Мигрена - Дијагноза

Као и код других примарних цефалгија, дијагноза „ мигрене “ се у потпуности заснива на тегобама и анамнези, и у већини случајева нема потребе за додатним методама истраживања. Темељно испитивање је основа за исправну дијагнозу мигрене. Приликом постављања дијагнозе, треба се ослонити на дијагностичке критеријуме ICHD-2 (у наставку су дијагностички критеријуми за два најчешћа облика: мигрена без ауре и мигрена са ауром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагностички критеријуми за мигрену

Природа бола: јака главобоља; интензитет бола се повећава током неколико минута до сати; пулсирајућа (вибрирајућа) природа бола; једнострана локализација (хемикранија) чешће него билатерална; могуће померање локализације бола (миграција); повећање бола при физичкој активности; трајање главобоље од 4 до 72 сата; периодичност напада.

Повезани симптоми и знаци: нетолеранција на буку (фонофобија); нетолеранција на светлост (фотофобија); мучнина, повраћање; бледа, често пастозна кожа лица; артеријска хипотензија; затвор; симптоми ауре који се јављају код 20% пацијената: фотопсије (треперење светла, светлуцаве цик-цак линије, муње); губитак видног поља (хемианопсија, скотома); утрнулост, парестезија (лица, руке или других делова тела); дизартрија; нестабилност при ходању; дисфорија.

Следећи фактори изазивају напад мигрене: емоционална искуства, стрес (обично у фази пражњења), прекомерно спавање или недостатак сна, бука, јака светлост, треперење ТВ екрана, непријатни мириси, јаки иританти вестибуларног апарата (љуљање, вожња возом, аутомобилом, путовања морем, летење авионом итд.), период овулације и менструације, физичка активност, временске промене, алкохол, дуге паузе између оброка, затвор, неке намирнице (чоколада, какао, млеко, сир, ораси, јаја, парадајз, агруми, масна храна, целер итд.), неки лекови (орални контрацептиви) итд.

Међу свим врстама мигрене, најчешћа (у две трећине случајева) је мигрена без ауре (једноставна мигрена), која почиње без икаквих упозоравајућих знакова, одмах главобољом. Често се напад мигрене састоји од две фазе.

Прва је фаза продромалних појава у облику смањења расположења (депресија, страх, ређе - еуфорија), раздражљивост и анксиозност, сузљивост, равнодушност према свему око себе, смањене перформансе, поспаност, зевање, промене апетита, мучнина, жеђ, пастозност ткива, локални едем. Ова фаза траје неколико сати.

Друга фаза - главобоља се јавља у било које доба дана (често током спавања или по буђењу), бол се појачава током 2-5 сати. Напад главобоље прати смањење прага ексцитабилности чулних органа (слуха, вида). Благо куцање, говор нормалне јачине звука и познато електрично светло постају потпуно неподношљиви. Додиривање тела такође може постати неподношљиво.

Током напада, пацијенти покушавају да се повуку, чврсто завоју главу, пију топли чај, кафу, затамне собу, оду у кревет, покрију уши јастуком и умотају се у ћебе. Понекад се одређује отечена темпорална артерија, њена пулсација је видљива оком. Са јаком компресијом ове артерије, пулсирајући бол се смањује. Коњунктивални судови на страни бола су проширени, очи сузне, зенице и очни прорези су сужени (симптом Бернарда-Хорнера), оток ткива око орбите и слепоочнице, лице је бледо.

Током једног напада, главобоља се може проширити на целу половину главе и обухватити потиљачну регију и врат. Пулсирајући бол прелази у бол са осећајем „цепања“ главе, компресије. Напад траје неколико сати (8-12 сати). Неки пацијенти до краја напада имају обилно мокрење (полиурију).

Учесталост напада мигрене без ауре варира, њихова периодичност је индивидуална. Типично се не развијају на позадини стреса, физичке напетости, већ на позадини накнадног опуштања (викенд мигрена). Напади мигрене се смањују или нестају током трудноће и настављају се након престанка лактације и обнављања менструације.

[ 6 ], [ 7 ]

Које су различите врсте мигрене?

Дијагностички критеријуми за мигрену без ауре и мигрену са ауром (ICHD-2, 2004)

1.1 Мигрена без ауре.

