Полипозни алергијски ринитис

Полипозни алергијски ринитис је манифестација опште алергије тела и, по правилу, укључен је у концепт полипозног риносинуситиса. Полипозни алергијски ринитис се дели на следеће клиничке облике:

• вишеструко;
• усамљени (једноструки носни полип);
• деформишући;
• двострани или једнострани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци полипозног алергијског ринитиса

Узроци и патогенеза полипозног алергијског ринитиса огледају се у концепту С. В. Рјазанцева (1990), према којем је за формирање полипа у носној шупљини потребна комбинација два услова: присуство поремећаја у биолошким процесима у организму и утицај фактора околине. Први услов почиње појавом код практично здравих особа под утицајем урођених или стечених биолошких промена у имунолошком, ендокрином и аутономном нервном систему одређених патоморфолошких и патофизиолошких процеса који се развијају у целом организму, а манифестују се у синус-назалном систему патоморфолошким променама карактеристичним за алергијски риносинуситис. Узроци развоја овог патолошког стања могу бити и егзоалергени и аутоалергија, коју карактерише кршење имунолошке толеранције организма према сопственим ткивима носне слузокоже.

Приликом разматрања патоморфолошког процеса формирања полипа, треба узети у обзир два важна фактора:

• механизам настанка и развоја полипа;
• његова специфична локализација.

Р. Вирхов је сматрао полип миксоматозним тумором, али даља истраживања су показала да је овај став изузетног патолога био погрешан и да назални полип није ништа више од производа интерстицијалног едема везивног ткива субмукозног слоја носне слузокоже, што доводи до бенигне дегенерације овог слоја. Хистолошке студије Леруа и Деларуа показале су да су полипи производ дегенерације везивног ткива и жлезданог апарата носне слузокоже, а најновије студије (С.В. Рјазанцев, Т.И. Шустова, М.Б. Самоткин, Н.М. Хмељницкаја, Н.П. Науменко, Е.В. Шкабарова, Е.В. Безрукова, 2002-2003) показале су да строма полинозног ткива садржи елементе аутономног нервног система, чије функционално стање одређује пропустљивост ћелијских мембрана и хомеостазу морфолошких структура носне слузокоже.

Носна полипна мембрана има изглед епителног покривача носне слузокоже, који у неким случајевима може задржати нормалну структуру. У другим случајевима, она је истањена, а цилиндрични цилијарни епител је метапластичан у вишеслојни сквамозни епител. Потоњи феномен је посебно чест у подручјима подложним повредама или упалама. Истовремено, развија се склероза везивног ткива субмукозног слоја полипне мембране и њена фиброзна дегенерација. У зависности од преваленције било ког од горе наведених процеса, полип може добити различите аспекте (пеудоангиоматозне, псеудоедематозне), који понекад по изгледу подсећају на фиброме, ангиоме, папиломе и аденоме.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми полипозног алергијског ринитиса

Горе наведени клинички облици полипозног алергијског ринитиса ретко се јављају изоловано, најчешће прелазе један у други и у правцу погоршања клиничког тока. Обично се примећују код одраслих, а веома ретко код деце. Нелечена назална полипоза која се јавља у детињству доводи до деформишућег облика ове болести. Билатерална назална полипоза најчешће указује на такозвани примарни алергијски процес атопијске природе, док се инфламаторне промене у параназалним синусима могу јавити секундарно. Једнострани развој полипа најчешће указује на присуство примарног инфламаторног процеса у ћелијама етмоидне кости или максиларног синуса. У овом случају, полипозне формације се јављају, респективно, или у олфакторној фисури или у предњим деловима средњег носног пролаза. У присуству полипозног фронталног синуситиса, полипи могу пролабирати у предње делове средњег носног пролаза. Полипозне промене у максиларном синусу узрокују појаву полипа у задњем делу средњег носног пролаза и пролапс у назофаринкс. Слична локализација полипа може се приметити код болести задњих ћелија етмоидне кости и сфеноидног синуса.

Полипи расту постепено различитим брзинама. Понекад је њихов број импресиван, а њихова величина може достићи величину кокошјег јајета. У овом случају, могу испасти у предворје носа или се појавити у назофаринксу на нивоу меког непца.

Велики полипи заглављени у заједничком носном пролазу могу улцерисати и изазвати крварење из носа. У неким случајевима, уз интензивно кијање или дување носа, такви полипи могу се откинути и испасти.

Појединачни (солитарни) или хоанални полип први је описао немачки отоларинголог Килијан 1906. године. Овај облик полипозног ринитиса одликује се једностраношћу процеса и чињеницом да се полип јавља само код одраслих и у једном примерку, почетна тачка његовог раста је максиларни синус, у коме се првенствено развија полипозна дегенерација носне слузокоже. По правилу, код хоаналног полипа увек постоје полипозни израсли у одговарајућем максиларном синусу.

