Праве везикуле: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Прави пемфигус (пемфигус) (синоним: акантолитички пемфигус) је тешка хронично рекурентна аутоимуна болест коже и слузокоже, чија је морфолошка основа процес акантолизе - кршење веза између ћелија епидермиса. Пликови настају као резултат акантолизе. Механизам имунолошких поремећаја није у потпуности утврђен.

Пемфигус погађа људе свих националности, али је чешћи међу Јеврејима. Болест се такође често региструје код медитеранских народа (Грци, Арапи, Италијани итд.), у источној Индији. Тако честа појава пемфигуса се вероватно објашњава крвним браковима, који су дозвољени код неких националности. Већина научне литературе посвећене проблему пемфигуса указује на распрострањеност ове дерматозе међу женама.

Узроци и патогенеза правог пемфигуса

Упркос бројним студијама, етиологија и патогенеза пемфигуса остају непознате. Постоји много теорија које објашњавају порекло болести: теорија задржавања хлорида, теорија токсичног порекла, теорија цитолошких аномалија, теорија неурогеног порекла, ендокрина теорија, теорија ензимског порекла, теорија аутоимуног порекла итд. Међутим, многе постојеће теорије су застареле и имају само историјски значај.

На основу тренутно доступних имунолошких података, пемфигус је аутоимуна болест, иако узроци дисфункције имуног система код ове патологије остају нејасни. Могуће је да се имуни систем мења под утицајем егзогених фактора у присуству генетских карактеристика имуног система.

Подаци о студијама ћелијског имунитета су хетерогени и показују повећање IgG, аутоантитела у крвном серуму, смањење Т-ћелијског имунитета, смањење пролиферативног одговора на Т-ћелијске митогене као што су конканавалин А и фитохемаглутинин. Међутим, добијени подаци су присутни само код пацијената са тешким и распрострањеним процесом.

Постоји разлика у производњи различитих IgG код пацијената у акутној фази болести и у ремисији. IgG1 и IgG4 преовлађују код пацијената са егзацербацијама. Утврђено је да IgG пемфигус антитела фиксирају и ране (Clq, C3 C4) и касне (C3-C9) компоненте комплемента. Рани комплементи се могу претходно акумулирати у мембрани кератиноцита, што доводи до активације касних под утицајем пемфигус IgG. У овом случају се формира комплекс који ремети пропустљивост мембрана кератиноцита.

Аутоантитела у крвном серуму пацијената са пемфигусом усмерена су на антигене међућелијске адхезивне супстанце (десмозома) слојевитог сквамозног епитела, што је у корелацији са активношћу болести.

Тренутно су позната три представника класе десмоглеина (Dcr). То су десмоглеин-1 (Dcr1), десмоглеин-2 (Dcr2) и десмоглеин-3 (Dcr3). Сви су кодирани генима који се налазе на хромозому 18, што потврђује њихову везу. Електронско-микроскопске студије су показале локализацију и Dcr1 и Dcr3 у десмозомима. Оба десмоглеина су добро заступљена у стратифицираном сквамозном епителу и повезана су дисулфидним везама са плакоглобулинима, протеинима десмозомалних плакова. Dcr2 је најчешћи десмозомални протеин и локализован је у десмозомима неепителних ћелија.

Имунохистохемијске студије су показале да је Dcr1 антиген за пемфигус фолиацеус, а Dcr3 за пемфигус вулгарис. Овај приступ патогенези пемфигуса нам омогућава да категорично тврдимо да постоје само два облика: вулгарис и пемфигус фолиацеус (површински). Сви остали облици су њихове варијанте.

Симптоми правог пемфигуса

Клинички, акантолитички пемфигус се дели на обичан, вегетативни, фолијацеозни и еритематозни (себороични или Сение-Ушеров синдром).