• А. Најмање пет напада који испуњавају критеријуме за биполярно разстройство.
• Б. Трајање напада 4-72 сата (без лечења или са неефикасним лечењем).
• Ц. Главобоља има најмање две од следећих карактеристика:
  • једнострана локализација;
  • пулсирајући карактер;
  • интензитет бола од умереног до јаког;
  • главобоља се погоршава нормалном физичком активношћу или захтева њено прекидање (на пример, ходање, пењање степеницама).
• Д. Главобољу прати најмање један од следећих симптома:
  • мучнина и/или повраћање;
  • фотофобија или фонофобија.
• Е. Није повезано са другим узроцима (поремећајима).

1.2.1. Типична аура код мигренске главобоље.

• А. Најмање два напада која испуњавају критеријуме за BD.
• Б. Аура укључује најмање један од следећих симптома и не укључује моторичку слабост:
  • потпуно реверзибилни визуелни симптоми, укључујући позитивне (трепереће мрље или пруге) и/или негативне (оштећење вида);
  • потпуно реверзибилни сензорни симптоми, укључујући позитивне (осећај пецкања) и/или негативне (утрнулост);
  • потпуно реверзибилни поремећаји говора.
• Ц. Најмање два од следећих:
  • хомонимни визуелни поремећаји и/или једнострани сензорни симптоми;
  • барем један симптом ауре развија се постепено током 5 минута или више и/или се различити симптоми ауре јављају секвенцијално током 5 минута или више;
  • Сваки симптом траје не мање од 5 минута, али не дуже од 60 минута.
• Д. Главобоља која испуњава БД критеријуме за 1.1 (мигрена без ауре) почиње током ауре или у року од 60 минута од њеног почетка.
• Е. Није повезано са другим узроцима (поремећајима).

Према међународној класификацији коју је развило Међународно друштво за главобољу, разликују се следећи клинички облици мигрене:

• I - мигрена без ауре (раније коришћени синоним - једноставна мигрена) и
• II - мигрена са ауром (синоними: класична, повезана мигрена).

Основа за разликовање именованих облика је присуство или одсуство ауре, односно комплекса фокалних неуролошких симптома који претходе нападу бола или се јављају на врхунцу болних сензација. У зависности од врсте ауре, у групи мигрене са ауром разликују се следећи облици:

• мигрена са типичном ауром (раније - класични, офталмолошки облик мигрене);
• са продуженом ауром;
• фамилијарна хемиплегијска мигрена;
• базиларни;
• мигренска аура без главобоље;
• мигрена са акутним почетком ауре;
• офталмоплегичар;
• ретинална мигрена;
• периодични синдроми детињства, који могу бити прекурсори мигрене или се комбиновати са њом;
• бенигна пароксизмална вртоглавица код деце;
• наизменична хемиплегија код деце;
• компликације мигрене:
  • статус мигрене;
  • мождани удар мигрене;
• мигрена која не испуњава горе наведене критеријуме.

Класификација такође пружа главне дијагностичке критеријуме за мигрену.

Мигрена без ауре

• А. Најмање 5 напада мигрене у историји болести, који испуњавају следеће критеријуме БД.
• Б. Трајање напада мигрене од 4 до 72 сата (без лечења или са неуспешним лечењем).
• Б. Главобоља има најмање две од следећих карактеристика:
  • једнострана локализација главобоље;
  • пулсирајућа природа главобоље;
  • умерен или значајан интензитет бола који смањује активност пацијента;
  • погоршање главобоље са монотоним физичким радом и ходањем.
• Г. Присуство најмање једног од следећих пратећих симптома: мучнина, повраћање, фотофобија и/или фонофобија. Важно је имати на уму да анамнестички подаци и подаци објективног прегледа искључују друге облике главобоље. Веома је важно имати индикације у анамнестичким подацима о промени стране главобоље, јер присуство само једностране главобоље током дужег времена захтева тражење другог узрока главобоље.

Мигрена са ауром

• најмање 2 напада која испуњавају критеријуме БЦ;
• Напади мигрене имају следеће карактеристике:
  • потпуна реверзибилност једног или више симптома ауре;
  • ниједан од симптома ауре не траје дуже од 60 минута;
  • трајање „светлосног“ интервала између ауре и појаве главобоље је мање од 60 минута.

