Траума абдомена

Затворена траума абдомена настаје као резултат излагања ударном таласу, пада са висине, удараца у абдомен, компресије трупа тешким предметима. Тежина повреде зависи од степена вишка притиска ударног таласа или силе удара на абдомен покретним предметом.

Мање повреде прате изолована оштећења трбушног зида и манифестују се огреботинама и модрицама коже, ограниченим болом, отоком и напетошћу трбушних мишића.

МКБ-10 код

S30-S39 Повреде стомака, доњег дела леђа, лумбалне кичме и карлице.

Епидемиологија абдоминалне трауме

Постоје затворене и отворене повреде абдомена, које чине 6-7% санитарних губитака у војним сукобима последњих година. У мирним условима преовлађују повреде абдоминалних органа изазване саобраћајним незгодама (ДСА). Треба напоменути да је права учесталост повреда абдомена непозната, можда зато што специјализовани медицински центри (за лечење траума) објављују информације о пацијентима које лече, док друге медицинске болнице (не трауматолошке) не дају своје податке.

Тако, према Националном регистру педијатријских траума компаније Cooper (САД), абдоминалне трауме чине 8% свих повреда код деце (укупно 25 хиљада), при чему 83% њих има затворену повреду. Абдоминалне повреде повезане са саобраћајним незгодама чиниле су 59% осталих врста трауматских повреда.

Слични прегледи медицинских база података за одрасле показују да је тупа траума абдомена водећи узрок интраабдоминалних повреда, а саобраћајне незгоде се сматрају водећим механизмом.

Траума шупљих органа најчешће је повезана са оштећењем паренхиматозних органа, посебно панкреаса. Приближно 2/3 пацијената са траумом шупљих органа доживљава их као последицу саобраћајних незгода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Међународни подаци

Подаци СЗО показују да су саобраћајне незгоде најчешћи узрок ове врсте повреда.

Генерализовани подаци из Југоисточне Азије дефинишу трауму као водећи узрок смртности у старосној групи од 1 до 44 године. Саобраћајне несреће, трауме тупим предметом и падови са висине сматрају се водећим етиолошким узроцима абдоминалних траума. Према њиховим подацима, затворене трауме чине 79% свих жртава са абдоминалним траумама.

Морбидитет и морталитет

Затворена траума абдомена јавља се у 85% случајева као последица саобраћајне несреће. Стопа смртности је 6%.

Спрат

Према међународним подацима, однос мушкараца и жена код абдоминалних траума је 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узраст

Већина студија показује да се траума абдомена јавља код људи старости 14-30 година.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Утицај механизама абдоминалне трауме

Потпуне информације о механизму повреде помажу у правилнијем и бржем постављању дијагнозе. Тако се код повреда доње половине грудног коша сумња на тупу трауму абдомена у горњем спрату и обрнуто. У случају несреће могућа је повреда појасом (повреда „појасом“), код које постоји велика вероватноћа оштећења слезине и јетре, што се мора узети у обзир приликом дијагностиковања узрока критичног стања (шок, хипотензија).

Код прострелних рана, природа ране зависи од калибра и брзине пројектила, као и од путање његовог кретања у телу жртве.

Код тешких и изузетно тешких повреда трбушних органа и ретроперитонеалног простора најчешће је оштећен интегритет јетре, слезине, бубрега и црева.

Синдром абдоминалног компартмента

Синдром абдоминалног компартмента (АКС) настаје када су унутрашњи органи трбушне дупље компримовани унутар саме дупље. Тачна клиничка стања која доводе до развоја синдрома су контроверзна и неизвесна. Дисфункција органа повезана са интраабдоминалном хипертензијом повезана је са развојем АКС-а. Таква дисфункција је предодређена секундарном хипоксијом услед оштећеног протока крви и смањене продукције урина узроковане оштећеним бубрежним протоком крви. Синдром је први пут описан у 19. веку (Мареу и Берт). Почетком 20. века први пут је описана веза између АКС-а и интраабдоминалне хипертензије, када је постало могуће мерити интраабдоминални притисак.

Разликују се следећи:

• примарни АКС - са развојем интраабдоминалне патологије директно одговорне за развој хипертензије,
• секундарно - када нема видљивих оштећења, али постоји накупљање течности због оштећења екстраоргана у абдомену,
• хронична - јавља се код цирозе јетре и асцитеса у каснијим стадијумима болести, није типична за повреде абдомена.

У јединицама интензивне неге (са развојем метаболичке ацидозе током проучавања ацидобазне равнотеже) може се дијагностиковати смањење брзине диурезе, знаци срчане патологије код старијих жртава. У недостатку знања о овој врсти поремећаја, развојна стања се доживљавају као друга патолошка стања (на пример, хиповолемија), у том смислу, детаљније ћемо се задржати на овој врсти компликација.

