Мултипла склероза - лечење и прогноза

Мултипла склероза се лечи лековима са антиинфламаторним и имуносупресивним дејством. Циљ имунотерапије код мултипле склерозе је побољшање исхода егзацербација, смањење ризика од поновљених егзацербација и спречавање или успоравање прогресије болести. Глукокортикоиди и адренокортикотропни хормонски лекови имају најдужу историју употребе и најшире се користе у лечењу мултипле склерозе. Тренутно се предност даје интравенској примени високих доза метилпреднизолона, што убрзава опоравак током егзацербације и побољшава функционално стање на краћи рок. Међутим, ни ова метода ни дуготрајна орална употреба глукокортикоида не побољшавају функционално стање на дужи рок, иако веома мали део пацијената развија зависност од стероида, а покушај прекида глукокортикоида резултира егзацербацијом мултипле склерозе.

• Лечење егзацербација мултипле склерозе
• Интерферони и мултипла склероза
• Симптоматско лечење мултипле склерозе

Курцкеова проширена скала инвалидитета (EDSS)

• 0 - нормалан неуролошки статус
• 1-2,5 - минимални дефект у једном или више функционалних система (нпр. пирамидалном, можданом стаблу, сензорном, церебралном/менталном, церебеларном, цревном и уринарном, визуелном, другим)
• 3-4,5 - умерено или тешко оштећење једног или више функционалних система, али способно за самостално кретање најмање у кругу од 300 м
• 5-5,5 - изражен дефект у једном или више функционалних система; способан за кретање без додатне подршке у кругу од најмање 100 м.
• 6 - потребна је једнострана подршка (нпр. штака или штап за ходање најмање 100 м)
• 6,5 - захтева билатералну подршку (нпр. ходалица, две штаке или два штапа за ходање најмање 20 м)
• 7-7,5 - везан за инвалидска колица
• 8-8,5 - прикован за кревет
• 10 - смрт услед мултипле склерозе

Последњих година појавили су се нови имуномодулаторни агенси за лечење мултипле склерозе. Неселективни агенси укључују антивирусни цитокин INFb. Тренутно су два INFb лека одобрена за употребу код мултипле склерозе - INFb1b и INFb1a. Специфичнији приступ лечењу мултипле склерозе заснива се на употреби глатирамер ацетата.

Одређивање ефикасности лекова код мултипле склерозе заснива се првенствено на подацима неуролошког прегледа, поткрепљеним квантитативном неуроимиџинг проценом броја лезија и њихове активности. За процену функционалног оштећења најчешће се користе Курцкеова скала функционалног статуса (FSS) и Курцкеова скала проширеног статуса инвалидитета (EDSS), креиране пре више од 30 година. Обе скале процењују стање неуролошких функција које су најчешће погођене мултиплом склерозом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Проблеми лечења мултипле склерозе

Рана терапија

Тренутно се ови лекови обично прописују пацијентима са клинички значајном мултиплом склерозом која има знаке активног процеса. Истовремено, не користе се код вероватног мултиплог склероза, када је пацијент имао само једно погоршање. Међутим, не постоји консензус о томе када започети дугорочну терапију. Завршена је студија која показује да рана употреба INFb1a након првог напада демијелинизирајуће болести омогућава одлагање развоја другог напада и, самим тим, клинички значајне мултипле склерозе. Тренутно су трошкови лечења високи (око 10.000 долара годишње), али су потенцијално уравнотежени трошковима лечења погоршања или компликација болести, као и одржавањем економске продуктивности пацијента.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Комбинована терапија

Још једно питање које се све више истражује јесте могућност комбиновања лекова са различитим механизмима деловања. На пример, ин витро комбинације глатирамер ацетата и INFβ имале су адитивни ефекат, смањујући пролиферацију INFγ-активираних OMP-реактивних ћелија добијених од здравих добровољаца. До данас нема података о употреби комбинације глатирамер ацетата и INFβ у клиничким условима. У неким центрима, код пацијената са прогресивном мултиплом склерозом испробан је метод лечења који укључује болус примену циклофосфамида и метилпреднизолона као индукционе терапије, након чега следи терапија одржавања са INFβ ради стабилизације стања пацијената. Тренутно, сваки извештај о благотворном ефекту комбиноване терапије треба сматрати прелиминарним, јер ефикасност и безбедност таквих метода нису проучаване у адекватним контролисаним клиничким испитивањима.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Нове стратегије за лечење мултипле склерозе