У зависности од карактеристика ауре и клиничких манифестација напада мигрене са ауром, могуће је утврдити претежно учешће одређеног базена у патолошком процесу. Симптоми ауре указују на кршење микроциркулације у интрацеребралној територији церебралних артерија.

Најчешћа аура су визуелни поремећаји са дефектима видног поља у облику треперећег скотома: светлуцаве лоптице, тачке, цик-цак линије, бљескови слични муњама који почињу на строго дефинисаном месту. Интензитет фотопсија се повећава током неколико секунди или минута. Затим се фотопсије замењују скотомом или се дефект видног поља шири до хемианопсије - десностране, левостране, горње или доње, понекад квадрантне. Код поновљених напада мигрене, визуелни поремећаји су обично стереотипни. Провоцирајући фактори су јака светлост, њено треперење, прелазак из таме у добро осветљену просторију, другим речима, гласан звук, јак мирис.

Неки пацијенти доживљавају визуелне илузије пре напада главобоље: сви околни предмети и људи делују издужено („Алисин синдром“ – сличан феномен је описан у књизи Л. Керола „Апис у земљи чуда“) или смањено, понекад са променом осветљености њихове боје, као и са тешкоћама у перцепцији сопственог тела (агнозија, апраксија), осећајем „већ виђеног“ или „никада виђеног“, поремећајима у перцепцији времена, ноћним морама, трансовима итд.

„Алисин синдром“ се најчешће јавља код мигрене у детињству. Узрок визуелних аура је дисциркулација у задњем базену мождане артерије у окципиталном режњу и исхемија у суседним областима његовог снабдевања крвљу (паријетални и темпорални режњеви). Визуелна аура траје 15-30 минута, након чега се јавља пулсирајући бол у фронтално-темпорално-гастричном региону, чији се интензитет повећава од пола сата до сат и по, а прати га мучнина, повраћање и бледа кожа. Просечно трајање напада такве „класичне“ мигрене је око 6 сати. Серије поновљених напада су честе. Таква мигрена се интензивира у првом и другом тромесечју трудноће. Ређе се аура манифестује централним или парацентралним скотомом и пролазним слепилом на једном или оба ока. Ово је узроковано спазмом у систему централне ретиналне артерије (ретинална мигрена). Повремено, пре напада мигрене, примећују се пролазни окуломоторни поремећаји на једној страни (птоза, дилатација зеница, диплопија), који су повезани са поремећајем микроциркулације у деблу окуломоторног нерва или са компресијом овог нерва у зиду кавернозног синуса код васкуларне малформације. Таквим пацијентима је потребан циљани ангиографски преглед.

Релативно ретко, аура се манифестује пролазном парезом руке или хемипарезом у комбинацији са хипоестезијом лица, руке или целе половине тела. Таква хемиплегична мигрена је повезана са поремећајем микроциркулације у базену средње мождане артерије (њеним кортикалним или дубоким гранама). Ако се поремећај микроциркулације развије у кортикалним гранама овог базена у доминантној хемисфери (у левој код дешњака), онда се аура манифестује делимичном или потпуном моторном или сензорном афазијом (афазична мигрена). Изражени поремећаји говора у облику дизартрије су могући са дисциркулацијом у базиларној артерији. Ово може бити комбиновано са пролазном вртоглавицом, нистагмусом, нестабилношћу при ходању (вестибуларна мигрена) или са израженим церебеларним поремећајима (церебеларна мигрена).

Такође, ретко, девојчице узраста 12-15 година развијају сложенију ауру: почиње оштећењем вида (јака светлост у очима замењује се билатералним слепилом у року од неколико минута), затим се јављају вртоглавица, атаксија, дизартрија, тинитус, краткотрајна парестезија око уста, у рукама, ногама. Неколико минута касније јавља се напад оштре пулсирајуће главобоље, углавном у потиљачној пределу, повраћање, а могућ је чак и губитак свести (синкопа). У клиничкој слици овакве базиларне мигрене могу се појавити и други знаци дисфункције можданог стабла: диплопија, дизартрија, алтернирајућа хемипареза итд.

Фокални неуролошки симптоми трају од неколико минута до 30 минута и не дуже од сат времена. Код једностраних симптома губитка мождане функције, интензивна главобоља се обично јавља у супротној половини лобање.

