Ђубрење

Операције уништавања фетуса (ембриотомије) се изводе како би се смањила величина фетуса, што омогућава његово извлачење кроз природни порођајни канал уз минималну трауму за мајку.

Све операције уништавања воћа подељене су у три групе:

1. операције које смањују волумен фетуса: краниотомија, евентеранија:
2. операције распарчавања фетуса на делове и вађења дела по дела: декапитација, спондилотомија, ексартикулација;
3. операције које смањују запремину тела фетуса максимизирањем покретљивости између његових појединачних делова: клеидотомија, кранијална пункција за хидроцефалус, преломи костију удова.

Краниотомија, декапитација и клеидотомија се изводе чешће и стога се сматрају типичним ембриотомијама.

Спондилотомија и евисцерација, или евентрација, су атипичне ембриотомије. Главна индикација за извођење операција које уништавају фетус у савременом акушерству је присуство мртвог фетуса. У изузетним ситуацијама, ембриотомије се изводе и на живом фетусу (тешке феталне малформације неспојиве са животом). Поред тога, ембриотомија се изводи у екстремним условима који угрожавају живот мајке у порођају, у одсуству услова за порођај другим методама.

Краниотомија

Термин "краниотомија" обухвата следеће секвенцијалне интервенције:

• перфорација главе (perforatio capitis);
• ексцеребрација главе (excerebratio capitis) - разарање мозга и уклањање мождане материје;
• краниоклазија - компресија перфориране главе са накнадним уклањањем кроз порођајни канал.

Индикације за краниотомију: сви случајеви смрти фетуса са очекиваном телесном тежином преко 2500 г, спречавање трауме порођајног канала, неслагање између величина мајчине карлице и главе фетуса, неправилно постављање и презентација главе (предњи фаце презентација, презентација обрва, задња паријетална презентација), немогућност лежења следеће главе фетуса у карличном положају.

Предуслови за извођење краниотомије:

• одсуство апсолутно уске карлице (c. vera > 6 цм);
• Отварање грлића материце током перфорације и ексцеребрације главе треба да пређе 6 цм, а у случају краниоклазме - да буде једнако величини фетуса који се извлачи;
• Глава фетуса мора бити фиксирана од стране асистента у сва три тренутка операције краниотомије;
• краниотомија се изводи под општом анестезијом, која пружа аналгетски ефекат, штити психу жене у порођају и олакшава фиксацију главе фетуса од стране асистента кроз трбушни зид;
• Операција се мора изводити под визуелном контролом, чак и у случајевима када је глава фетуса добро фиксирана у карличној шупљини са потпуно отвореним грлићем материце.

За извођење краниотомије потребни су следећи специјални инструменти:

• Феноменовљева бушилица са чекићем, или Блоова бушилица са чекићем, или Смелијева бушилица са чекићем налик маказама;
• кашичица-катетер (Агафонов ексцербатор), или велика тупа кашика, или тупа кирета;
• Браунов краниокласт;
• вагинални спекулуми и лифтинг;
• двокраке или метке за пинцете;
• скалпел;
• Феноменовљеве или Сиболдове маказе.

[ 1 ]

Перфорација главе фетуса

Коришћењем широких равних вагиналних спекулума отвара се приступ грлићу материце и доњем полу главе фетуса. Ако је глава фетуса у нестабилном положају, посебну пажњу треба обратити на потпуност њене фиксације од стране асистента. Да би се осигурала боља фиксација, два пара снажних бидентатних пинцета (или форцепса у облику метка) се примењују на кожу главе, пожељно у средини, након чега се кожа отвара скалпелом или маказама до кости лобање фетуса за 2-3 цм, пожељно нормално на сагитални шав. Затим се прстом кожа одваја од костију лобање кроз отвор. Перфоратор се доводи нормално (вертикално) на изложену кост, али не косо, јер у супротном може да склизне и повреди порођајни канал. Бло перфоратор лако перфорира шавове и круну, али је много теже перфорирати кости лобање. Кост се буши веома пажљиво док најшири део перфоратора не буде једнак пречнику перфорационог отвора. Након овога, копљасти крај перфоратора са клизним плочама се убацује у перфорациони отвор и енергично ротира у једном и другом смеру (приближно 90°), постижући проширење перфорационог отвора у лобањи до 3-4 цм у пречнику.