Пемфигус вулгарис карактерише се осипом млитавог облика пликова, обично смештених на непромењеној кожи и слузокожи, са провидним садржајем. Пликови се брзо отварају са формирањем болних ерозија са црвеном, влажном површином, које се повећавају чак и при мањој трауми. Трењем, ерозије се могу јавити и на споља непромењеној кожи, посебно у близини пликова (Николскијев симптом). Осип се може налазити на било ком делу коже, али најчешће су захваћене слузокоже, кожни набори и подручја подложна трауми. Код приближно 60% пацијената, процес почиње у усној дупљи и дуго времена може бити ограничен на ово подручје, подсећајући на стоматитис. На кожи се могу налазити и изоловане лезије, понекад са вегетацијама, хиперкератоза, посебно код деце, често имајући значајне сличности са импетигом, себороичним дерматитисом, ружичастим лишајем, булозним мултиформним ексудативним еритемом и другим дерматозама. У дијагностичке сврхе у таквим случајевима, брисеви-отисци са ерозивних површина се испитују ради откривања акантолитичких ћелија и врши се имуноморфолошка студија ради идентификације имуних комплекса у епидермису.

Описани су мешовити облици са карактеристикама пемфигуса и пемфигоида, као и варијанте сличне Духинговом херпетиформном дерматитису. Болест се развија у средњем и старом добу, мада се може јавити и код деце.

Вулгарни (обични) пемфигус је обично акутан и код већине пацијената (више од 60% случајева) почиње лезијама оралне слузокоже, што је дуго времена једини симптом болести. Могуће је да болест почиње лезијама слузокоже гениталија, гркљана, трахеје. У почетку се појављују појединачни или неколико пликова, често смештених у ретромаларној регији, на бочној површини језика. Под утицајем хране или зуба, танак и млохав омотач пликова се брзо отвара и откривају се јарко црвене ерозије, дуж чије периферије се понекад могу видети фрагменти омотача пликова. Еродирана подручја оралне слузокоже су веома болна: пацијенти не могу да жваћу и гутају храну, постоји изражена саливација, дубоке пукотине у угловима уста, што спречава њихово отварање. Пацијенти са лезијама оралне слузокоже понекад се консултују са стоматологом и дуго се лече од стоматитиса. Након 3-6 месеци, на кожи се појављују изоловани пликови и, како процес напредује, почиње генерализација процеса. Пемфигус карактерише појава млаких пликова (мономорфни осип) на очигледно непромењеној, ретко еритроматозној кожи. Пликови могу бити мали или велики, са серозним, а после неког времена - мутним, понекад хеморагичним садржајем. Временом, пликови имају тенденцију да расту периферно, спајајући се једни са другима и формирајући велике шкољкасте жаришта. После неког времена, садржај пликова се суши, формирајући жућкасте коре, које отпадају, остављајући хиперпигментисане секундарне мрље. Ако је капа пликова оштећена, формирају се јарко црвене болне ерозије са сочним црвеним дном, које одвајају густи ексудат, дуж чије периферије се налазе фрагменти капе пликова. Током овог периода, Николскијев симптом је скоро увек позитиван (не само у непосредној близини лезије, већ и на деловима споља непромењене коже). Суштина ове појаве је одвајање клинички непромењеног епидермиса клизним притиском на његову површину. Модификација Николског симптома је Асбо-Хансенов феномен: када се прстом притисне на поклопац неотвореног мехура, његова површина се повећава због акантолизе.

Феномен „крушке“ описао је Н. Д. Шеклаков (1961): под тежином течности акумулиране у бешици са израженом акантолизом, површина њене базе се повећава и бешика поприма облик крушке. Кретање пацијената је ограничено због болности ерозије.

Пликови се могу појавити на едематозној и еритематозној позадини и имају тенденцију да се групишу. Сматра се да се пликови код обичног пемфигуса јављају на непромењеној кожи, а клиничка слика је слична Диринговом херпетиформном дерматитису. У таквим случајевима говоримо о херпетиформном пемфигусу. Литература даје следеће клиничке, хистолошке и имуноморфолошке критеријуме за херпетиформни пемфигус као варијанту обичног пемфигуса:

• херпетиформна природа осипа, праћена пецкањем и сврабом;
• супрабазална и субкорнеална акантолиза са формирањем интраепидермалних мехурића;
• детекција IgG у међућелијском простору епидермиса.