Клиничке манифестације хоаналног полипа имају своје особености. Типична манифестација овог облика носног полипа је механизам вентила, што отежава издисање кроз одговарајућу половину носа. Код великих величина хоаналног полипа, када падне у назофаринкс, па чак и у горње делове ждрела, почиње да омета функцију меког непца, што утиче на гласовну функцију (затворена назалност), а такође изазива појаву рефлекса повраћања због иритације задњег зида ждрела. Истовремено, може бити нарушена и функција закључавања меког непца (приликом гутања течности, она улази у носну шупљину), као и функција одговарајуће слушне цеви. Отуда - повлачење бубне опне на страни зачепљене хоане, губитак слуха на овој страни, компликације у облику тубоотитиса. Понекад се налазе солитарни полипи, који потичу из сфеноидног синуса или са ивице хоане. У овом другом случају, њихов раст може бити усмерен и у носну шупљину и у страну назофаринкса. У овом другом случају, наведени полип карактерише значајна густина и неки аутори га класификују као бенигни фиброзни тумор назофаринкса са тачком раста из фиброзног ткива хоане, чија се морфолошка структура слузокоже разликује од структуре носне слузокоже.

Тешка назална полипоза се јавља код младих људи који нису благовремено и ефикасно лечени.

Еволуција полипозног алергијског ринитиса карактерише се спорим и дугим (годинама и деценијама) током са карактеристичним сталним рецидивима који се јављају чак и након наизглед радикалне операције. Међутим, дуг ток полипозног процеса, понекад траје и целог живота, никада не доводи до малигнитета полипа.

Компликације се деле на локалне и опште. Локалне компликације укључују инфективно-алергијски синуситис, од моно-, хеми- до пансинуситиса, као и сличне болести слушне цеви и средњег ува.

Најчешће компликације су оне које настају на даљину, и првенствено у бронхопулмоналном систему, манифестују се астматичним кризама или егзацербацијама бронхијалне астме, ако су такве претходиле појави назалне полипозе. Поред тога, код назалне полипозе могу се јавити поремећаји у функцијама органа за варење, што се манифестује надимањем, аерофагијом и диспептичним појавама. Треба претпоставити да су и бронхопулмоналне и гастроинтестиналне „компликације“ назалне полипозе, као и сама полипоза, одговарајући синдроми опште алергије организма, а њихова локална манифестација је последица смањене толеранције овог органа на алергене.

Дијагноза полипозног алергијског ринитиса

Дијагноза назалне полипозе у типичним случајевима не изазива потешкоће и заснива се на клиничким манифестацијама ове болести описаним горе. Међутим, да би се разјаснила њена етиологија (природа алергена), треба спровести темељну анамнезу и одговарајући алерголошки преглед. Поред тога, сви пацијенти, чак и са малим полипима, треба да се подвргну рендгенском прегледу параназалних синуса како би се искључио полипозни синуситис.

Диференцијалну дијагностику треба спроводити пажљивије, јер појаву полипа може изазвати неки инфективни и инфламаторни процес локализован у параназалним синусима. Полинозни алергијски ринитис такође треба разликовати од бенигних тумора као што су педункулирани аденом, миксом, перихоанални полип, ангиом, ангиофибром назофаринкса итд. Диференцијална дијагностика назалне полипозе са малигним туморима је важна, јер су потоњи често праћени формирањем полипа који могу маскирати тумор, па се у свим случајевима материјал добијен хируршким путем или биопсијом шаље на хистолошки преглед.

Прогноза за нормалан ток полипозног алергијског ринитиса и благовремен и адекватан локални и општи третман је повољна. Међутим, у присуству полипозног риносинуситиса, постаје опрезан због могућих компликација од овог другог.

[ 8 ]

Лечење полипозног алергијског ринитиса

Носни полипи су само манифестација опште болести, чија је етиологија и патогенеза толико сложена да се лечење полипозног алергијског ринитиса као таквог своди на палијативно уклањање полипа, и то само за одређене индикације. Основни третман је борба против алергија у горе описаним правцима, углавном идентификовање узрока алергије, његово елиминисање, елиминисање жаришта инфекције и других фактора ризика, употреба антихистаминика, стероида и других лекова за локалну и општу употребу.