Патофизиологија је повезана са дисфункцијом органа као резултатом директног излагања интраабдоминалној хипертензији. Проблеми почињу у паренхиматозним органима у облику тромбозе или едема цревног зида, што доводи до транслокације бактеријских продуката и токсина, додатног накупљања течности и повећања хипертензије. На ћелијском нивоу, испорука кисеоника је поремећена, што резултира исхемијом и анаеробним метаболизмом. Вазоактивне супстанце попут хистамина повећавају губитак ендотела, што доводи до „знојења“ црвених крвних зрнаца и прогресије исхемије. Упркос чињеници да је трбушна дупља растегљивија од екстремитета, у акутној ситуацији патолошки процеси изгледају не мање драматично и сматрају се узроком декомпензације у сваком критичном стању код повређених пацијената.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Учесталост

У САД, према подацима из литературе, учесталост на јединицама интензивне неге је од 5 до 15% и око 1% на специјализованим јединицама. Међународни подаци нису објављени.

Морбидитет и морталитет

Тежина АКС-а повезана је са његовим утицајем на органе и системе, због чега се примећује висока смртност.

Морталитет је 25-75%. Интраабдоминални притисак од 25 mm Hg и више доводи до поремећаја функционисања унутрашњих органа.

Анкета

Бол (може претходити развоју АКС-а) је директно повезан са траумом абдомена и посттрауматским панкреатитисом.

Несвестица или слабост могу бити знак хиповолемије. Пацијенти можда неће осећати бол. Анурија или олигурија могу бити први знаци повећане интраабдоминалне компресије.

Објективни клинички симптоми (у одсуству продуктивног контакта):

• повећање обима абдомена,
• нелагодност при дисању,
• олигурија,
• колапс,
• мелена,
• мучнина и повраћање,
• клиничка слика панкреатитиса, перитонитиса.

Физички преглед АКС-а обично указује на повећање запремине абдомена. Ако су ове промене акутне, абдомен је надут и болан. Међутим, овај знак је тешко приметити код особа са прекомерном тежином. Такође се примећују звиждање у плућима, цијаноза и бледило.

Етиологија АКС-а настаје када је интраабдоминални притисак превисок, слично компартмент синдрому код повреда удова. Када је захваћен абдомен, постоје две врсте АКС-а, које имају различите, а понекад и комбиноване узроке:

• Примарни (акутни).
• Продорне повреде.
• Интраабдоминално крварење.
• Панкреатитис.
• Компресија абдоминалних органа услед механичке компресије (према механизму повреде).
• Прелом карлице.
• Руптура абдоминалне аорте.
• Перфорација улкусног дефекта.
• Секундарна се може развити код жртава без трауме абдомена, када се течност акумулира у количинама довољним да изазове интраабдоминалну хипертензију.
• Прекомерна инфузиона терапија код хипонатремије.
• Сепса.
• Дуготрајна динамичка цревна опструкција.

Диференцијална дијагностика се спроводи са свим повредама и лезијама абдоминалних органа: акутни коронарни синдром, АРДС, бубрежна инсуфицијенција, кетоацидоза, укључујући алкохолну, анафилакса, апендицитис, холециститис, констипација, булимија, Кушингов синдром, повреде дијафрагме, електричне повреде, гастроентеритис, дивертикулоза, цревна гангрена, синдром доње шупље вене, ретенција урина, перитонитис, тромбоцитопенична пурпура итд.

[ 18 ]

Лабораторијска дијагностика

• општа анализа крви са израчунавањем крвне слике,
• протромбинско време, APTT, PTI,
• амилаза и липаза,
• тест маркера оштећења миокарда,
• анализа урина,
• садржај лактата у плазми,
• гасови артеријске крви

Инструментална дијагностика

• Рендгенски снимак није информативан,
• ЦТ (одређивање односа антеропостериорне и попречне величине, задебљање цревних зидова, проширење ингвиналног прстена са обе стране),
• Ултразвук (тежак због цревне надутости),
• мерење притиска у бешици посебним системом кроз Фолијев катетер.