У неким случајевима, аура се манифестује израженим вегетативним хипоталамичким поремећајима као што су симпатоадренални, вагоинсуларни и мешовити пароксизми, као и код емоционално-афективних поремећаја са осећајем страха од смрти, анксиозности и бриге („напади панике“). Ове варијанте ауре повезане су са поремећајима микроциркулације у хипоталамусу и лимбично-хипоталамичким комплексом.

Све врсте мигрене се јављају са различитом учесталошћу - од 1-2 пута недељно, месечно или годишње. Ретко се јавља статус мигрене - низ тешких, узастопних напада без израженог јасног интервала.

Приликом испитивања неуролошког статуса пацијената са мигреном, често се откривају благи знаци асиметрије у функцијама можданих хемисфера (код две трећине - на позадини знакова латентне леворукости): асиметрија у инервацији мишића лица (открива се при осмеху), девијација увуле, језика, анизорефлексија дубоких и површинских рефлекса, претежно ваготонски тип вегетативног статуса (артеријска хипотензија, бледило и пастозност коже, акроцијаноза, склоност ка затвору итд.). Већина пацијената са мигреном има менталне карактеристике са акцентуацијом личности у облику амбиције, раздражљивости, педантности, агресивности са сталном унутрашњом напетошћу, повећане осетљивости и рањивости на стрес, раздражљивости, сумњичавости, осетљивости, савесности, ситнице, склоности ка опсесивним страховима, нетолеранције на грешке других, знакова депресије. Карактеристичне су немотивисане дисфорије.

Током додатних студија, на краниограмима се често налазе знаци хипертензивно-хидроцефалних промена у облику повећаног васкуларног узорка и прстоликих отисака. Кимерлеова аномалија се детектује код једне трећине. ЕЕГ показује десинхроне и дисритмичке манифестације. Компјутерски и магнетна резонантна томографија често открива асиметрију у структури вентрикуларног система.

За брзу дијагнозу мигрене развијен је посебан експресни упитник.

• Да ли сте у последња 3 месеца имали главобоље праћене следећим симптомима:
  • мучнина или повраћање? ДА______; НЕ______;
  • нетолеранција на светлост и звукове? ДА_____; НЕ_____;
  • Да ли вам је главобоља ограничавала способност рада, учења или обављања свакодневних активности најмање 1 дан? ДА________; НЕ______.

93% пацијената који су одговорили са „ДА“ на најмање два питања пате од мигрене.

У већини случајева, током објективног прегледа се не откривају органски неуролошки симптоми (примећени су код не више од 3% пацијената). Истовремено, скоро свим пацијентима са мигреном дијагностикује се напетост и бол у једном или више перикранијалних мишића (тзв. миофасцијални синдром). У пределу лица то су темпорални и масетерни мишићи, у потиљачном подручју - мишићи причвршћени за лобању, мишићи задњег дела врата и рамена (синдром „вешалице“). Напетост и болно збијање мишића постају стални извор нелагодности и бола у потиљку и врату, могу створити предуслове за развој истовремене тензионе главобоље. Често се током објективног прегледа пацијента са мигреном могу приметити знаци аутономне дисфункције: палмарна хиперхидроза, промена боје прстију (Рејноов синдром), знаци повећане неуромускуларне ексцитабилности (Хвостеков симптом). Као што је већ поменуто, додатни прегледи за мигрену нису информативни и индиковани су само у случају атипичног тока и сумње на симптоматску природу мигрене.

Карактеристике објективног стања пацијената током напада и у интерикталном стању

Објективни подаци током цефалгичне кризе у проучавању неуролошког статуса, као што је већ назначено, зависе од облика мигрене. Истовремено, од интереса су и нека додатна истраживања током цефалгичног напада: компјутеризована томографија (КТ), реоенцефалографија (РЕГ), термографија, стање церебралног протока крви итд. Према термограму, детектују се жаришта хипотермије на лицу, која се поклапају са пројекцијом бола (више од 70% случајева); РЕГ током напада практично одражава све његове фазе: вазоконстрикцију - вазодилатацију, атонију зидова крвних судова (артерија и вена), мање или више изражене тешкоће у артеријском и венском протоку крви. Промене су обично билатералне, али теже на страни бола, иако се степен изражености ових промена не поклапа увек са степеном бола.