Касније, уз херпетиформне осипе, пацијенти све више развијају велике, млитавe пликове на споља непромењеној кожи, а клиничка слика поприма класичне карактеристике карактеристичне за пемфигус вулгарис.

Ерозије се споро епителизирају и након зарастања жаришта на слузокожи и коњунктиви не остају ожиљци. У случају секундарне инфекције или укључивања базалне мембране у патолошки процес, на месту некадашњих лезија формирају се подручја цикатрицијалне атрофије или ожиљци. Генерализација процеса је често праћена погоршањем општег стања пацијената, малаксалошћу, слабошћу, несаницом, повишеном телесном температуром, понекад се примећује грозница. Ако се лечење не спроведе, пацијенти умиру од секундарне инфекције или кахексије.

Хистопатологија. Лезије показују губитак међућелијских мостова, акантозу и формирање интраепидермалних шупљина у дубоким слојевима епидермиса. Пликови садрже округле акантолитичке Цанкове ћелије. IgG антитела се детектују у међућелијским просторима епидермиса.

Хистогенеза. Акантолиза се заснива на променама у цементирајућој супстанци, која је у директном контакту са спољашњим слојем плазма мембране епителних ћелија и у већим количинама у десмозомима. Утврђено је да имуни поремећаји играју главну улогу у примарном оштећењу цементирајуће супстанце. Директна имунофлуоресценција је открила IgG антитела у кожи, локализована у међућелијским просторима епидермиса. Индиректна имунофлуоресценција је открила антитела против компоненти међућелијске цементирајуће супстанце епидермиса када се третира луминесцентним хуманим анти-IgG серумом. Такође је откривена C3 компонента комплемента, што нам омогућава да класификујемо ову болест као болест имуних комплекса.

Механизми имунолошких поремећаја код пемфигуса још увек нису утврђени. Сматра се да главна патогенетска улога припада антигену дезмоглеину III који циркулише у крви, што је гликопротеин у комплексу са плакоглобином и медијатор ћелијске адхезије у подручју дезмозома. Претпоставља се да почетку реакције антиген-антитело, која подстиче акантолизу, претходи активација протеаза и активатора плазминогена. Имунохемијском анализом епидермалних антигена, Е.П. Матушевскаја (1996) је идентификовала раније непроучавани антиген - водорастворљиви глобулин коже α2-BGK. Поред тога, у течности мехура пронађена су два специфична протеина α2-GPVP-130 и α2-GPLP-160 повезана са обичним и фолијацеозним облицима пемфигуса, респективно. Указује се на оштећење имуног система на различитим нивоима, укључујући тимус и кожу, могућу улогу генетских фактора на коју указују породични случајеви болести, као и подаци о повећаној детекцији неких антигена компатибилности ткива. Посебно је утврђена повезаност болести са HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 и BW38. Верује се да носиоци серотипа DRw6 имају 2,5 пута већи ризик од развоја болести, а предиспозиција за пемфигус је повезана са неравнотежом везивања са алелима DQw3 и DQwl локуса DQ. Откривен је нови алел (PV6beta) истог локуса, а предложен је тест са PV6beta - алел-специфичним олигонуклеотидом за дијагностиковање болести у раним фазама или у атипичним случајевима. Улога вирусне инфекције није доказана. Углавном се мења имунитет Б-ћелија, али са дугим током развија се и дефект Т-ћелија. Откривена је инсуфицијенција синтезе интерлеукина-2. Вегетирајући пемфигус карактерише присуство папиломатозно-верукозних израслина у подручју ерозија, локализованих углавном у наборима коже и периорифицијално. Код неких пацијената, лезије могу бити сличне онима код вегетирајуће пиодерме због појаве вегетације са пустуларним елементима (вегетирајући пемфигус Халопеа). Диференцијално-дијагностички знак у таквим случајевима је детекција директном имунофлуоресценцијом IgG, који формирају имуне комплексе са антигеном у епидермису. Вегетирајући пемфигус овог типа протиче повољније од класичне Нојманове варијанте.