Лечење

• Лечи се основна болест. За превенцију се користе разне хируршке технике, што помаже у смањењу вероватноће развоја АКС синдрома. Спроводи се уравнотежена инфузиона терапија, кристалоиди се не примењују. Важно је запамтити да се недијагностиковани АКС сматра фаталним у скоро 100% случајева због развоја акутне бубрежне инсуфицијенције, акутне инсуфицијенције јетре, АРДС-а и цревне некрозе.
• Приликом постављања дијагнозе, неопходно је, пре свега, ослободити стомак од било каквих притискајућих завоја, одеће. Фармакотерапија се прописује за смањење ИАП-а. Користе се фуросемид и други диуретици, који су мање ефикасни од хируршке интервенције.
• Перкутана дренажа течности (пункција). Вишеструки подаци доказују његову ефикасност код АКС-а. Може се извести декомпресивна лапаротомија.
• Лапароскопска декомпресија.

Абдоминална сепса. Инфективне компликације

Абдоминална хируршка траума је често праћена инфективним компликацијама. Употреба антибактеријске терапије без санитације инфективног жаришта је неефикасна.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ентерални неуспех

Ентерална инсуфицијенција (синдром малдигестије, малапсорпција, цревна пареза итд.) је стање које прати пацијенте са оштећењем абдоминалних органа (црева, јетре, жучне кесе, панкреаса, у присуству ретроперитонеалног хематома). Учесталост синдрома је до 40% случајева. Са развојем цревне патологије, ентерална исхрана постаје немогућа (код перзистентне цревне парезе, процес апсорпције је поремећен). У том смислу, на позадини оштећене васкуларизације слузокоже, утврђен је феномен транслокације микроорганизама. Његов значај у развоју заразних компликација се и даље проучава. Ентеросорпција се спроводи у одсуству контраиндикација.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класификација повреда абдомена

Класификација Б. В. Петровског (1972)

По природи штете:

• отворено,
• затворено.

По природи оштећења других органа и штетном фактору:

• изоловано и комбиновано (у комбинацији са оштећењем других органа),
• комбиновано - када је тело изложено два или више штетних фактора.

По врсти оружја за рањавање:

• убод и сечење,
• пуцњеви.

По природи канала ране:

• кроз,
• тангенте,
• слеп.

Поред тога, абдоминалне ране могу бити продорне или непродорне, са или без оштећења унутрашњих органа, са или без интраперитонеалног крварења.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Компликације трауме абдомена

Дати комплекс лечења и дијагностичких мера усмерен је не само на дијагностиковање основне болести, разјашњавање природе оштећења, већ и на благовремено откривање компликација трауме абдомена. Најспецифичније су:

• масиван губитак крви и хеморагични шок,
• DIC синдром и MODS,
• посттрауматски панкреатитис,
• синдром абдоминалног компартмента (синдром абдоминалне хипертензије),
• абдоминална сепса, септички шок,
• ентерална инсуфицијенција.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Масовни губитак крви и хеморагични шок

Масивни губитак крви је губитак једне базалне крвне ћелије у року од 24 сата или 0,5 запремине базалне крвне ћелије у року од 3 сата. Код трауме, масивни губитак крви доводи до смрти у 30-40%. У опису овог одељка, фокусираћемо се на факторе који доприносе раној дијагнози и методама корекције анемије и хиповолемије код ове категорије жртава, користећи протокол „Управљање крварењем након великих траума – европске смернице из 2007. године“. Приликом спровођења мера реанимације код жртава са неоткривеним извором крварења, неопходна је брза дијагноза извора како би се он елиминисао, обновила перфузија и постигла хемодинамска стабилност.