Према подацима ЦТ-а, код честих тешких напада, могу се појавити подручја ниске густине, што указује на присуство едема церебралног ткива, пролазне исхемије. У ретким случајевима, М-ехо указује на проширење вентрикуларног система и, по правилу, померања М-еха се не утврђују. Резултати ултразвучног прегледа протока крви током напада су контрадикторни, посебно када се проучава у различитим сливовима. Током напада бола на погођеној страни, у 33% случајева, брзина протока крви се повећала у заједничкој каротидној, унутрашњој и спољашњој каротидној артерији и смањила у офталмолошкој артерији, док је код 6% пацијената примећено супротно мењање. Више аутора примећује повећање брзине церебралног протока крви углавном у сливу екстракранијалних грана спољашње каротидне артерије током бола.

У соматском статусу, најчешће откривена (11-14%) патологија била је гастроинтестиналног тракта: гастритис, пептични улкус, колитис, холециститис. Ово последње је послужило као разлог за идентификацију синдрома „три близанца“: холециститис, главобоља, артеријска хипотензија.

Код велике већине пацијената, у интерикталном периоду је откривен синдром вегетативно-васкуларне дистоније различитог интензитета: јарко црвени перзистентни дермографизам (израженији на страни бола), хиперхидроза, васкуларна „огрлица“, тахикардија, флуктуације артеријског притиска, често у правцу његовог смањења или перзистентна артеријска хипотензија; склоност ка алергијским реакцијама, вестибулопатији, повећаној неуромускуларној ексцитабилности, која се манифестује симптомима Хвостека, Трусо-Бансдорфа, парестезијом.

Код неких пацијената су се јавили микрофокалне неуролошке симптоме у виду разлика у тетивним рефлексима, хемихипалгезије, а у 10-14% случајева примећене су неуроендокрине манифестације хипоталамске генезе (церебрална гојазност у комбинацији са менструалним неправилностима, хирзутизам). Приликом проучавања менталне сфере, пронађени су живописни емоционални поремећаји, као и неке особине личности: повећана анксиозност, склоност ка субдепресивним, па чак и депресивним тенденцијама, висок ниво аспирација, амбиција, извесна агресивност, демонстративне особине понашања, жеља да се од детињства фокусира на препознавање других, а у неким случајевима и хипохондријске манифестације.

Велика већина пацијената је имала историју дечје психогеније (породичне са једним родитељем, конфликтни односи између родитеља) и психотрауматских ситуација које су претходиле почетку или погоршању болести. Додатна истраживања у 11-22% случајева открила су умерено изражене хипертензивно-хидроцефалне промене у краниограму (повећан васкуларни образац, турско седло итд.). Састав цереброспиналне течности је обично у границама нормале.

Нису пронађене промене на ЕЕГ-у (мада се понекад срећу „равни“ ЕЕГ-ови или дисритмичке манифестације); ехоенцефалографија је обично у границама нормале. У интерикталном периоду, РЕГ показује смањење или повећање васкуларног тонуса, углавном у каротидним артеријама, повећање или смањење њиховог пулсног пуњења крвљу и дисфункцију (обично отежано) венског одлива; ове промене су израженије на страни главобоље, иако могу потпуно бити одсутне. Нису пронађене јасне промене у церебралном протоку крви у интерикталном периоду, иако су подаци о овоме контрадикторни (неки описују смањење, други - повећање), што је очигледно последица фазе студије - убрзо или у касном периоду након напада. Већина аутора сматра да ангиоспазам узрокује смањење регионалног церебралног протока крви током прилично дугог временског периода (дан или више).

Поред горе поменутих рутинских студија, код пацијената са мигреном се проучава стање аферентних система, за које се зна да су системи који перципирају и преносе сензације бола. У ту сврху се проучавају евоковани потенцијали (ЕП) различитих модалитета: визуелни (ВЕП), аудитивни потенцијали можданог стабла (АБСП), соматосензорни (ССЕП), ЕП тригеминалног нервног система (због важне улоге тригеминоваскуларног система у патогенези мигрене). Анализирајући провоцирајуће факторе, може се претпоставити да су у случајевима приоритетне улоге емоционалног стреса управо промене у мозгу те које изазивају напад мигрене. Индикација улоге фактора хладноће (хладноћа, сладолед) даје разлог за веровање у примарну улогу тригеминалног система у покретању напада мигрене. Познати су тирамин-зависни облици мигрене - где, очигледно, биохемијски фактори играју посебну улогу. Менструални облици мигрене указују на улогу ендокриних фактора. Наравно, сви ови и други фактори се реализују на позадини генетске предиспозиције.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза мигрене

Постоји низ медицинских стања која могу имитирати нападе мигрене.

