хороидеје. У овом случају, све или део мембрана очне јабучице се под притиском крви потискују из очне јабучице.

Године 1975, на Свесавезном конгресу офталмолога о патофизиолошким механизмима хипертензије, идентификовани су следећи облици:

1. глауком затвореног угла, код кога је повећање интраокуларног притиска узроковано блокадом угла предње коморе, интраокуларних структура (ирис, сочиво, стакласто тело) или гониосинехија;
2. глауком отвореног угла узрокован оштећењем дренажног система ока;
3. мешовити глауком, код кога се комбинују оба механизма повећања интраокуларног притиска. Постоји и неглаукомска офталмолошка хипертензија, узрокована неравнотежом између производње и одлива очне водице ока.

Приликом формулисања дијагнозе, одређују се стадијуми глаукома.

• I фаза (почетна) - периферно видно поље је нормално, али постоје дефекти у централном видном пољу. Фундус је без видљивих промена, али се већ може приметити мала екскавација оптичког диска, која не досеже до његове ивице.
• (Стадијум I (узнапредовали) - периферно видно поље је сужено на носној страни за више од 10°, екскавација диска очног живца је умерено изражена и достиже ивицу у неким областима.)
• III стадијум (узнапредовао) - периферно видно поље је сужено на носној страни на 15°, дубока маргинална екскавација главе очног живца.
• Стадијум IV (терминални) - нема објективног вида или је перцепција светлости очувана са нетачном пројекцијом светлости, тоталном екскавацијом и атрофијом очног живца.

Стање интраокуларног притиска. Следеће градације се користе за његово означавање:

• А - нормалан притисак (не прелази 21 мм Хг);
• Б - умерено повишен крвни притисак (од 22 до 32 мм Хг);
• Ц - висок крвни притисак (више од 32 мм Хг).

Динамика процеса глаукома:

1. стабилизовани глауком - уз дуготрајно посматрање (најмање три месеца), стање видног поља и главе оптичког живца остаје стабилно;
2. Нестабилизовани глауком - сужавање видног поља и повећање екскавације оптичког диска. Примарни глауком отвореног угла. Примарни глауком оштрог угла се јавља и код младих људи, али је типичнији за зреле и старије особе и најчешћи је облик глаукома. Болест се подједнако често примећује и код мушкараца и код жена. Примарни глауком отвореног угла се сматра генетском болешћу, у већини случајева се примећује полигенски пренос болести.