Булозни пемфигоид.

Пемфигоидна булоза (синоними: пемфигоид, парапемфигус, сенилни пемфигус, сенилни херпетиформни дерматитис) је аутоимуна болест која се обично развија код особа старијих од 60 година, укључујући и паранеоплазију. Може се јавити код деце. Пемфигоид је бенигна хронична болест, чија је клиничка слика веома слична пемфигусу вулгарису, а хистолошка слика је слична дерматитису херпетиформису.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци и патогенеза булозног пемфигоида

Последњих година, студије су показале да аутоимуни процеси играју важну улогу у патогенези дерматозе. Код пацијената са булозним пемфигоидом, у крвном серуму и течности блистера пронађена су IgG антитела, IgA антитела на базалну мембрану, таложење IgG, ређе IgA и C3 компоненте комплемента у базалној мембрани и коже и слузокоже. Утврђено је да титар антитела и циркулишућих имуних комплекса код пемфигоида корелира са активношћу болести.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патоморфологија булозног пемфигоида

На почетку процеса, између цитоплазматских наставка базалних ћелија формирају се бројне вакуоле, које се затим спајају и формирају веће субепидермалне пликове на позадини оштрог едема дермиса. Поклопац пликова је непромењени епидерм, чије су ћелије растегнуте, али међућелијски мостови нису оштећени. Накнадно долази до некрозе епидермалних ћелија. Регенеришући епидерм, напредујући од ивица пликова, постепено захвата његово дно, услед чега плик постаје интраепидермалан, понекад субкератинозан. Инфламаторне појаве у дермису се изражавају на различите начине. Ако су се пликови развили на непромењеној кожи, онда се инфилтрати налазе периваскуларно. Ако се пликови формирају на позадини инфламаторног процеса, инфилтрати у дермису су веома масивни. Састав инфилтрата је полиморфан, али преовлађују углавном лимфоцити са додатком неутрофила и посебно еозинофила, који се такође могу наћи у садржају пликова међу фибринским нитима. Током имуноморфолошке студије инфилтрата, М. С. Нестер и др. (1987) пронашли су велики број Т-лимфоцита у лезијама, укључујући Т-помоћнике и Т-супресоре, макрофаге и интраепидермалне макрофе. Такав састав инфилтрата указује на улогу ћелијских имуних реакција у формирању пликова уз учешће макрофага у процесу. Електронско-микроскопско проучавање лезија у различитим фазама процеса показало је да се у најранијим фазама примећује едем горњег дермиса, а између базалних ћелија унутар зоне базалне мембране формирају се мале вакуоле. Касније се простор између плазма мембране базалних ћелија и базалне плоче, која је основа пликова, шири. Затим се делимично задебља и колабира. Наставци базалних ћелија контактирају се са ћелијама филтрата дермиса, еозинофилни гранулоцити продиру у епидермис и нестају у њему. У 40% случајева примећује се еозинофилна спонгиоза уз присуство хемотактичког фактора у везикуларној течности. У 50% случајева, у зони базалне мембране детектују се глобуларна тела која се хистолошки, ултраструктурно и имунолошки не разликују од оних код лихен плануса, лупуса еритематозуса, дерматомиозитиса и других дерматоза. Методом директне имунофлуоресценције, Ј. Хоригучи и др. (1985) су у њима пронашли имуноглобулине Г и М, Ц3 компоненте комплемента и фибрин. У настанку ових тела учествују деструктивно измењене епителне ћелије капе бешике.

Диференцирање ове болести од обичног пемфигуса није тешко чак ни код интраепидермалне локализације пликова. Пемфигус карактеришу примарне промене у епидермису, где се формирају акантолитички пликови, док код пемфигоида акантолиза изостаје, а промене у епидермису су секундарне. Веома је тешко, често немогуће, разликовати булозни пемфигоид од болести са субепидермалном локализацијом пликова. Пликови који су се развили на неинфламаторној основи могу не садржати еозинофилне гранулоците, и тада их је тешко разликовати од пликова код булозне епидермолизе или касне кожне порфирије. Пликови који су се развили на инфламаторној основи веома се тешко разликују од пликова код бенигног пемфигоида слузокоже и херпетиформног дерматитиса. Код бенигног пемфигоида слузокоже, на њима се примећује интензивнији осип пликова него код пемфигоида. За разлику од херпетиформног дерматитиса, булозни пемфигоид нема папиларне микроапсцесе који потом формирају мултилокуларне пликове. Булозни пемфигоид се разликује од мултиформног ексудативног еритема по одсуству периваскуларно лоцираних еозинофилних гранулонита који се налазе близу дермалних папила, мононуклеарној природи инфилтрата близу дермоепидермалног споја и раним епидермалним променама у облику спонгиозе, егзоцитозе и некробиозе. У свим тешким случајевима неопходна је имунофлуоресцентна дијагностика.

Хистогенеза булозног пемфигоида

Пемфигоид, као и пемфигус, је аутоимуна дерматоза. Антитела код ове болести су усмерена против два антигена - BPAg1 и BPAg2. Антиген BPAg1 се налази у местима везивања хемидесмозома у кератиноцитима базалног слоја, антиген BPAg2 се такође налази у региону хемидесмозома и вероватно га формира колаген типа XII.