Патоморфологија. Акантоза са издужењем епидермалних изданака и дермалних папила и пролиферацијом ћелија епителних врпци. У подручју брадавичастих вегетација - акантоза, папиломатоза, интраепидермални апсцеси који садрже еозинофилне гранулоците. Присуство ових апсцеса је карактеристично за вегетативни пемфигус. Код Халопеовог типа, у жариштима која представљају пликове-пустуле, примећује се акантолиза са формирањем малих супрабазалних прореза око пустула. Шупљине су испуњене еозинофилним гранулоцитима и акантолитичким ћелијама.

Да би се осигурала тачна дијагноза, неопходно је извршити биопсију коже са лезије са свежим, пожељно малим пликовима. Рани знаци пемфигуса су интерцелуларни едем епидермиса и уништавање интерцелуларних мостова (десмозома) у доњим деловима Малпигијевог слоја. Као резултат губитка комуникације између епителних ћелија (акантолиза), прво се формирају пукотине, а затим пликови, локализовани углавном супрабазално. Назалне ћелије, иако губе комуникацију једна са другом, остају причвршћене за базалну мембрану. Шупљина мехура, по правилу, садржи заобљене акантолитичке ћелије са великим хиперхроматским једрима и бледо обојеном цитоплазмом. Акантолиза се може приметити и у епителним омотачима фоликула длаке, где се, као и у епидермису, формирају пукотине, углавном изнад базалног слоја. Код старих пликова долази до следећег: регенерације епидермиса, њихово дно је прекривено са неколико слојева епителних ћелија. На местима одбацивања поклопца мехура, његово дно је обложено ћелијама базалног слоја. Током процеса зарастања примећује се пролиферација дермалних папила и издуживање, понекад значајно, епидермалних израслина. У овим случајевима, хистолошка слика подсећа на вегетативни пемфигус. Инфламаторне промене у дермису могу бити изражене. Инфилтрат се састоји од еозинофилних гранулоцита, плазма ћелија и лимфоцита.

Сличне промене се налазе и на слузокожи. Када је захваћена слузокожа усне дупље, веома је тешко исећи цео мехур, па се за дијагнозу користе брисеви-отисци. У којима се, након бојења методом Романовски-Гимза, налазе акантолитичке ћелије (Цанков тест). Међутим, овај тест само допуњује, али никако не замењује хистолошки преглед. Електронско-микроскопски преглед коже у пределу мехура и у клинички непромењеним деловима истог открио је велике промене у подручју међућелијских контаката. У почетним фазама акантолизе, промене у међућелијској супстанци су откривене скоро по целој дужини Малпигијевог слоја, што доводи до губитка способности формирања десмозомских веза. Ћелије које су изгубиле међусобну везу постају заобљене, број тонофиламената у њима се смањује. Концентришу се око једра, затим подлежу лизи и нестају.

Хистогенеза ове врсте пемфигуса је иста као и код обичног пемфигуса.

Пемфигус фолијацеус карактерише површински положај пликова, услед чега су клинички једва приметни, брзо прекривени љускавим корама, често слојевити због поновљеног формирања пликова испод њих. Процес је обично генерализован, за разлику од обичног пемфигуса, јавља се са инфламаторном реакцијом, што лезијама даје сличност са ексфолијативном еритродермом, псоријазом, себороичним дерматитисом и другим дерматозама. Слузокоже су ретко погођене. Николскијев симптом је оштро позитиван, код трауме се јављају опсежне ерозивне површине. Прогноза за овај облик је мање повољна него за обичан пемфигус.