• Скраћивање времена од повреде до операције побољшава прогнозу (ниво А).
• Повређени са хеморагичним шоком и идентификованим извором крварења треба да се подвргну хитној хируршкој интервенцији како би се дефинитивно зауставило крварење (ниво Б).
• Пацијенти са хеморагичним шоком и неоткривеним извором крварења подвргавају се даљој хитној дијагностичкој обради (ниво Б).
• Жртве са значајним накупљањем течности у слободној трбушној дупљи (према ултразвучним подацима) и нестабилном хемодинамиком подвргавају се хитној операцији (ниво Ц).
• Код хемодинамски стабилних пацијената са комбинованим обрасцем повреде и/или абдоминалним крварењем, потребно је ЦТ скенирање (ниво Ц).
• Употреба вредности хематокрита као јединог лабораторијског маркера степена губитка крви се не препоручује (Ниво Б).
• Препоручује се употреба динамичког одређивања лактата у плазми као дијагностичког теста у случајевима масивног губитка крви и/или хеморагичног шока (ниво Б).
• Утврдити недостатак основа за додатну дијагностику последица масивног губитка крви (ниво Ц).
• Ниво систолног притиска треба одржавати унутар 80-100 mm Hg (код жртава без повреде мозга) до хируршког заустављања крварења у акутном периоду повреде (ниво Е).
• Предлаже се употреба кристалоида за инфузиону терапију код жртава са текућим крварењем. Примена колоида се врши индивидуално (ниво Е).
• Препоручује се загревање пацијената ради постизања нормотермије (ниво C).
• Потребан садржај хемоглобина је 70-90 г/л (ниво Ц).
• Свежа замрзнута плазма се прописује пацијентима са масивним губитком крви компликованим коагулопатијом (АПТТ је виши или ПТИ је 1,5 пута нижи од нормалног). Почетна доза плазме је 10-15 мл/кг, уз могућност накнадне корекције (ниво Ц).
• Одржавање нивоа тромбоцита изнад 50x10 ⁹ /л (ниво Ц).
• Концентрат фибриногена или криопреципитат се препоручује ако је озбиљан губитак крви праћен смањењем нивоа серумског фибриногена испод 1 г/Л. Почетна доза концентрата фибриногена је 3-4 г или 50 мг/кг криопреципитата, што је еквивалентно 15-20 јединица код одрасле особе тежине 70 кг. Понављање дозирања се заснива на лабораторијским подацима (степен Ц).
• Примена антифибринолитичких лекова се прописује само до коначног хируршког заустављања крварења (ниво Е).
• За ефикасну хемостатску терапију код тупих траума препоручује се употреба рекомбинантног активираног фактора VII (ниво C).
• Антитромбин III се не користи у интензивној нези жртава трауме (ниво Ц).

Коагулопатија и DIC синдром

Опис и развој ДИК синдрома детаљније су описани у другим поглављима приручника. Нема доказа да степен губитка крви или ниво систолног крвног притиска одређују накнадни развој коагулопатских поремећаја. Адекватна интензивна нега, усмерена на потребан волуменски статус, уравнотежена инфузиона терапија смањују ризик од развоја ДИК синдрома. Прогноза жртава са коагулопатијом је лошија него код жртава са истом патологијом, али без коагулопатије.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Посттрауматски панкреатитис

У структури акутног панкреатитиса, посттрауматски панкреатитис чини 5-10%. Посебност његовог тока је висока (више од 30%) учесталост развоја некрозе (код акутног панкреатитиса друге генезе - не више од 15%) и висока (до 80%) учесталост инфекције. Питања клиничке слике, терапије компликација описана су у одговарајућим поглављима приручника. Развој панкреатитиса погоршава прогнозу тока трауматске болести код повреда абдомена. У 15-20% случајева сматра се директним узроком смрти.

Препоруке за дијагнозу жртава са траумом абдомена

• Повреде абдомена треба искључити код сваког пацијента који је претрпео саобраћајну, индустријску или спортску повреду. Чак и мање трауме могу бити праћене тешким оштећењем органа абдомена.
• Дијагноза затворених повреда абдомена је тешка. Симптоми се понекад не појављују одмах, а када је оштећено више органа или система, неки знаци могу бити маскирани другима.
• Клиничку слику често искривљују истовремена оштећења других анатомских подручја. Оштећење свести и повреда кичмене мождине изузетно отежавају преглед.
• Ако се током почетног прегледа не открије оштећење абдомена, потребан је поновљени преглед након одређеног временског периода.
• Руптура шупљег органа обично је праћена симптомима перитонеалне иритације и одсуством цревних звукова. Ови знаци могу бити одсутни током почетног прегледа. Дакле, код оштећења танког црева и бешике, рани симптоми су понекад оскудни, па су неопходни чести контролни прегледи.
• Када је оштећен паренхиматозни орган (јетра, слезина, бубрези), обично долази до крварења. У случају шока нејасне етиологије који настаје након трауме, првенствено се претпоставља оштећење органа трбушне дупље. То је пре свега због анатомских карактеристика паренхиматозних органа, наиме њихове изражене васкуларизације.
• У случају трауме абдомена, препуњена бешика и трудна материца су посебно осетљиве на оштећења.

Дијагноза трауме абдомена

У неким случајевима, дијагноза „трауме абдомена“ је несумњива (канал ране у пројекцији абдомена, хематоми, евентрација абдоминалних органа). Да би се искључило оштећење унутрашњих органа, спроводе се објективни (физички), инструментални и лабораторијски прегледи.

Преглед и/или почетна процена тежине повређеног треба да се обаве истовремено са хитним мерама интензивне неге. Стање се не процењује детаљно док се не идентификују сви поремећаји који угрожавају живот. Анамнестички подаци пратећег особља или сведока, као и резултати желудачне интубације и катетеризације бешике, веома су корисни.

