Одвајање мрежњаче (одвајање)

Одвајање мрежњаче је одвајање штапићастог и конусног слоја (неуроепителијума) од пигментног епитела мрежњаче, што је узроковано накупљањем субретиналне течности између њих. Одвајање мрежњаче прати поремећај исхране спољашњих слојева мрежњаче, што доводи до брзог губитка вида.

Одвајање мрежњаче је узроковано структурним карактеристикама ове структуре. Дистрофични процеси у мрежњачи и вучне акције из стакластог тела играју важну улогу у одвајању мрежњаче.

Симптоми одвајања мрежњаче укључују губитак периферног и централног вида, често описан као „слепило у очима“. Пратећи симптоми укључују безболне поремећаје вида, укључујући фотопсије и вишеструке мушице. Дијагноза се поставља индиректном офталмоскопијом; ултразвук може одредити обим одвајања мрежњаче. Хитно лечење је индицирано када је централни вид угрожен како би се обновио интегритет слојева мрежњаче. Лечење одвајања мрежњаче укључује системске глукокортикоиде, ласерску фотокоагулацију око пукотина мрежњаче, дијатермију или криотерапију пукотина мрежњаче; извијање склере, транскоњунктивалну криопексију; фотокоагулацију, пнеуматску ретинопексију; интравитреалну хирургију и енуклеацију, у зависности од узрока и локације лезије. Губитак вида је реверзибилан у раним фазама болести; лечење је мање успешно код одвајања макуле и смањеног вида.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује одвајање мрежњаче?

Разликују се следеће врсте одвајања мрежњаче: дистрофично, трауматско и секундарно одвајање мрежњаче.

Дистрофично одвајање мрежњаче, такође названо примарно, идиопатско, регматогено (од грчког rhegma - руптура, прелом), настаје услед руптуре мрежњаче, услед чега субретинална течност из стакластог тела продире испод ње. Регматогено одвајање мрежњаче настаје секундарно као одговор на дубоки дефект у сензорној мрежњачи, што повећава приступ субретиналне течности из утечњеног стакластог тела у субрегионални простор.

Трауматско одвајање мрежњаче развија се као резултат директне трауме очне јабучице - контузије или пенетрирајуће повреде.

Секундарно одвајање мрежњаче је последица разних очних болести: неоплазми хороидеје и мрежњаче, увеитиса и ретинитиса, цистицеркозе, васкуларних лезија, хеморагија, дијабетичке и бубрежне ретинопатије, тромбозе централне ретиналне вене и њених грана, ретинопатије недоношчади и српасте ћелијске анемије, фон Хипел-Линдауове ангиоматозе, Коатсовог ретинитиса итд.

Нерегматогено одвајање мрежњаче (одвајање без прекида) може бити узроковано витреоретиналном тракцијом (као код пролиферативне ретинопатије дијабетес мелитуса или српасте ћелијске анемије) или транссудацијом течности у субретинални простор (нпр. тешки увеитис, посебно код Вогт-Којанаги-Харада синдрома или код примарних или метастатских тумора хороидеје).

Нерегматогено одвајање мрежњаче може бити:

• тракција, када се сензорна мрежњача откида од пигментног епитела због напетости витреоретиналних мембрана; извор субретиналне течности је непознат. Главни узроци укључују пролиферативну дијабетичку ретинопатију, ретинопатију недоношчади, анемију српастих ћелија, пенетративну трауму задњег сегмента;
• ексудативни (серозни, секундарни), код кога субретинална течност из хориокапиларија повећава приступ субретиналном простору кроз оштећени пигментни епител. Главни узроци укључују хороидалне туморе, егзофитни ретинобластом, Харада болест, задњи склеритис, субретиналну неоваскуларизацију и тешку артеријску хипертензију.

Главни патогенетски фактор у развоју дистрофичног и трауматског одвајања мрежњаче је руптура мрежњаче.

Узроци руптура мрежњаче нису у потпуности утврђени. Међутим, дистрофичне промене на мрежњачи и хороидеји, ефекти вуче стакластог тела и слабљење веза између фоторецепторског слоја мрежњаче и пигментног епитела несумњиво играју улогу у патогенези руптура и одвајања мрежњаче.

Међу периферним витреохориоретиналним дистрофијама, условно се могу идентификовати најчешћи облици.

Према локализацији, потребно је разликовати екваторијалне, параоралне (на дентатној линији) и мешовите облике периферних витреохориоретиналних дистрофија, које се откривају код 4-12% очију у општој популацији. Решеткаста дистрофија се сматра најопаснијом у погледу појаве руптура и одвајања мрежњаче.

Решеткаста дистрофија мрежњаче се обично налази екваторијално или испред екватора очне јабучице. Њена карактеристична особина је мрежа испреплетених белих линија (облитерираних крвних судова мрежњаче), између којих се откривају подручја проређивања, пуцања мрежњаче и витреоретиналних адхезија. Како решеткаста дистрофија напредује, дуж целе дужине захваћеног подручја могу се формирати не само перфорирани већ и валвуларни и велики атипични преломи („џиновски“ преломи). Омиљена локализација је горњи спољашњи квадрант фундуса, али се срећу и кружне варијанте решеткасте дистрофије.

Регматогено одвајање мрежњаче односи се на присуство руптуре мрежњаче. Најчешће се јавља код миопије, након операције катаракте или након трауме ока.

Симптоми одвајања мрежњаче

Одвајање мрежњаче је безболно. Рани симптоми одвајања мрежњаче могу укључивати тамне или неправилне мушице у стакластом телу, фотопсију и замућен вид. Како одвајање напредује, пацијент примећује „завесу“ или „вео“ испред видног поља. Ако је захваћена макула, централни вид је значајно смањен.

Дијагноза одвајања мрежњаче

Директна офталмоскопија може показати неправилну површину мрежњаче и елевацију налик мехурићима са затамњеним крвним судовима мрежњаче. На одвајање мрежњаче указују симптоми и налази офталмоскопије. Индиректна офталмоскопија са удубљењем склерума се користи за откривање периферних пукотина и одвајања.

Ако крварење у стакластом телу услед руптуре мрежњаче спречава визуелизацију мрежњаче, треба посумњати на одвајање мрежњаче и извршити скенирајућу ултрасонографију.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење одвајања мрежњаче

У присуству пукотина мрежњаче, одвајање мрежњаче се може проширити без лечења, захватајући целу мрежњачу. Сваког пацијента са сумњом на одвајање мрежњаче или потврђеним одвајањем мрежњаче треба одмах прегледати офталмолог.

Регматогено одвајање мрежњаче се лечи ласером, криокоагулацијом или дијатермокоагулацијом руптуре. Може се извршити извијање склере, током чега се течност дренира из субретиналног простора. Предње руптуре мрежњаче без одвајања могу се блокирати транскоњунктивалном криопексијом; задње руптуре фотокоагулацијом. Више од 90% регматогених одвајања може се хируршки лечити уз постизање њиховог приањања. Ако се руптуре јављају у горње 2/3 ока, једноставна одвајања могу се лечити пнеуматском ретинопексијом (амбулантна процедура).

Нерегматогена одвајања мрежњаче услед витреоретиналне тракције могу се лечити витректомијом; трансудативна одвајања код увеитиса могу реаговати на системске глукокортикоиде. Примарни тумори хороидеје (малигни меланоми) могу захтевати енуклеацију, иако се понекад користе радиотерапија и локална ресекција; хемангиоми хороидеје могу реаговати на локалну фотокоагулацију. Метастатски тумори хороидеје, најчешће из дојке, плућа или гастроинтестиналног тракта, могу добро реаговати на радиотерапију.