Тензијска главобоља - Симптоми

Фактори хроничне главобоље

Важну улогу у формирању хроничног обрасца бола (тј. у трансформацији епизодних цефалгија у хроничне) и код тензионих главобоља и код мигрена играју такозвани фактори хроничности.

Међу менталним факторима који предиспонирају хронични бол, депресија је на првом месту. Чест механизам за настанак хроничног стреса и депресије може бити акумулација трауматских животних догађаја, када се пацијент суочава са проблемима који су за њега нерешиви.

Такође је показано да специфичне карактеристике личности и пацијентов избор несавршених стратегија понашања за суочавање са болом такође играју важну улогу у трансформацији епизодне цефалгије у хроничну и њеном перзистенцији.

Други најважнији фактор хроничности је злоупотреба дрога, односно прекомерна употреба симптоматских лекова против болова. У Европи више од 70% пацијената са хроничним дневним главобољама злоупотребљава аналгетике, деривате ерготамина и комбиноване лекове који укључују аналгетике, седативе, компоненте које садрже кофеин и кодеин. Показано је да се код пацијената који конзумирају велике количине аналгетика хронични тип бола развија двоструко брже и да злоупотреба дрога значајно компликује лечење пацијената са хроничним дневним главобољама. Стога је најважнији услов који гарантује ефикасност превентивне терапије повлачење лека који је изазвао злоупотребу.

Мишићни фактор, који је већ поменут, такође доприноси хроничном току цефалгичних синдрома. Емоционални стрес и ментални поремећаји (депресија и анксиозност), који су обавезни за пацијенте са хроничним облицима главобоље, заузврат одржавају мишићну напетост, што доводи до перзистенције бола.

[ 1 ]

Симптоми и дијагностички критеријуми тензионе главобоље

Пацијенти са тензионим главобољама обично их описују као дифузне, благе до умерене, често билатералне, непулсирајуће и стежуће попут „обруча“ или „кациге“. Бол се не повећава при нормалној физичкој активности и ретко је праћен мучнином, иако је могућа фото- или фонофобија. Бол се обично јавља убрзо након буђења, присутан је током целог дана, понекад се повећава, понекад се смањује.

Као што је већ напоменуто, главна разлика између епизодне тензионе главобоље и хроничне главобоље је број дана са главобољом током месеца. Остале клиничке манифестације оба облика су сличне.

Дијагностички критеријуми тензионе главобоље (ИЦХД-2, 2004)

• Главобоља која траје од 30 минута до 7 дана.
• Најмање два од следећег:
  • билатерална локализација;
  • притискајући/стискајући/непулсирајући карактер;
  • лаганог до умереног интензитета;
  • бол се не повећава нормалном физичком активношћу (ходање, пењање степеницама).
• Оба од следећих:
  • нема мучнине или повраћања (може доћи до анорексије);
  • само један од симптома: фото- или фонофобија.
• Главобоља није повезана са другим поремећајима.

[ 2 ], [ 3 ]

Додатне дијагностичке карактеристике тензионе главобоље

• Образац бола типа „обруча“ или „кациге“.
• Благ до умерен интензитет (до 6 поена на визуелној аналогној скали бола).
• Ублажавање бола позитивним емоцијама и у стању психолошке релаксације.
• Повећан бол због емоционалних искустава.

Уз цефалгију, већина пацијената са тензионим главобољама жали се на пролазне или сталне болове или осећај напетости и нелагодности у потиљку, потиљку и раменима (синдром „вешалице за капуте“). Стога је важан елемент испитивања пацијента са тензионим главобољама преглед перикранијалних мишића, посебно зато што се друге неуролошке манифестације обично не откривају код ових пацијената.

Показано је да је од три дијагностичке технике: конвенционалне палпације, ЕМГ са површинским електродама и алгометрије, само метода палпације најосетљивија за откривање дисфункције перикранијалних мишића код пацијената са тензионом главобољом и мигреном. Стога се у ICHD-2 предлаже само метода палпације за диференцијалну дијагностику подтипова тензионе главобоље са и без мишићне напетости. Жалбе на бол и напетост у мишићима врата и потиљка (клинички одраз дисфункције перикранијалних мишића) повећавају се са повећањем интензитета и учесталости епизода главобоље, као и са повећањем јачине бола током саме епизоде. Показано је да се патогенеза хроничног мишићно-тоничког болног синдрома заснива на механизму зачараног круга, када настала мишићна напетост изазива прекомерно побуђивање спиналних неурона, постуралне поремећаје и још веће повећање бола. Посебна улога се даје тригеминоцервикалном систему.