Физички преглед се не сматра дијагностичким минимумом за трауму абдомена. Препоручује се дијагностичко испирање перитонеума, ЦТ и/или ултразвук. Успостављени су дијагностички алгоритми који омогућавају најадекватнију употребу сваке методе. На избор утичу:

• врста болнице (специјализована за лечење трауме или не),
• техничка опрема,
• искуство лекара који спроводи лечење у конкретном случају.

Важно је запамтити да свака дијагностичка тактика мора бити флексибилна и динамична.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анамнеза и физички преглед

Главни циљ почетног прегледа је да се одмах идентификују стања која угрожавају живот. Изузетак су хемодинамски нестабилни жртве. Доминантан значај у испитивању ове категорије жртава је одређивање степена оштећења виталних функција и, као резултат тога, обима интензивне неге.

Приликом прикупљања анамнезе потребно је узети у обзир алергије, претходне операције, хроничну патологију, време последњег оброка и околности повреде.

Следеће ствари:

• анатомска локација ране и врста пројектила, време удара (додатни подаци о путањи, положају тела),
• удаљеност са које је ударац задат (висина пада, итд.). У случају прострелних рана, потребно је запамтити да хитац изблиза преноси већу количину кинетичке енергије,
• преболничка процена количине губитка крви од стране пратећег особља,
• почетни ниво свести (према Глазговој скали коме). Током транспорта из прехоспиталне фазе, потребно је утврдити обим помоћи и реакцију жртве на терапију која се примењује.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Додатно континуирано праћење

• Крвни притисак и нивои срчане фреквенције у динамици.
• Телесна температура, ректална температура.
• Пулсна оксиметрија (S _p O ₂ ).
• Процена нивоа свести.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Додатна дијагностика

• Рендгенски снимак грудног коша и абдомена, ако је могуће стојећи.
• Ултразвук абдоминалне дупље и карличне дупље.
• Гасна анализа артеријске и венске крви (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), индикатори ацидобазне равнотеже.
• Садржај лактата у плазми, базни дефицит као критеријуми хипоперфузије ткива.
• Коагулограм (АПТТ, ПТИ).
• Гликемијски ниво.
• Садржај креатинина и резидуалног азота.
• Одређивање крвне групе.
• Калцијум и магнезијум у крвном серуму.

Интервенције и додатне студије (изводе се када је жртва хемодинамски стабилна)

• лапароцентеза (дијагностичко перитонеално испирање),
• лапаротомија

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Детаљан преглед

Детаљнији преглед и комплетно лабораторијско тестирање усмерено на идентификацију свих повреда и планирање даље дијагностике и мера лечења се, у неким ситуацијама, спроводе заједно са мерама реанимације.

[ 61 ]

Физички преглед

• Физички преглед је примарни алат за дијагностиковање трауме абдомена. Уз правилну организацију прегледа и одређене вештине, физички преглед траје око 5 минута. Да би се оптимизовали временски трошкови, са становишта значаја за клиничко стање жртве, препоручује се да се преглед спроводи секвенцијално.
• Респираторни тракт. Утврдити проходност, очуваност заштитних рефлекса, одсуство страних тела у усној дупљи, секрет, оштећење респираторног тракта.
• Дисање. Присуство или одсуство спонтаног дисања. Одређивање респираторне фреквенције, субјективна процена дубине и напора удисаја.
• Циркулација. Испитивање циркулације почиње проценом коже, менталног стања жртве, температуре коже и пуноће вена екстремитета. Код жртава у стању хеморагичног шока могуће су промене менталног стања од анксиозности до коме. Традиционални индикатори крвног притиска, срчане фреквенције и фреквенције дисања су од великог значаја, али се не сматрају веома осетљивим за одређивање степена хеморагичног шока (потребни су подаци о транспорту кисеоника, ацидобазној равнотежи и лактату у крвној плазми).
• Неуролошки статус (неуролошки дефицит). Потребно је објективно проценити степен неуролошког дефицита (што је раније могуће пре примене седатива или аналгетика).
• Кожа (видљиве слузокоже). Веома је важно прегледати све - од потиљка до врхова прстију, јер ране могу бити секундарне и терцијарне и одређују даљи ток болести и прогнозу трауматске повреде.

Класични налази физичког прегледа

Након почетног прегледа, врши се физички преглед као саставни део детаљног прегледа, укључујући лабораторијске и инструменталне методе. Детаљан преглед може бити одложен за период хируршке интервенције, која се врши ради коначног отклањања штете која угрожава живот.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Лабораторијска истраживања

Мерење хемоглобина и хематокрита ради процене стања жртве и количине изгубљене крви одмах по пријему даје мало информација, али ако се крварење настави, добијени подаци су веома важни за динамичко праћење.

