Симптоматско лечење мултипле склерозе

Овај чланак укратко разматра најчешће симптоме мултипле склерозе и њихов фармаколошки третман. Код пацијената са мултиплом склерозом, псеудо-егзацербације могу се јавити на позадини грознице било ког порекла, што се објашњава реверзибилним температурно зависним променама проводљивости демијелинизованих аксона. Метилпреднизолон не треба прописивати за нелечене инфекције, јер може бити узрок појачања симптома. У узнапредовалом стадијуму болести, многи пацијенти узимају комбинацију неколико лекова за ублажавање симптома. Важно је запамтити да се вероватноћа нежељених ефеката (на пример, когнитивна дисфункција код антихолинергика) повећава са истовременом употребом неколико лекова, на пример, средстава за нормализацију уринарне функције, ГАБАергичких антиспазмодика, антиконвулзива и трицикличних антидепресива за лечење бола и депресије. Често је тешко одлучити да ли су нови симптоми, попут умора или мишићне слабости, узроковани лековима или самом болешћу.

Пацијентима са мултиплом склерозом може бити потребна општа медицинска нега, али им може бити потребна и посебна опрема како би се прилагодили њиховом моторичком оштећењу (као што је посебан сто за преглед). Међутим, пацијенти са мултиплом склерозом ретко имају контраиндикације за процедуре или лекове потребне за друга стања. Такође немају контраиндикације за општу или регионалну анестезију, трудноћу, порођај или имунизацију. Пажљиве студије нису пронашле нежељене ефекте вакцинације против грипа на учесталост егзацербација или брзину прогресије болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Спастичност

Спастичност настаје као резултат оштећења централних моторних неурона и елиминације њиховог инхибиторног дејства на сегментни апарат кичмене мождине, кроз који се затварају рефлексни лукови. Обично је узрокована оштећењем силазних пирамидалних путева. Оштећење пирамидалних путева је најчешћи узрок поремећаја кретања код мултипле склерозе. Манифестује се као слабост удова, повећан мишићни тонус, мишићни грчеви у горњим, а посебно у доњим удовима. Код умерене спастичности, покрети зглобова су отежани. Најчешће се примећују екстензиони грчеви, праћени контракцијом квадрицепса бутине и екстензијом потколенице. Флексиони грчеви са флексијом у коленском зглобу су обично болни и посебно их је тешко лечити. Код тешког оштећења покрета у удовима, могу се развити контрактуре зглобова. Спастичност се може повећати са грозницом, уринарном инфекцијом, а у неким случајевима и лечењем INFbeta.

Баклофен. Баклофен је аналог гама-аминобутерне киселине (ГАБА), која је главни инхибиторни неуротрансмитер у кичменој мождини и мозгу. Баклофен инхибира и моносинаптичке и полисинаптичке спиналне рефлексе и може имати и одређени ефекат на супраспиналне структуре. Његова доза је углавном ограничена депресивним дејством на централни нервни систем, што се може манифестовати као поспаност или конфузија. Доза лека је такође ограничена другим нежељеним ефектима, као што су затвор и задржавање урина. Након оралне примене, концентрација лека у крви достиже врхунац за 2-3 сата, период полуелиминације је 2,5-4 сата. 70-80% лека се излучује непромењено урином. Лечење почиње дозом од 5-10 мг ноћу, а затим се постепено повећава, прелазећи на 3-4-кратну примену. У неким случајевима, ефикасна доза је 100-120 мг или више. У тешким случајевима, када максималне оралне дозе не производе довољан ефекат, могућа је интратекална (ендолумбална) примена баклофена помоћу имплантиране пумпе, која омогућава контролу брзине испоруке лека.

Други ГАБА агонисти. Диазепам или клоназепам могу се користити за појачавање дејства баклофена, посебно за смањење ноћних грчева мишића, иако имају израженији депресивни ефекат на ЦНС од баклофена. Клоназепам има најдуже трајање дејства (до 12 сати) и може се користити у дози од 0,5-1,0 мг 1-2 пута дневно. Диазепам се прописује у дози од 2 и 10 мг до 3 пута дневно.

Тизанидин. Тизанидин је агонист алфа2-адренергичких рецептора који делује првенствено на полисинаптичке (али не и моносинаптичке) спиналне рефлексе. Након оралне примене, серумске концентрације лека достижу врхунац након 1,5 сата, а полуживот је 2,5 сата. Када се узима орално, биорасположивост је 40% (због метаболизма првог пролаза кроз јетру). Иако је хипотензивна активност тизанидина 10-15 пута нижа од оне код клонипина, може се јавити након узимања 8 мг лека. Због могућег хепатотоксичног дејства, препоручује се проучавање нивоа аминотрансферазе 1, 3, 6 месеци након почетка лечења, а затим у редовним интервалима. Тизанидин треба користити са опрезом код старијих особа и пацијената са оштећеном функцијом бубрега због смањеног клиренса лека. Лечење почиње са 4 мг, а затим се доза повећава на 24 мг/дан.