I. У случајевима тешких мигрена са неподношљивим главобољама, мучнином, повраћањем, вртоглавицом, ноћним нападима, прво је потребно искључити органску патологију мозга:

1. тумори,
2. апсцеси;
3. акутне инфламаторне болести, посебно оне праћене церебралним едемом итд.

У свим овим случајевима, пажња се скреће на различиту природу главобоље и њен ток, по правилу, одсуство горе наведених фактора карактеристичних за мигрену и позитивне резултате одговарајућих додатних студија.

II. Од највећег значаја су главобоље засноване на васкуларној патологији мозга. Прво, то су анеуризме церебралних крвних судова, чија је руптура (тј. појава субарахноидног крварења) готово увек праћена акутном главобољом. Ово је посебно важно имати на уму у случају мигрене са ауром. Најзначајнији у том погледу је офталмоплегијски облик мигрене, који је често узрокован анеуризмом крвних судова базе мозга. Развој клиничке слике у будућности: тешко опште стање, менингеални симптоми, неуролошки симптоми, састав цереброспиналне течности и подаци из додатних параклиничких студија помажу у правилној дијагнози.

III. Важно је спровести диференцијалну дијагнозу и са следећим болестима:

1. Темпорални артеритис (Хортонова болест). Заједничке карактеристике код мигрене: локални бол у пределу слепоочнице, понекад се шири на целу половину главе, често болан, туп, али сталне природе, али се може појачати у нападима (посебно код напетости, кашљања, покрета вилице). За разлику од мигрене, палпација открива збијање и повећану пулсацију темпоралне артерије, њену болност, проширење зенице на страни бола; смањен вид; чешћи у старијој животној доби него мигрена. Примећују се субфебрилна температура, повећана седиментација еритроцита, леукоцитоза, постоје знаци оштећења других артерија, посебно артерија ока. Сматра се локалном болешћу везивног ткива, локалном колагенозом; специфични хистолошки знаци су гигантоцелуларни артеритис.
2. Толоса-Хантов синдром (или болна офталмоплегија), који по природи и локализацији бола подсећа на мигрену. Акутни бол пецкајуће, кидајуће природе, локализован у фронтално-орбиталном региону и унутар орбите, траје неколико дана или недеља са периодичним појачавањем, праћен оштећењем окуломоторног нерва (што је важно узети у обзир при поређењу са офталмоплегијски повезаним обликом мигрене). Процес такође укључује живце који пролазе кроз горњу орбиталну фисуру: абдуценс, трохлеарни, орбитална грана тригеминалног нерва. Откривају се поремећаји зеница, узроковани денервационом преосетљивошћу капиларног мишића, што се потврђује адреналин-кокаинским тестом. Додатним истраживањима није откривена друга патологија. До данас узрок није јасно утврђен: постоји мишљење да се овај синдром јавља због компресије подручја сифона анеуризмом у бази мозга. Међутим, већина аутора сматра да је узрок каротидни интракавернозни периартеритис у подручју кавернозног синуса - горње орбиталне фисуре или њихова комбинација. Субфебрилна температура, умерена леукоцитоза и повећана ЕСР, као и ефикасност стероидне терапије, указују на регионални периартеритис.