Перфоратор ХХ Феноменова подсећа на бушилицу. На једном крају инструмента, дршка је опремљена пречком, а на другом - врхом у облику бушилице. Инструмент се састоји од осигурача у облику чауре, који се ставља на перфоратор. Ивице перфорационе рупе добијене током перфорације перфоратором Бло су оштре и могу изазвати повреду порођајног канала. Ивице рупе на лобањи након перфорације изведене перфоратором Феноменова имају релативно глатку површину и стога су мање опасне када се изваде кроз порођајни канал.

Перфорација се врши у пределу главе који се налази дуж водеће осе мале карлице. Код синклитичке инсерције главе и окципиталног приказа, сагитални шав или мала фонтанела су доступни за перфорацију. Код асинктичке инсерције, глава се перфорира кроз кост. Код предње цефаличне презентације, место перфорације је велика фонтанела, код обрвне презентације - фронтална кост или фронтални шав, код лицеве презентације - очни отвор или тврдо непце, код презентације других делова главе - субокципитална фоса или субмандибуларна регија.

Ексцеребрација

У перфорациони отвор се убацује велика тупа кашика (Феноменовљева кашика) или велика кирета, која се користи за уништавање и евакуацију феталног мозга. Може се користити вакуум аспиратор.

У случају тешког хидроцефалуса, довољно је пробушити главу и евакуисати течност. Након тога, величина главе се смањује, а у будућности је могуће спонтано рођење фетуса.

Да би се извадила перфорирана глава, могуће је применити форцепс за главу бебе или неколико вишекраких стезаљки типа алигатора. Ако је стање мајке задовољавајуће и порођај је добар, порођај се може спонтано завршити. 

Ако постоје индикације за хитан завршетак порођаја, онда се краниоклаза изводи под анестезијом. У ту сврху се користи Браунов краниокласт.

Краниокласт је конструисан слично краниокласту и састоји се од две гране - спољашње и унутрашње. Као и акушерске форцепсе, краниокласт се састоји од грана, браве, дршке са уређајем за завртањ и навртку. Кашичице краниокласта имају карличну кривину. Унутрашња кашичица је масивна, чврста, на унутрашњој површини постоје попречни жлебови. Спољашња кашичица је фенестрирана, шира је од унутрашње.

Унутрашња кашичица се увек убацује у отвор за перфорацију прво под контролом прстију леве руке. Након тога, дршка уметнуте кашичице се предаје асистенту. Спољашња кашичица се такође убацује под контролом леве руке како се не би повредили зидови вагине, и примењује се на спољашњу површину лобање тако да одговара положају унутрашње гране. Спољашња грана се примењује са великом пажњом и прати се њен смер како се не би направила грешка и како се не би захватила мека ткива близу цервикалног отвора. Након што се увери да су гране краниокласта правилно примењене, примењује се механизам са завртњем и навртком и затвара се завртањем. Околности приморавају да се краниокласт примени на део лобање који је најприступачнији, али ако постоји избор, најбоље је краниокласт применити на фацијални или потиљачни део лобање.

Пре почетка тракције, акушер још једном проверава исправност примене краниокластних грана. Прва, пробна тракција обично показује колико је правилно краниокласт примењен, да ли је глава савитљива. Правац и природа тракције треба да буду исти као код примене акушерских пинцета: ако је глава високо - надоле, ако је глава на карличном дну - хоризонтално; када се појави субокципитална јама - нагоре. Краниокластне кашичице се ваде чим се глава изведе из гениталног прореза.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Одсецање главе

Након што се глава одвоји од тела, тело и одсечена глава се извлаче једно за другим. Након операције, обавезан је ручни преглед материце и инспекција порођајног канала. Због могуће трауме порођајног канала мајке, у неким случајевима, упркос смрти фетуса, предност се даје царском резу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Индикација за декапитацију

Напредни попречни положај фетуса.

Предуслови за његову имплементацију:

• потпуно отварање цервикалног отвора;
• приступачност феталног врата за преглед и манипулацију;
• довољне димензије карлице (s. vera > 6 cm).

Алати - Смеђа кука и Сиболдове маказе.

Техника операције декапитације

Искривљена рука фетуса се причвршћује газном омчом и предаје асистенту, који је помера надоле и према карличном крају фетуса. 