Други лекови који се користе за лечење спастичности. Дантролен је индикован код пацијената са тешком спастичношћу када други лекови нису успели. Могућност тешког оштећења јетре и других нежељених ефеката ограничава његову употребу код мултипле склерозе. Пароксизмални грчеви горњих и доњих екстремитета могу се ублажити антиконвулзивима, укључујући карбамазепин, фенитоин или валпроичну киселину. Ови лекови могу бити ефикасни и за друге врсте пароксизмалних симптома, укључујући бол (нпр. тригеминалну неуралгију), миоклонус или дисфонију. Локална интрамускуларна ињекција ботулинум токсина се такође користи за лечење спастичности код мултипле склерозе.

Дисфункција карличних органа

Дисфункција мокрења је један од најчешћих симптома код мултипле склерозе. Понекад се примећује тешка дисфункција мокрења у случајевима када су друге манифестације болести благе. Хиперрефлексивна бешика карактерише се смањењем функционалног капацитета услед неинхибираних контракција детрузора. У овом случају, ефикасни су антихолинергички агенси који опуштају мишић бешике, на пример, оксибутинин, толтерадин или трициклични антидепресиви као што су имипрамин или амитриптилин. Оксибутинин хидрохлорид се прописује у дози од 5-10 мг 2-4 пута дневно, толтерадин - у дози од 1-2 мг 2 пута дневно, трициклични антидепресиви се у почетку користе у дози од 25-50 мг ноћу, затим се постепено повећава док се не постигне жељени ефекат.

Хиосцијамин сулфат је алкалоид беладоне са холинолитичким дејством. Преписује се у дози од 0,125 мг свака 4 сата. Хиосцијамин је такође доступан у облику дозирања са спорим ослобађањем, који се преписује у дози од 0,375 мг 2 пута дневно.

Алтернатива или додатак антихолинергицима може бити вазопресин, који такође помаже код честог мокрења. Користи се у облику назалног спреја, који се прописује једном дневно - увече или ујутру. Такође се користе пропантелин бромид или дицикломин хидрохлорид.

Оштећено пражњење бешике може бити резултат слабих контракција детрузора или контракција детрузора које се јављају на позадини затвореног спољашњег сфинктера (дисинергија детрузор-спољашњи сфинктер). Код слабости детрузора, интермитентна катетеризација је најефикаснија за спречавање акумулације велике количине резидуалног урина, али могу бити корисни и холинергички лекови попут бетанехола. Антагонисти алфа2-адренергичких рецептора (нпр. теразозин и феноксибензамин), који опуштају сфинктер, могу се користити за лечење дисинергије. Може се користити и клонидин, алфа2-адренергички агонист.

Дисфункција црева може се манифестовати као затвор, дијареја или уринарна инконтиненција. Антихолинергички лекови који се користе за лечење спастичности, уринарних поремећаја или депресије могу погоршати постојећу склоност ка затвору. За затвор се препоручује исхрана богата влакнима и лаксативи.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Умор

Физиолошки механизми повећаног умора код мултипле склерозе нису довољно проучени. У неким случајевима, умор је вероватно повезан са високим утрошком енергије на превазилажење спастичности током свакодневних активности. Међутим, умор код мултипле склерозе може бити изражен и чак може бити водећи симптом код пацијената са минималним моторичким оштећењем, па чак и код оних без икаквог моторичког оштећења. Депресију треба искључити код пацијената са мултиплом склерозом са губитком снаге. Два лека се најчешће користе за лечење патолошког умора код мултипле склерозе: амантадин, индиректни агонист допаминских рецептора, и пемолин, лек сличан амфетамину. Амантадин, прописан у дози од 100 мг два пута дневно, обично се добро подноси, али има само умерен ефекат на умор. Повремено изазива ливедо ретикуларис на кожи. Пемолин се прописује у дози од 18,75-37,5 мг једном дневно. Због могућности тахифилаксије у вези са антиастеничним дејством пемолина, препоручује се правити паузе у узимању лека 1-2 дана недељно.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Бол

Бол се понекад јавља код пацијената са оштећењем кичмене мождине. Обично је локализован на исти начин као и сензорни поремећаји и пацијенти га описују као пецкање, подсећа на парестезију, или, обрнуто, као дубок. За смањење бола користе се трициклични антидепресиви и антиконвулзиви, укључујући лекове са ГАБА-ергичким дејством - габапентин, диазепам или клоназепам. Баклофен такође може бити користан у овим случајевима.