Дисфункција перикранијалних мишића се лако открива палпацијом малим ротационим покретима II и III прста, као и притиском у пределу фронталног, темпоралног, масетерног, стерноклеидомастоидног и трапезног мишића. Да би се добио укупан резултат бола за сваког пацијента, потребно је сумирати локалне резултате бола добијене палпацијом сваког појединачног мишића и израчунате помоћу вербалне скале од 0 до 3 поена. Присуство дисфункције перикранијалних мишића мора се узети у обзир приликом избора стратегије лечења. Поред тога, приликом разговора са пацијентом, потребно му је објаснити механизам настанка мишићне напетости и његов значај за ток болести. Уколико постоји повећана осетљивост (бол) перикранијалних мишића током палпације, треба поставити дијагнозу „епизодичне тензионе главобоље (хроничне тензионе главобоље) са напетошћу перикранијалних мишића“.

Поред тога, пацијенти са тензионим главобољама скоро увек се жале на повећану анксиозност, лоше расположење, меланхолију, апатију или, обрнуто, агресивност и раздражљивост, лош квалитет ноћног сна. Ово је манифестација анксиозних и депресивних поремећаја, њихов степен код пацијената са тензионим главобољама варира од благих до тешких. Значајна депресија се најчешће налази код пацијената са хроничним тензионим главобољама, одржава мишићну напетост и синдром бола, што доводи до озбиљне маладаптације ових пацијената.

За већину пацијената са тензионим главобољама, додатни прегледи се не сматрају неопходним. Инструменталне методе и специјалистичке консултације су назначене само ако постоји сумња на симптоматску (секундарну) природу цефалгије.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Комбинација мигрене и тензионе главобоље

Неки пацијенти доживљавају комбинацију епизодне мигрене и епизодне тензионе главобоље. То су обично пацијенти са типичном историјом мигрене који на крају развију нападе епизодне тензионе главобоље. Због очигледних разлика између ова два облика главобоље, пацијенти обично разликују нападе мигрене од напада епизодне тензионе главобоље.

Ситуација је компликованија ако постоји потреба за разликовањем хроничне тензионе главобоље и хроничне мигрене, када напади мигрене губе своју типичност. Ако није могуће утврдити испитивањем колико епизода цефалгије одговара критеријумима хроничне мигрене, а колико одговара критеријумима хроничне тензионе главобоље, пацијента треба замолити да води дијагностички дневник цефалгије током одређеног временског периода (1-2 месеца), бележећи у њему клиничке манифестације, факторе који изазивају и ублажавају сваку епизоду бола. У овом случају, уз дијагностичке критеријуме, потребно је ослонити се на анамнестичке информације: претходну историју епизодних тензионих главобоља за хроничну тензиону цефалгију и типичне епизодне нападе мигрене за хроничну мигрену.

Комбинација хроничне тензионе главобоље и главобоље због прекомерне употребе лекова

Уколико пацијент са хроничном тензионом главобољом злоупотребљава лекове, што одговара дијагностичким критеријумима за цефалгију са прекомерном употребом лекова (главобоља прекомерне употребе лекова), треба поставити две дијагнозе: „могућа хронична тензиона главобоља“ и „могућа главобоља прекомерне употребе лекова“. Ако двомесечно повлачење лека који је изазвао прекомерну употребу не ублажи цефалгију, поставља се дијагноза „хроничне тензионе главобоље“. Међутим, ако дође до побољшања током ова 2 месеца на позадини повлачења лекова и критеријуми за хроничну тензиону главобољу не одговарају клиничкој слици, исправније је поставити дијагнозу „главобоље прекомерне употребе лекова“.

У веома ретким случајевима, тензионе главобоље се јављају код људи који раније нису имали тегобе на цефалгију, тј. од самог почетка се јавља без ремисија као хронична тензиона главобоља (цефалалгија постаје хронична током прва 3 дана након њене појаве, као да заобилази фазу епизодне тензионе главобоље). У овом случају, дијагноза треба да буде „Нова свакодневна (у почетку) перзистентна главобоља“. Најважнији фактор у дијагностиковању нове свакодневне перзистентне главобоље је способност пацијента да се тачно сети почетка бола, његове почетно хроничне природе.

Клинички типови тензионих главобоља

Пацијенти са ретким епизодним тензионим главобољама ретко траже медицинску помоћ. По правилу, специјалиста се мора бавити честим епизодним и хроничним тензионим главобољама. Хронична тензиона главобоља је поремећај који потиче од епизодних тензионих главобоља и манифестује се веома честим или свакодневним епизодама цефалгије које трају од неколико минута до неколико дана. Као и хронична мигрена, хронична тензиона главобоља је облик хроничне дневне главобоље који карактерише најтежи ток и увек је повезан са израженом неприлагођеношћу пацијената, а самим тим и са значајним индивидуалним и социо-економским губицима.

Код хроничне тензионе главобоље, цефалалгија се јавља 15 дана месечно или више током просечног периода дужег од 3 месеца (најмање 180 дана годишње). У тешким случајевима, може уопште не бити интервала без бола, а пацијенти стално доживљавају цефалалгију, дан за даном. Важна дијагностичка карактеристика хроничне тензионе главобоље је претходна историја епизодне тензионе главобоље (баш као и за дијагнозу „хроничне мигрене“, потребна је историја типичних епизодних напада мигрене).

[ 11 ]