Леукоцитоза (преко 20x10 ⁹ /л) у одсуству знакова инфекције указује на значајан губитак крви или руптуру слезине (рани знак).

Повећање активности серумске амилазе (специфични тест - панкреатична амилаза) је знак оштећења панкреаса или руптуре црева, повећање активности серумских аминотрансфераза је карактеристично за оштећење јетре.

Инструментално истраживање

• Анкетна радиографија. Паралелно са инфузионом терапијом, врши се анкетна радиографија трбушне дупље и грудног коша. Примећују се следећи знаци: слободан гас у трбушној дупљи и ретроперитонеалном простору (посебно близу дуоденума), висок положај куполе дијафрагме, одсуство сенке лумбалног мишића, померање желудачног гасног мехура, измењен положај цревних петљи, страна тела. У случају прелома доњих ребара, могуће је оштећење јетре, слезине и бубрега.
• ЦТ. Употреба радиопактних супстанци (интравенозно или орално) проширује могућности методе и омогућава истовремену визуелизацију паренхиматозних и шупљих органа трбушне дупље. Још увек не постоји консензус о предностима ЦТ-а у односу на перитонеално лаваж: ЦТ открива оштећени орган (могући извор крварења), док перитонеално лаваж открива крв у трбушној дупљи.
• Рентгенске контрастне студије уринарног тракта. Уретрорагија, абнормални положај простате или њена покретљивост током дигиталног ректалног прегледа, хематурија су знаци оштећења уринарног тракта или гениталија. Уретрографија се користи за дијагностиковање оштећења уретре. Интраперитонеална и екстраперитонеална руптура бешике може се открити помоћу цистографије, радиопактна супстанца се уноси кроз Фолијев катетер. Оштећење бубрега и ретроперитонеални хематоми дијагностикују се помоћу абдоминалне ЦТ, која се изводи код сваког пацијента са хематуријом и стабилном хемодинамиком. У случају пенетрантних рана абдомена, прописује се екскреторна урографија, која се користи за процену стања бубрега и уретера. Уколико се сумња на истовремену ТБИ, екскреторну урографију треба одложити док се не уради ЦТ главе.
• Ангиографија. Спроведена код хемодинамски стабилних жртава ради дијагностиковања додатних повреда (на пример, повреда торакалне и абдоминалне аорте).

Друге студије

Дијагностичко перитонеално испирање са лабораторијским прегледом аспирата Крв у аспирату је знак интраабдоминалног крварења, које може бити узрок артеријске хипотензије. Садржај еритроцита у водама за прање, једнак 100.000 у 1 мл, одговара 20 мл крви на 1 литар течности и указује на интраабдоминално крварење.

Ултразвук је информативнија метода за дијагностиковање интраабдоминалног крварења у поређењу са перитонеалним лаважом.

Ако се крв ослободи из ануса или остане на рукавици током дигиталног ректалног прегледа, врши се ректоскопија како би се дијагностиковало оштећење ректума.

Свим пацијентима са сумњом на трауму абдомена мора се уметнути назогастрична сонда и уринарни катетер (у случају комбиноване трауме са преломом базалног дела лобање, сонда се убацује кроз уста). Крв у насталој течности је знак оштећења горњег гастроинтестиналног тракта или уринарног тракта.

Према протоколу за дијагнозу и лечење тупе трауме абдомена (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Ниво I

• Дијагностичка лапаротомија се изводи код свих жртава са позитивним перитонеалним лаважом.
• Компјутерска томографија (КТ) се препоручује за процену хемодинамски стабилних пацијената са двосмисленим налазима физичког прегледа, посебно у случајевима комбиноване повреде и трауме ЦНС-а. У овим околностима, пацијенте са негативним КТ налазима треба пратити.
• ЦТ је дијагностичка алатка избора за пацијенте са изолованом траумом унутрашњих органа који примају конзервативну терапију.
• Код хемодинамски стабилних пацијената, дијагностичка перитонеална лаважа и ЦТ су додатне дијагностичке методе.

У другом нивоу

• Ултразвук се прописује као почетна дијагностичка метода за искључивање хемоперитонеума. Ако је резултат ултразвука негативан или нејасан, дијагностичко перитонеално испирање и ЦТ се прописују као додатне методе.
• Када се користи дијагностичко перитонеално испирање, клиничка одлука треба да се заснива на присуству крви (10 мл) или микроскопском прегледу аспирата.
• Код хемодинамски стабилних пацијената са позитивним дијагностичким перитонеалним лаважом, следећи корак треба да буде ЦТ, посебно ако постоји прелом карлице или сумња на повреду генитоуринарних органа, дијафрагме или панкреаса.
• Дијагностичка лапаротомија се прописује жртвама са нестабилном хемодинамиком; ултразвук се користи код стабилних пацијената. Хемодинамски стабилни пацијенти са позитивним ултразвучним одговором подвргавају се ЦТ-у, што помаже у избору даље тактике.
• Истраживања (дијагностичко перитонеално испирање, ЦТ, поновљени ултразвук) код хемодинамски стабилних пацијената зависе од почетних резултата ултразвука.