Патоморфологија. Код свежих лезија, акантолиза се обично јавља у грануларном слоју или директно испод њега са формирањем субкорнеалних пликова. Акантолиза се може јавити и у основи и у крову пликова. Понекад, као резултат акантолизе, рожнати и делимично грануларни слојеви могу се одвојити без формирања пликова. На периферији пукотине, епидермоцити немају десмозоме и теже одвајању, услед чега се пукотине могу формирати и у средњим деловима епидермиса. Могуће је одвајање целог епидермиса изнад базалног слоја. Код старих лезија, са бенигнијим током болести, обично се примећују акантоза, папиломатоза и хиперкератоза, понекад са хиперкератотским чеповима у устима фоликула длаке. У подручјима хиперкератозе може се приметити пикноза са хетерохромијом појединачних ћелија, која по изгледу подсећају на „зрна“ код Даријеове болести; у дермису се налази умерено изражен инфилтрат, понекад са присуством еозинофилних гранулоцита.

Хистогенеза. Формирање мехура код пемфигуса фолиацеуса такође се заснива на акантолизији, која настаје као резултат патолошке реакције антиген-антитело, али су аутоантитела усмерена против другог антигена него код горе поменутих врста пемфигуса, наиме десмоглеина I, још једне важне протеинске компоненте десмозома у комплексу са плакоглобином I. Поред тога, такозвана еозинофилна спонгиоза, која се детектује у епидермису у најранијим фазама патолошког процеса, понекад пре развоја акантолизе, морфолошки подсећајући на Дирингов херпетиформни дерматитис, може играти улогу у развоју мехура. Електронска микроскопија у овом периоду болести открива растворени међућелијски цемент и смањен број десмозома. Тонофиламенти се налазе перинуклеарно, као код дискератозе. Код ове врсте пемфигуса, аутоантитела идентична онима код уобичајеног пемфигуса се детектују у међућелијским просторима епидермиса.

Еритематозни пемфигус сматрамо ограниченом варијантом фолијацеозног пемфигуса, али постоји мишљење да је то независан облик пемфигуса или комбинација пемфигуса са еритематозним лупусом. На то указују клинички и морфолошки знаци карактеристични за обе болести. Лезије се налазе углавном на леђима, грудима и у интерскапуларној регији. Имају клиничке знаке пемфигуса (пликови), еритематозног лупуса (еритем, понекад атрофија) и себороичног дерматитиса (слојавање љускавих кора) и могу подсећати и на импетиго, ексудативну псоријазу. Николскијев симптом је позитиван, често се примећују промене на слузокожи.

Патоморфологија. Промене су сличне пемфигус фолиацеусу. Код старих елемената примећује се фоликуларна хиперкератоза са акантолизом и дискератозом у грануларном слоју. Са клиничком сличности, лупус еритематозус се разликује од еритематозног пемфигуса само хистолошки. Акантолиза и локализација мехура у грануларном слоју епидермиса, мањи инфламаторни инфилтрати у дермису код еритематозног пемфигуса разликују га од лупуса еритематозуса.

Хистогенеза. Промене у епидермису откривене електронском микроскопијом сличне су онима код пемфигуса фолиацеуса, као и аутоимуни статус. Међутим, код ове болести, метода директне имунофлуоресценције открива луминесценцију базалне мембране као резултат таложења имуноглобулина Г у њој, као и антинуклеарних антитела, што је типично за аутоимуне болести уопште. Тх. Ван Јоост и др. (1984), спроводећи имуноморфолошку студију код себороичног пемфигуса, открили су да је патогенеза ове болести последица примарног дефекта у функцији Т-супресора, израженог у хиперпродукцији аутоантитела.

Диференцијална дијагноза. Пемфигус вулгарис мора се разликовати од других облика правог пемфигуса, пемфигоида, Дирингове болести и других болести са мехурићима.

У клиничком току вегетативног пемфигуса разликују се класични (Нојманов тип) и бенигни (Галопов тип) облик.

