Перфорација материце

Перфорација материце је случајна повреда материце, ретко, али опасно акушерско хитно стање. Јавља се код приближно 1 од сваких 250 (0,4%) побачаја.

Главни симптоми су: бол у доњем делу стомака, обилно вагинално крварење, надимање, мучнина, повраћање, грозница, повишена температура и убрзан рад срца. Ултразвук се користи за потврђивање дијагнозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци перфорација материце

Међу узроцима интраабдоминалног крварења, одређено место заузима перфорација материце током медицинских манипулација у њеној шупљини. Најчешће се то дешава током вештачког побачаја и током уклањања остатака оплођене јајне ћелије код жена са спонтаним или криминалним побачајем, али перфорација материце може се јавити и током дијагностичке киретаже слузокоже материце, хистероскопије и уметања интраутериног контрацептива.

Индуковани побачај је најчешћа гинеколошка операција. Упркос привидној једноставности и брзини извођења, он је препун велике опасности, чега су искусни стручњаци добро свесни, а млади лекари почетници заборављају. Перфорација зида материце једна је од најозбиљнијих компликација ове операције. Учесталост перфорације материце креће се од 0,03 до 0,5%. Тренутно се ове бројке не само да нису смањиле, већ су се чак и донекле повећале. Изгледа да је немогуће потпуно елиминисати ову компликацију. Побољшавши квалификације лекара, јасно ограничивши период трудноће, одабравши најрационалнију технику интервенције, немогуће је утицати на факторе ризика као што су старост жене, претходне болести репродуктивног система, хипоплазија материце, миом, развојни дефекти итд. Препознавање водеће улоге морфолошких промена у ткивима зида материце не би требало да смири лекара, разоружа га пред фаталном неизбежношћу такве компликације. Напротив, требало би да мобилише пажњу оператера пре сваке интраутерине интервенције. Ако то не спречи повреду, максимална концентрација помаже лекару да је благовремено препозна.

Перфорација материце може се јавити у било којој фази операције: током сондирања материце, ширења цервикалног канала, пражњења шупљине. Разликују се некомпликоване перфорације (без оштећења суседних органа) и компликоване (са повредама црева, оментума, бешике, додатака материце итд.).

Перфорације материце изазване материчном сондом су ретке (2-5%) и представљају најмању опасност, јер их обично не прати обилно крварење и повреде суседних органа. Трауме изазване Хегаровим дилататорима су нешто чешће (5-15%), отвор перфорације је обично локализован у суправагиналном делу грлића материце, истмусу и доњем делу тела материце. Интраабдоминално крварење или хематом између слојева широког лигамента се много чешће примећује. Перфорацију зида Хегаровим дилататором олакшава прекомерно савијање тела материце напред или назад, на шта лекар није обратио пажњу. Грубо и исхитрено ширење цервикалног канала без коришћења свих бројева дилататора, чак и без перфорације материце, може допринети трауматизацији мишићног слоја у пределу унутрашњег отвора. Руптуре унутрашњег отвора могу бити праћене значајним крварењем из цервикалног канала или довести до неповољних дугорочних последица - формирања истмичко-цервикалне инсуфицијенције.

Најчешће (80-90%) и опасне перфорације материце узроковане су манипулацијама киретом и форцепсом за абортус. У овом случају, перфорациони отвор се обично налази у горњем делу материце (фундус, предњи, задњи и бочни зидови), рана може бити значајне величине и праћена обилним крварењем. Највећа опасност код перфорације материце киретом, а посебно форцепсом за абортус, јесте траума трбушних органа.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Компликације и посљедице

Опасност од последица перфорације материце се вишеструко повећава ако се ова компликација не препозна благовремено. У међувремену, пажљива пажња лекара према свим манипулацијама током абортуса готово потпуно елиминише могућност да се не примети перфорација зида или њене последице.

Компликације укључују упалу абдоминалне слузнице (перитонитис), повреду црева или бешике, масивно крварење (хеморагија) и инфекцију (сепса).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика перфорација материце

Перфорацију материце треба узети у обзир у случајевима када инструмент изненада продре дубоко, као да пропада, а да не наиђе на отпор зида материце. У овом тренутку се топло препоручује да се прекину све манипулације, „замрзну“, без вађења инструмента из материце, и да се покуша палпација његовог краја кроз трбушни зид. Ова једноставна радња помаже у дијагностиковању перфорације у скоро свим случајевима. Ако се операција абортуса изводи под локалном или проводном анестезијом, онда је могућност перфорације материце назначена изненадним оштрим болом. Компликовани случајеви се понекад препознају уклањањем оментума, цревне петље, јајника итд. из материце. И, коначно, пажљиво, пажљиво посматрање стања жене од стране медицинског особља у првим сатима постоперативног периода помаже да се посумња на трауму материце која није била препозната у време абортуса. Знаци повећаног унутрашњег крварења или перитонеалних симптома приморавају лекара да изврши одговарајући преглед и постави тачну дијагнозу.