Хируршко лечење полипозног алергијског ринитиса обухвата различите методе уклањања полипа, које се углавном одређују величином полипа и степеном оштећења носног дисања и чула мириса. У случају малих полипа који настају услед дегенерације носне слузокоже у пределу средњег носног пролаза, а не изазивају никакво функционално оштећење, њихово уклањање није индиковано. У овом случају треба користити локални и општи антиалергијски третман. У присуству знакова неуровегетативног ринитиса, прихватљива је краткотрајна употреба деконгестива. Ако се полипи открију у пределу респираторног прореза, треба претпоставити присуство полипозног етмоидитиса и спровести детаљнији преглед пацијента. У присуству полипозног етмоидитиса, хируршка интервенција може укључивати отварање етмоидног лавиринта и уклањање полипозних маса из његових ћелија, али то не гарантује искључивање рецидива.

Индикација за хируршку интервенцију је присуство великих полипа који испуњавају заједнички носни пролаз и изазивају отежано носно дисање и чуло мириса (механичка аносмија). И у овом случају не треба тежити радикалном уклањању полипозних маса, ограничавајући се само на највеће и најприступачније за ефикасно хватање одговарајућим инструментом. Главни и једини циљ такве нежне методе уклањања полипа је обнављање носног дисања и чула мириса.

Ако је полипозни алергијски ринитис последица гнојног упала параназалних синуса или је сам узрок овог другог, онда је, поред назалне полипотомије, индикована и хируршка санација одговарајућих параназалних синуса. Међутим, у присуству опште алергије, чак ни такав радикалан третман без употребе системске антиалергијске терапије не искључује рецидиве и полипозног алергијског ринитиса и гнојног синуситиса.

Техника полипотомије подразумева употребу специјалних инструмената који омогућавају уклањање и усамљених полипа и малих вегетација сличних грожђу. Пре поступка уклањања полипа може се користити премедикација, као што су седативи и општи анестетици, као и парентерална примена дифенхидрамина (интрамускуларно 3-5 мл 1% раствора) и атропин сулфата (субкутано 1 мл 0,1% раствора). Уочи операције, препоручљиво је прописати таблету за спавање и клистир за чишћење; на дан операције искључује се унос хране. Операција се изводи под локалном (површинском) анестезијом, чија је сврха тотална анестезија носне слузокоже, која неизбежно долази у контакт са хируршким инструментом током операције. Анестетици који се обично користе су 5% (10%) раствор кокаин хидрохлорида, 1% (3%) раствор дикаина или 10% раствор лидокаина, који се ослобађају у аеросолном дозатору. Једна доза аеросола садржи 4,8 мг активне супстанце. За анестезију носне слузокоже довољне су 2-3 дозе, међутим, треба имати на уму да су носни полипи, по правилу, препрека продору аеросола у носну слузокожу, стога је препоручљиво подмазати носну слузокожу анестетичком супстанцом помоћу назалног лубриканта (вате) у почетној фази операције и тек након уклањања већине полипа користити лидокаин спреј (1-2 дозе). Да би се смањила апсорпција анестетичке супстанце, продужио њен анестетички ефекат и смањило крварење, обично се у њене растворе додаје раствор адреналина (на пример, 3-5 капи 0,1% раствора адреналина хидрохлорида на 5 мл раствора кокаина).

За уклањање усамљених полипа обично се користи такозвана притискајућа или кидајућа назална петља.

Да би се то урадило, омча се убацује у заједнички носни пролаз равни паралелној са носном преградом, затим се на доњем полу полипа окреће за 90° и уз помоћ малих вибрационих покрета ставља на полип тако да досегне базу полипа, односно његову дршку. Овде се омча затеже, и лаганим покретом кидања полип се уклања из носне шупљине. Неки аутори преферирају употребу омче за сечење како би одсекли дршку полипа, што значајно смањује крварење и током операције и у постоперативном периоду. У случајевима када је полипу тешко приступити због његовог „незгодног“ положаја, облик омче се мења сходно томе савијањем или се користе други хируршки инструменти који су прикладни за дати случај.

По правилу, без обзира на распрострањеност назалне полипозе, операција се покушава завршити једном интервенцијом. Међутим, често се приликом уклањања видљивих полипа стварају услови за пролапс дубљих полипа било у дубоким деловима унутрашњег носа, било у максиларном синусу или етмоидном лавиринту. У овом случају, другог дана или после неколико дана, новонастали полипи се могу видети у носној шупљини. Након њиховог уклањања, ово се може поновити више пута, што указује на присуство „резервоара“ полипа, обично у максиларном синусу или у ћелијама етмоидног лавиринта. Патогномонични знак овог другог је присуство такозване конхе булозе - оштро увећане коштане основе средње носне шкољке, која је део етмоидног лавиринта.

Хируршка интервенција се завршава тампонадом предње петље према В. И. Војачеку газним тампонима натопљеним вазелинским уљем и раствором антибиотика широког спектра. Тампони се уклањају након 24-48 сати.