IV. Следећа група су болести изазване оштећењем органа који се налазе у пределу главе и лица.

1. Главобоље повезане са патологијом ока, углавном глаукомом: оштар, акутни бол у очној јабучици, периорбитално, понекад у пределу храма, фотофобија, фотопсије (тј. исте природе и локализације бола). Међутим, други знаци мигренског бола су одсутни, а што је најважније, интраокуларни притисак је повећан.
2. Следећи облици су такође значајни:
   1. билатерална пулсирајућа главобоља може пратити вазомоторни ринитис, али без типичних напада: постоји јасна веза са појавом ринитиса, зачепљења носа, узрокованог одређеним алергијским факторима;
   2. код синуситиса (фронтални синуситис, максиларни синуситис) бол је обично локалан, мада се може проширити на „целу главу“, нема ток сличан нападу, јавља се свакодневно, повећава се из дана у дан, појачава се, посебно током дана, и траје око сат времена, нема пулсирајући карактер. Откривају се типични ринолошки и радиолошки знаци;
   3. код отитиса може постојати и хемикранија, али тупе или пуцајуће природе, праћена симптомима карактеристичним за ову патологију;
   4. Костенов синдром може изазвати оштар, интензиван бол у темпоромандибуларном зглобу, понекад захватајући целу половину лица; бол није пулсирајући или пароксизмалан, и изазива га жвакање или говор. Постоји јасан бол при палпацији у пределу зглоба, чији је узрок болест зглоба, малоклузија или лоша протеза.

Више аутора разликује синдром васкуларног бола лица, или, како се чешће назива, каротидинију. Узрокован је оштећењем периартеријских плексуса спољашње каротидне артерије, каротидног чвора, и може се манифестовати у два облика:

1. Акутни почетак у младим или средњим годинама; пулсирајући, пецкајући бол се јавља у образу, субмандибуларној или темпоромандибуларној регији, примећује се осетљивост при палпацији каротидне артерије, посебно близу њене бифуркације, што може повећати бол у лицу. Бол траје 2-3 недеље и, по правилу, се не понавља (ово је веома важна карактеристика која га разликује од фацијалног облика мигрене).
2. Описан је још један облик каротидиније, чешће код старијих жена: напади пулсирајућег, пецкајућег бола у доњој половини лица, доњој вилици, који трају од неколико сати до 2-3 дана, понављају се са одређеном периодичношћу - 1-2 пута недељно, месец, шест месеци. У овом случају, спољашња каротидна артерија је оштро затегнута, болна на палпацију, примећује се њена повећана пулсација. Старост, природа бола, одсуство наслеђа, присуство објективних васкуларних промена током спољашњег прегледа и палпације омогућавају нам да разликујемо овај облик од праве мигрене. Постоји мишљење да је природа ове патње инфективно-алергијска, иако нема грознице и промена крви, а није примећен ни значајан ефекат хормонске терапије (ублажава се аналгетицима). Генеза овог синдрома није сасвим јасна. Могуће је да било каква штетност - хронична иритација, локални инфламаторни процеси, интоксикација - може бити у основи каротидиније. Не смемо заборавити ни групу краниофацијалних неуралгија, које пре свега укључују тригеминалну неуралгију, као и низ других, ређих неуралгија: окципитална неуралгија (неуралгија великог окципиталног живца, субокципитална неуралгија, неуралгија Арнолдовог живца), мали окципитални, глософарингеални живци (Вајзенбург-Сикардов синдром) итд. Потребно је запамтити да се, за разлику од мигрене, сви ови болови карактеришу тежином, „муњевитом брзином“, присуством окидачких тачака или „окидачких“ зона, одређеним провоцирајућим факторима и одсуством типичних знакова мигренозних болова (горе поменутих).

Такође је потребно разликовати мигрену без ауре од тензионе главобоље, која је један од најчешћих облика главобоље (више од 60% према светској статистици), посебно од њеног епизодног облика, који траје од неколико сати до 7 дана (док су код хроничног облика главобоље свакодневне) од 15 или више дана, годишње - до 180 дана). Приликом спровођења диференцијалне дијагнозе, узимају се у обзир следећи дијагностички критеријуми за тензиону главобољу:

1. локализација бола - билатерална, дифузна са превлашћу у окципитално-паријеталним или паријетално-фронталним регионима;
2. природа бола: монотона, стискајућа, попут „кациге“, „кациге“, „обруча“, готово никада пулсирајућа;
3. интензитет - умерен, оштро интензиван, обично се не повећава са физичким напорима;
4. пратећи симптоми: ретко мучнина, али чешће губитак апетита до анорексије, ретко фото- или фонофобија;
5. комбинација тензионе главобоље са другим алгичним синдромима (кардијалгија, абдоминалгија, дорзалгија итд.) и психовегетативним синдромом, са преовлађујућим емоционалним поремећајима депресивне или анксиозно-депресивне природе; бол у перикранијалним мишићима и мишићима оковратне зоне, врата и рамена.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]