C Ниво III

• Објективне дијагностичке студије (ултразвук, дијагностичко перитонеално испирање, ЦТ) се спроводе код жртава са енцефалопатијом, сумњивим подацима добијеним током физичког прегледа, комбинованом траумом или хематуријом.
• Жртве са повредом „каиша“ захтевају дијагностичко посматрање и темељан физички преглед. Ако се открије интраперитонеална течност (ултразвуком или ЦТ), одређује се даља тактика - или дијагностичко перитонеално испирање или лапаротомија.
• ЦТ се изводи код свих жртава са сумњом на оштећење бубрега.
• Ако је ултразвучни преглед негативан, ЦТ скенирање треба обавити код пацијената са високим ризиком од интраабдоминалних повреда (нпр. сложена траума екстремитета, тешка траума грудног коша и негативни неуролошки знаци).
• Ангиографија унутрашњих органа се врши ради дијагностиковања додатних повреда (траума торакалне и/или абдоминалне аорте).

Индикације за хоспитализацију

Све повреде абдомена, укључујући и површинске, захтевају медицинску помоћ. Кашњење са лечењем доводи до повећаног инвалидитета.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За успешну терапију и дијагностичку тактику неопходан је заједнички рад тимова из одељења интензивне неге, торакалне и абдоминалне хирургије, као и дијагностичких јединица (ултразвук, ЦТ, ангиохирургија, ендоскопске сале).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Лечење трауме абдомена

Пенетрирајућа траума абдомена (метак, нож, сачмара, итд.) је индикација за лапаротомију и ревизију трбушне дупље. Дијагностичка лапаротомија се одмах започиње ако постоји шок или надимање абдомена. У другим случајевима, препоручљиво је прво спровести горе наведене студије.

Експективна конзервативна терапија је могућа само код малих рана предњег трбушног зида, када је оштећење перитонеума мало вероватно. Уколико се појаве било какви симптоми перитонеалне иритације (бол при палпацији, напетост мишића предњег трбушног зида) и цревни звуци нестану, неопходна је хируршка интервенција. Најбезбеднија тактика лечења је ревизија ране под локалном анестезијом; ако се открије пенетративна рана, изводи се дијагностичка лапаротомија под општом анестезијом. Међутим, у већини случајева, ако нема симптома перитонеалне иритације, чак ни код убодних рана предњег трбушног зида, довољно може бити посматрање.

Тактика лечења тупе трауме абдомена зависи од клиничке слике и резултата дијагностичких тестова. Ако су симптоми благи и потврђене су сумње на озбиљно оштећење абдоминалних органа, пацијент се хоспитализује, прати и подвргава се поновљеним рендгенским снимцима абдомена. Честе контролне прегледе треба да обавља исти лекар.

Индикације за дијагностичку лапаротомију код затворене трауме абдомена:

• стална напетост у мишићима предњег трбушног зида или бол при палпацији,
• сви необјашњиви симптоми дијагностиковани при сваком прегледу абдомена,
• знаци шока и губитка крви,
• патолошке промене на рендгенском снимку абдомена и лабораторијским подацима.

Код прелома карлице са обилним крварењем, инфузиона терапија је често неефикасна. У овом случају се користи пнеуматско антишок одело. Ако се пацијент са сумњом на трауму абдомена прими у антишок оделу, ваздух се мора испустити из коморе која се налази на абдомену како би се извршила перитонеална лаважа или ултразвук.

Лечење лековима

Главне компоненте терапије за жртве са траумом абдомена:

• аналгетици (морфијум, фентанил). За адекватну аналгезију (ако нема контраиндикација), препоручује се епидурална аналгезија,
• анксиолитици (бензодиазепини, халоперидол),
• антибактеријски лекови,
• инфузијска и трансфузијска терапија.

[ 70 ]

Препоруке за антибактеријску терапију код жртава са пенетрантним абдоминалним ранама (Радна група за смернице за управљање праксом EAST)

Ниво I

На основу доступних доказа (подаци класе I и II), преоперативна профилакса антибактеријским средствима широког спектра (против аеробних и анаеробних бактерија) се препоручује као стандард за пацијенте са пенетрантним повредама.