Симптоми. Код Нојмановог типа, млитав пликови се изненада појављују, као код вулгарног облика, чији се омотач брзо отвара, откривајући јарко црвене ерозије овалног, округлог или неправилног облика, које имају тенденцију периферног раста. Ерупције се често јављају око природних отвора и у наборима (ингвино-феморални, интерглутеални, аксиларни, испод млечних жлезда, у пупчаном пределу). Временом (5.-6. дана), на површини ерозија се формирају сочне, мале, јарко црвене вегетације са секретом непријатног мириса. Број и величина вегетативних ерозија се повећавају. Пустуле се могу појавити дуж периферије ерозије. Николскијев симптом је позитиван код већине пацијената.

Код бенигног вегетативног пемфигуса (Галопов тип), лезије се претежно налазе на интертригинозним деловима коже, а ређе на слузокожи уста. Ток болести је повољнији. Овај облик је увек праћен пустуларним и фоликуларним елементима који се спајају у инфилтриране плакове са вегетацијама.

Хистопатологија. У раним стадијумима болести, хистолошка слика у подручју пликова и ерозија је слична оној која се примећује код обичног пемфигуса. Папиломатозне и брадавичасте израслине карактеришу папиломатоза и акантоза са интраепидермалним апсцесима који се састоје од еозинофилних гранулоцита. Имуноморфолошке студије у међућелијским просторима епидермиса пацијената откривају IgG депозите.

Диференцијална дијагноза. Нојманов вегетативни пемфигус мора се разликовати од обичног пемфигуса, секундарног рекурентног сифилиса, токсикодерме изазване лековима (јододерма, бромодерма), вегетативног облика фоликуларне дискератозе Дарије, хроничног фамилијарног бенигног пемфигуса Хејли-Хејли.

Пемфигус фолиацеус је много ређи од уобичајеног типа.

Симптоми. Пемфигус фолиацеус има карактеристичне специфичне особине: појаву површинских млитавих пликова са танким премазом на непромењеној или благо преосетљивој кожи. Њихов премаз брзо пуца чак и при лаганом додиру или под притиском течности из блистера. У овом случају, откривају се сочне, јарко црвене ерозије са ексудатом, које се убрзо суше у слојевите љускаве коре. Опсежна еродирана подручја прекривена слојевитим корама подсећају на ексфолијативну еритродерму. Важан клинички знак пемфигуса фолиацеуса је поновљено, понекад континуирано, формирање површинских пликова испод кора на месту претходних ерозија.

Николскијев симптом (овај симптом је први пут описан у облику листа) је добро изражен и у близини лезија и у удаљеним деловима коже. Као и код других облика, опште стање пацијената је поремећено (телесна температура расте, јавља се секундарна инфекција, развија се кахексија).

Хистопатологија. Хистолошки, пемфигус фолиацеус показује акантолизу, обично у грануларном слоју или испод њега (субкорнеалне фисуре), а акантолиза је изражена. Постоји изражен инфламаторни инфилтрат у дермису. IgG антитела се детектују у међућелијским просторима епидермиса.

Диференцијална дијагноза. Пемфигус фолиацеус мора се разликовати од еритродерме различитог порекла (секундарне еритродермије, токсикодермије), обичног пемфигуса, Диринговог херпетиформиса (облик са мехурићима), токсичне епидермалне некролизе еритематозног (себороичног) пемфигуса итд.

Еритематозни (себороични) пемфигус (Сение-Ушеров синдром) је једна од варијанти правог пемфигуса, о чему сведоче чести случајеви његовог преласка у обичан или фолијацеозни пемфигус.

Симптоми: Еритематозни пемфигус има симптоме дерматоза као што су еритематозни лупус, пемфигус и себороични дерматитис.