Постоји низ других потенцијалних имунотерапија које могу имати благотворан ефекат код мултипле склерозе (МС). Овај распон ће се вероватно проширити у будућности како се буде повећавало наше разумевање имунопатогенезе болести. Неколико агенаса је ушло у прелиминарна клиничка испитивања (нпр. трансформисани фактор раста β, Т-ћелијска вакцина, антитела против α4 интегрина, инхибитори фосфодиестеразе, анти-CD4 антитела, пептиди антагонисти Т-ћелија). Понекад су резултати ових студија у супротности са очекивањима, што одражава наше непотпуно разумевање патогенезе МС. На пример, лечење анти-ТНФ антителима код два пацијента са брзо прогресивном МС није имало утицаја на клинички статус, али је изазвало пролазно повећање броја активних лезија са контрастом на МРИ.

Прогноза мултипле склерозе

У студији спроведеној на 1099 пацијената, примећено је да је 51% њих задржало способност самосталног кретања. У овој студији, 66% пацијената је имало ремитентни ток на почетку болести, док је 34% имало тенденцију ка прогресији. Учесталост трансформације ремитентног тока у секундарно прогресивни ток у првих 5 година након дијагнозе била је 12%. У року од 10 година, таква трансформација је забележена код 41% пацијената, у року од 25 година - код 66% пацијената.

Друге студије су приметиле тенденцију ка сталној, мада спорој, прогресији, при чему се удео пацијената са благим обликом болести смањује током времена. У студији Вајншенкера и сарадника (1989) примећено је да у просеку прође 15 година од тренутка дијагнозе до тренутка када кретање пацијента постаје немогуће без неке помоћи, али код пацијената са прогресивним током овај период је у просеку износио 4,5 године. Слични подаци су добијени у 25-годишњем праћењу 308 пацијената са ремитентним током болести. Обе студије су приметиле да су женски пол и рани почетак болести повољни прогностички знаци, као и почетак болести са сензорним поремећајима (укључујући оптички неуритис) након чега следи потпуни опоравак, реткост егзацербација у првим годинама болести и минимално ограничење функција након првих 5 година болести.

Биолошки фактори који одређују варијабилност старости почетка болести и трансформацију ремитентног тока у прогресивни су у фокусу научних истраживања. Њихова идентификација ће омогућити рационалније планирање лечења за специфичне пацијенте.

МРИ студије. Динамичке МРИ студије пружају увид у патогенезу мултипле склерозе и ток болести. Иако је веза између запремине лезија мерених МРИ скенирањем и степена функционалног оштећења варијабилна у студијама пресека, у проспективним студијама повећање запремине захваћеног ткива прати повећање функционалног дефекта. Поред тога, утврђена је веза између клиничке активности болести и појаве нових активних лезија, које се детектују гадолинијумским контрастом на Т1-пондерисаним сликама. Величина лезија се обично повећава током 2-4 недеље, а затим се смањује током 6 недеља. Лезије које су истовремено хиперинтензивне на Т2-пондерисаним сликама и хипоинтензивне на Т1-пондерисаним сликама су од клиничког значаја. Ове лезије одговарају подручјима глиозе, теже демијелинације или значајније аксонске дегенерације.

Динамичке МРИ студије код пацијената са ремитентним током откривају нове активне жаришта из месеца у месец и повећање укупне запремине захваћене беле масе током времена, чак и у одсуству клиничких знакова прогресије. Претпоставља се да је трансформација ремитентног тока у секундарно прогресивни повезана са акумулацијом таквих жаришта демијелинације.

Још један важан индикатор је степен захваћености кичмене мождине. Код пацијената са оштећењем кичмене мождине, степен функционалног дефекта је већи. У динамичким МРИ студијама, пацијенти са ремитентном и секундарно прогресивном болешћу показују упоредиву стопу повећања запремине оштећења. Истовремено, код примарно прогресивне болести, запремина оштећења можданог ткива је обично мања него код секундарно прогресивне болести, а лезије су мање контрастиране гадолинијумом.