У свим случајевима перфорације материце током абортуса, индикована је лапаротомија, пажљив преглед свих делова материце и ревизија суседних карличних органа и црева. Уколико се открије мали дефект у зиду материце, обим операције је ограничен на шивење ране након исецања њених ивица. Прво је потребно састругати слузокожу зида материце кроз отвор перфорације како би се спречило излазак делова јајне ћелије.

У присуству великих или вишеструких дефеката зида са оштећењем васкуларних снопова, са формирањем хематома у параметралном ткиву, неопходно је извршити суправагиналну ампутацију, а у неким случајевима - екстирпацију материце. Обим операције се такође проширује у случајевима када се оштећење материце јавља код жена са миомом или аденомиомом.

У случају компликоване перфорације материце, оперишући гинеколог може наићи на мање повреде бешике, црева, оментума, са којима ће се сам носити. Међутим, откривши опсежне повреде суседних органа мале карлице или трбушне дупље, гинеколог је обавезан да прибегне помоћи одговарајућих специјалиста.

Као што се често дешава у пракси лекара, екстремне ситуације, посебно оне јатрогеног порекла, лакше је спречити него отклонити њихове последице. Перфорација материце није изузетак од овог правила.

Да би се спречила траума материце током вештачког абортуса, неопходно је:

• Не изводите операцију ако трудноћа траје дуже од 12 недеља;
• Неопходно је извршити бимануални преглед непосредно пре интервенције како би се прецизно утврдила величина и положај материце;
• Неопходно је применити форцепс у облику метка на предњу и задњу усну грлића материце: ова једноставна техника при спуштању грлића материце обезбеђује исправљање угла између њега и тела материце;
• ни у ком случају не треба занемарити пажљиво сондирање, помоћу којег се одређује дужина материчне шупљине и правац цервикалног канала;
• пажљиво извршити дилатацију цервикалног канала: до 8 недеља трудноће препоручљиво је користити вибрациони дилататор; Хегарове дилататоре треба уметати у строгом складу са нумерацијом; круте грлиће материце треба припремити претходном применом антиспазмодика или простагландина;
• Евакуација оплођене јајне ћелије у термину трудноће који не прелази 8 недеља треба пожељно да се изврши помоћу вакуумског уређаја за усисавање; у неким случајевима, користити кирету, а форцепс за абортус користити само за уклањање одвојених делова;
• да се операција изврши под адекватном анестезијом не само у интересу жене, већ и ради стварања повољних услова за рад лекара.

Перфорација материце може се јавити током дијагностичке киретаже која се изводи због сумње на малигнитет. У случају дубоког оштећења мишићног слоја канцерогеним процесом, перфорација се врши без већег напора оператера. Ради боље оријентације у стању материчне дупље, дијагностичкој киретажи пожељно је да претходи хистерографија или хистероскопија. Добијене информације ће омогућити да се стругање ткива узме прецизно, са максималним опрезом и, што није мање важно, абластично.

Перфорација материце може бити компликација интраутерине контрацепције. Најчешће се јавља непосредно у тренутку уметања спирале, посебно ако се изврши одмах након абортуса. Међутим, перфорација зида материце може се десити спонтано. Према различитим ауторима, учесталост перфорација значајно варира и зависи од облика контрацептива. Учесталост перфорација материце у великој мери одређује квалификација лекара.

Перфорација материце, чак и када се догоди у време уметања спирале, није увек лако препознати. Постоје такозване тихе перфорације које се не манифестују одмах. Још је теже дијагностиковати спонтану или секундарну перфорацију.

Лекар мора узети у обзир могућност перфорације материце ако жена осети оштар бол током уметања спирале. Могућност ове компликације може се претпоставити и у случајевима када јаки грчеви трају неколико дана након уметања спирале. На секундарну перфорацију може се посумњати ако се жена жали на константан благи бол у доњем делу стомака, док није приметила избацивање спирале, а лекар не детектује нити спирале у вагини.

Изражени клинички знаци унутрашњег крварења се ретко откривају. Симптоми ограниченог или дифузног перитонитиса јављају се прилично касно. Интерни гинеколошки преглед неће пружити јасне доказе о перфорацији. Стога су савремене хардверске дијагностичке методе од примарног значаја: ултразвучни преглед, хистероскопија и лапароскопија.

Прецизна дијагностика потпуне и непотпуне перфорације материце спиралом може се извршити ултразвуком. Непотпуна перфорација материце се најбоље утврђује у II фази менструалног циклуса, када је медијални ехо материце јасно видљив. Спирала која прелази М-ехо указује на непотпуну перфорацију материце. Потпуна перфорација је назначена тиме што се контрацептив налази ван материце.

Након потврђивања продора спирале у трбушну дупљу, неопходно је приступити њеном хируршком уклањању. „Током операције, материца се пажљиво прегледа и, у зависности од откривених промена, одлучује се о питању њеног уклањања или очувања. Рана дијагноза перфорације материце и благовремена хируршка интервенција обезбеђују безбедност материце. Дуготрајно присуство спирале у трбушној дупљи доводи до декубитуса, развоја инфламаторног и адхезивног процеса, цревне опструкције. Некротичне и инфламаторне промене у зиду материце су директна индикација за њено уклањање.“

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноза

Ако је узрок перфорације познат и лечење се започне на време, прогноза је повољна.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]