По правилу, рани осип се јавља на кожи главе, лица (у пределу образа или на мосту носа са преласком на суседне делове образа, чела), касније лезије се јављају на трупу. Примећују се еритематозне лезије са јасним границама, на чијој површини се налазе танке или растресите сивкасте љускаве коре. У случају цурења, лезије су прекривене сивкасто-жутим или смеђкастим корама. Коре настају као резултат сушења ексудата пликова, који се формирају на лезијама или суседним деловима коже. Пликови који се појављују често нису приметни ни пацијенту ни лекару, јер су танки и млитавији. Брзо се отварају и прекривају густим или растреситим корама, могу се спајати једни са другима или остати изоловани дуго времена. Николскијев симптом је позитиван код већине пацијената.

На кожи главе, осип може подсећати на себороични дерматитис.

Слузокоже су захваћене код приближно једне трећине пацијената. Ток болести је дуг, са ремисијама.

Хистопатологија. Хистопатологија открива фисуре или булове испод стратум корнеума или гранулосум епидермиса као код пемфигус фолиацеуса. Фоликуларна хиперкератоза је често патогномонична за пемфигус еритематозус.

Методом директне имунофлуоресценције, фиксирани IgG се детектује у међућелијском простору епидермиса код пацијената са еритематозним пемфигусом.

Диференцијална дијагноза. Еритематозни (себороични) пемфигус мора се разликовати од еритематозног лупуса, себороичног екцема, обичног, фолијацеозног, бразилског пемфигуса, субкорнеалне пустуларне дерматозе Снедон-Вилкинсона.

Лечење пемфигуса

Пошто је пемфигус аутоимуна болест, његово лечење треба да буде искључиво патогенетско. У том смислу, савремено лечење пацијената са пемфигусом се спроводи кортикостероидним хормонским лековима и састоји се од две фазе:

1. постизање оптималних резултата (потпуни престанак нових осипа, решавање морфолошких елемената) у болничком окружењу;
2. дуготрајно амбулантно лечење дозама одржавања под строгим диспанзерским надзором.

Кортикостероиди се прописују у великим ударним дозама у зависности од тежине и распрострањености процеса, тежине пацијента. Према различитим ауторима, доза је 1-2 мг/кг тежине пацијента. Да би се смањила доза и нежељени ефекти кортикостероида, као и да би се повећала ефикасност лечења, глукокортикостероиди се комбинују са метотрексатом.

Комбинација према различитим шемама. Неки аутори препоручују прописивање имуносупресора након постизања терапијског ефекта од кортикостероида. Други аутори прописују метотрексат на почетку лечења једном недељно по 10-15 мг.

Имуносупресори, посебно метотрексат, сузбијају синтезу антитела, успоравају алергијске процесе и имају неспецифично антиинфламаторно дејство. Метотрексат (ЕБЕВЕ) има најповољнији однос ефикасности и подношљивости у поређењу са другим цитостатицима.

Циклоспорин А (Сандимун-Неорал) је ефикасан у лечењу пемфигуса. Почетна доза циклоспорина је 2,5 мг на 1 кг тежине. Његова ефикасност се повећава комбиновањем циклоспорина са кортикостероидима.

Да би се појачао терапеутски ефекат кортикостероида, у третман се додају системски ензими (флогензим, вобензим). Доза зависи од тежине болести и у просеку је 2-3 таблете 3 пута дневно.

Да би се обновио поремећени метаболизам протеина, угљених хидрата и масти, повећала активност имунобиолошких процеса и смањила декалцификација, терапији кортикостероидима треба додати анаболичке хормоне - ретаболил. Ретаболил такође стимулише синтезу протеина у организму.

Споља се користе анилинске боје, креме, масти које садрже глукокортикостероиде и антибиотике, као и средства која појачавају епителизацију.

Да би побољшали метаболичке процесе, микроциркулацију и епителизацију у погођеним подручјима, неки аутори основној терапији додају ласерску терапију.

Пошто крвни серум пацијената са активним пемфигусом садржи антитела на међућелијску супстанцу епидермиса и циркулишуће имуне комплексе, за уклањање ових супстанци из васкуларног корита користе се методе плазмаферезе, плазмасорпције и хемосорпције.