Ако нема оштећења унутрашњих органа, даља примена лекова се зауставља.

У другом нивоу

На основу расположивих доказа (подаци класе I и II), препоручује се профилактичка примена антибактеријских лекова за различите повреде унутрашњих органа током 24 сата.

C Ниво III

Нема довољно клиничких студија за развој смерница за смањење ризика од инфекције код пацијената са хеморагичним шоком. Вазоспазам мења нормалну дистрибуцију антибиотика, смањујући њихово продирање у ткива. Да би се решио овај проблем, предлаже се повећање дозе антибиотика за 2-3 пута док се крварење не заустави. Када се постигне хемодинамска стабилност, прописују се антибактеријски агенси са високом активношћу против факултативно анаеробних бактерија на одређени период, који зависи од степена контаминације ране. У ту сврху се користе аминогликозиди, који су показали субоптималну активност код жртава са тешком траумом, што је повезано са измењеном фармакокинетиком.

Мишићни релаксанти се користе у ситуацијама када је потребна релаксација током седативне терапије како би се обезбедила адекватна вентилација (међу лековима се препоручују недеполаризујући мишићни релаксанти).

Имунопрофилакса. Поред серума, у случају пенетрирајућег повреда абдомена, препоручује се употреба поливалентних имуноглобулина ради побољшања дугорочних резултата лечења.

За симптоматску терапију користе се друге групе лекова. Треба напоменути да употреба многих традиционалних лекова не доказује своју ефикасност у студијама.

[ 71 ], [ 72 ]

Анестезиолошка подршка

Анестезија се врши према свим правилима анестезиологије, осигуравајући критеријуме безбедности и ефикасности. Треба узети у обзир да је боље уздржати се од интраоперативне примене азот-оксида због могућег надимања црева.

Препоручује се постављање епидуралног катетера на потребном нивоу (у зависности од нивоа оштећења) ради накнадне адекватне аналгезије у постоперативном периоду.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Хируршко лечење трауме абдомена

Хитна дијагностичка лапаротомија

Поред мера потребних приликом припреме пацијената за планиране операције, пре дијагностичке лапаротомије се спроводе следеће:

• постављање назогастричне цеви и трајног уринарног катетера,
• парентерална примена антибиотика (ако постоји сумња на повреду желуца или црева, тежак шок, опсежна оштећења),
• дренажа плеуралне шупљине (у случају продорних рана и затворене трауме грудног коша са знацима пнеумоторакса или хемоторакса),
• обезбеђивање поузданог васкуларног приступа, укључујући и праћење хемодинамике на инвазиван начин.

Хируршки приступ је средња лапаротомија. Рез треба да буде дугачак, омогућавајући брз преглед целе трбушне дупље.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Методологија

• Брз преглед трбушне дупље ради откривања извора крварења.
• Привремено заустављање крварења: тампонада - код оштећења паренхиматозних органа, примена стезаљки - код оштећења главних артерија, притисак прстом - код оштећења великих вена.
• Допуњавање БЦЦ почиње након што је крварење привремено престало. Без тога је немогуће наставити операцију, што може довести до даљег губитка крви.
• Оштећене цревне петље се увијају салветом и изводе на трбушни зид како би се спречила даља инфекција трбушне дупље цревним садржајем. Велике или растуће ретроперитонеалне хематоме је потребно отворити, утврдити извор и зауставити крварење.
• Коначно заустављање крварења: примена васкуларних шавова, лигација крвних судова, шивење рана, ресекција јетре, ресекција или уклањање бубрега, слезине. У екстремним случајевима, извор крварења се тампонира и врши релапаротомија.
• Шивење рана или ресекција желуца и црева.
• Прање трбушне дупље великом количином изотоничног раствора натријум хлорида ако је контаминирана цревним садржајем.
• Инспекција трбушне дупље, укључујући отварање оменталне бурзе и преглед панкреаса. Уколико се открију хеморагије или едем, врши се мобилизација и потпуни преглед панкреаса. За преглед задњег зида дуоденума врши се његова мобилизација према Кохеру.
• Поновни преглед свих оштећених органа, шавова итд., тоалет трбушне дупље, постављање дренажа (ако је потребно), слојевито шивење ране трбушног зида.
• Ако је трбушна дупља контаминирана цревним садржајем, кожа и поткожно ткиво се не ушивају.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Прогноза трауме абдомена

Према глобалним подацима, прогностички ниво се сматра резултатом на TRISS скали. У овом случају, прогноза за пенетрирајуће и затворене повреде се узима у обзир одвојено.

[ 89 ], [ 90 ]