Затим уметните руку у вагину, па у материцу, и ако дршка није испала, пронађите врат фетуса и ухватите га, стављајући први прст напред, а остала четири на врат отпозади. Клизајући дуж руке, уметните куку за декапитацију (дугме надоле) у материцу и поставите је на врат фетуса. Након тога, снажно повуците дршку Браунове куке надоле и правите ротационе покрете. Када је кичма преломљена, чује се карактеристично крцкање. Након што сте извадили куку под контролом унутрашње руке, маказама исеците мека ткива врата фетуса. Приликом сечења меких ткива, веома је важно ухватити мека ткива главе једним или два дугачка инструмента (стезаљке) или их ушити дебелом дугом лигатуром тако да је након вађења тела могуће приближити га грлићу материце.

По правилу, тело се лако уклања повлачењем за спуштену дршку. Међутим, понекад се јављају потешкоће приликом уклањања рамена. У таквим случајевима се пресецају кључне кости (врши се клеидотомија). Вађење главе је повезано са значајним потешкоћама. Глава се из материчне дупље вади ручно. Ради практичности и поузданости, прст унутрашње руке се убацује у уста фетуса. Ако покушаји вађења главе нису успешни, врши се краниотомија, затим ексцербација и глава се уклања инструментом, пожељно двокраким пинцетом.

Након завршетка операције, обавезна је ручна ревизија зидова материце, уз претходно уклањање плаценте, како би се осигурао интегритет зидова материце. Ово правило је обавезно за све врсте операција које уништавају фетус.

Прелазак кључне кости

Клеидотомија се изводи ради смањења запремине раменог појаса пресецањем кључних костију. Операција се изводи када се, због велике величине рамена, она задржавају у порођајном каналу и рођење фетуса је обустављено. Ова компликација се најчешће примећује код гасног предлежања, али се јавља и код цефаличног предлежања (дистоција рамена).

Индикација: тешкоће у извлачењу феталних рамена.

Обим раменог појаса код једностране клеидотомије смањује се за 2,5-3 цм, код билатералне - за 5-6 цм. Асистент повлачи рођену главу фетуса надоле. Оператор убацује два прста леве руке у вагину, палпира предњу кључну кост, десном руком узима јаке маказе са тупим крајем (Феноменов или Сиболд), њима дохвата кључну кост и сецира је. Прстима леве руке оператер дохвата задњу кључну кост, коју сецира на исти начин. Операција се најчешће изводи након краниотомије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Евисцерација и спондилотомија

Ексцизија (вађење унутрашњих органа из трбушне или грудне дупље) и спондилотомија (пресецање кичме) се изводе у случајевима када је врат фетуса неприступачан или тешко доступан.

Није увек могуће доћи до феталног врата у напредном попречном феталном положају. Може бити смештен веома високо, па декапигапија постаје немогућа. У овом случају, потребно је смањити запремину феталног тела уклањањем абдоминалних или грудних органа и издвојити фетус у пресавијеном или удвострученом облику.

У изузетним случајевима, након евисцерације, потребно је извршити дисекцију кичме на било ком нивоу - спондилотомију.

Техника операције

• уметање леве руке у вагину и тражење места за перфорацију зида тела (груди или трбушна дупља);
• уметање перфоратора под контролом унутрашње руке; 
• перфорација трупа у међуребарном простору и постепено ширење отвора перфорације. По потреби се дисецирају једно или два ребра;
• Кроз рупу формирану у телу, уништени органи трбушне или грудне дупље се постепено уклањају форцепсом или клештима за абортус. Кичма се инцизира Феноменовим или Зиболдовим маказама. Евисцерација је такође индикована у случајевима сраслих близанаца или других очигледних деформација. У овом случају, у зависности од ситуације, врши се декапитација додатне главе, ексеретерапија додатне главе или евисцерација додатне грудне или трбушне дупље итд.

Спондилотомија се изводи маказама уметнутим у перфорациони отвор. Интегритет кичме може се нарушити и употребом куке за декапитацију, након чега се, под визуелном контролом, маказама дисецира грудни (абдоминални) зид и један по један се извлаче главица и стопало фетуса.

Након било које фетодеструктивне операције, потребно је пажљиво проверити интегритет порођајног канала, извршити ручни преглед зидова материце и проверити бешику катетеризацијом.