Имуноелектронска микроскопска студија коришћењем пероксидаза-антипероксидазне методе показала је локализацију IgG, C3 и C4 компоненти комплемента у ламина луцида базалне мембране и доњој површини базалних епителних ћелија. Поред тога, C3 компонента комплемента се налази на другој страни базалне мембране - у горњим деловима дермиса. У неким случајевима се налазе и IgM наслаге. Циркулишућа антитела против зоне базалне мембране примећена су у 70-80% случајева, што је патогномонично за пемфигоид. Постоји низ радова који приказују динамику имуноморфолошких промена на кожи на местима формирања пликова. Тако су И. Карло и др. (1979), проучавајући кожу у близини лезије, открили бета1-лобулин, плазма протеин који регулише биолошку активност C3 компоненте комплемента; у подручју базалне мембране, заједно са C3 компонентом комплемента, идентификовали су имуноглобулин. Г.Т. Нишикава и др. (1980) пронашли су антитела против базалних ћелија у међућелијским просторима.

Ензими које луче инфилтратне ћелије такође играју улогу у хистогенези бешике. Утврђено је да се еозинофили и макрофаги акумулирају у близини базалне мембране, затим мигрирају кроз њу, акумулирају у ламини луциди и просторима између базалних ћелија и зоне базалне мембране. Поред тога, као одговор на активацију комплемента, долази до изражене дегранулације мастоцита. Ензими које луче ове ћелије изазивају разградњу ткива и тако учествују у формирању бешике.

Хистопатологија

Хистолошки, епидермис се одваја од дермиса, формирајући субепидермални мехур. Акантолиза се не примећује. Као резултат ране регенерације дна мехура и његовог периферног дела, субепидермални мехур постаје интраепидермалан. Садржај мехура се састоји од хистиоцита, лимфоцита са додатком еозинофила.

Дно мехура је прекривено дебелим слојем леукоцита и фибрина. Дермис је едематозан, дифузно инфилтриран и састоји се од хистиоцитних елемената, лимфоцита, број еозинофила варира.

Крвни судови су проширени, њихов ендотел је едематозни. Због недостатка акантолизе, Тзанкове ћелије су одсутне у размазима-отисцима. Забележена је локација IgG и C3 компоненте комплемента дуж базалне мембране.

Симптоми булозног пемфигоида

Болест се обично јавља код особа оба пола старијих од 60 година, али се може приметити у било ком узрасту. Главни клинички знак је присуство напетих пликова који настају на еритемато-едематозној позадини, ређе на непромењеној кожи и претежно су локализовани на абдомену, екстремитетима, у кожним наборима, у 1/3 случајева на слузокожи усне дупље. Примећују се локални жаришта. Николскијев симптом је негативан, Цанкове ћелије се не детектују. У неким случајевима може се приметити полиморфизам осипа, ожиљци, углавном код бенигног пемфигоида слузокоже и код локалног цикатрицијалног пемфигоида. Постоје запажања комбинације цикатрицијалних промена и распрострањених булозних ерупција код деце са таложењем IgA у дермоепилемалној зони на позадини ниских титара IgA антитела против базалне мембране, што се тумачи као дечји цикатрицијални пемфигоид са линеарним IgA депозитима, ако се искључе комбинације овог процеса са другом патологијом. Болест почиње појавом пликова на еритематозним или еритематозно-уртикаријалним мрљама, ретко - на споља непромењеној кожи. Пликови су обично распоређени симетрично, ретко се примећују херпетиформни осипи. Пликови величине од 1 до 3 цм имају округли или хемисферични облик, испуњени провидним серозним садржајем, који затим може прећи у гнојни или хеморагични. Због густог омотача, веома су отпорни на трауму и клинички су слични херпетиформном дерматитису. Велики пликови понекад нису толико затегнути и споља веома подсећају на оне код обичног пемфигуса. Истовремено са пликовима појављују се мали и велики уртикаријални осипи ружичасто-црвене или стагнантно-црвене боје. Ово је посебно приметно у тренутку ширења процеса, када еритематозне појаве око пликова регресирају или могу потпуно нестати. Након отварања пликова, формирају се благо влажне ружичасто-црвене ерозије, које брзо епителизују, понекад чак ни на њиховој површини коре немају времена да се формирају. Повећање величине ерозија, по правилу, се не примећује, али понекад се примећује њихов периферни раст. Омиљена места локализације пликова су кожни набори, подлактице, унутрашња површина рамена, труп, унутрашња површина бутина. Оштећење слузокоже није карактеристично, али ерозије које се формирају на слузокожи усне дупље или вагине клинички су сличне ерозијама код обичног пемфигуса.

Субјективно, осип је праћен благим сврабом, ретко - сврабом, болом и грозницом. У тешким распрострањеним случајевима, као и код старијих и мршавих пацијената, примећују се губитак апетита, општа слабост, губитак тежине, а понекад и смрт. Болест траје дуго, периоди ремисије се смењују са периодима рецидива.

Ток болести је хроничан, прогноза је много повољнија него код пемфигуса.

Диференцијална дијагноза

Булозни пемфигоид треба разликовати од правог пемфигуса, Духринговог херпетиформног дерматитиса, мултиформног ексудативног еритема итд.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење булозног пемфигоида

Терапија зависи од тежине и распрострањености процеса. Терапија треба да буде свеобухватна и индивидуална. Главно терапијско средство су глукокортикостероиди, који се прописују брзином од 40-80 мг преднизолона дневно са постепеним смањењем. Могу се прописати и веће дозе лека. Охрабрујући резултати се примећују применом имуносупресора (циклоспорин А) и цитостатика (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид). Постоје извештаји о високој терапијској ефикасности комбиновања глукокортикостероида са метотрексатом, азатиоприном или плазмаферезом. Да би се повећала ефикасност терапије, кортикостероиди се прописују истовремено са системским ензимима (флогензим, вобензим). Доза зависи од тежине болести и у просеку износи 2 таблете 2-3 пута дневно. Споља се користе анилинске боје, креме, масти које садрже глукокортикостероиде.