Метаболичка алкалоза

Метаболичка алкалоза је поремећај кисело-базне равнотеже који карактерише смањење водоничних и хлоридних јона у екстрацелуларној течности, висок pH крви и висока концентрација бикарбоната у крви. За одржавање алкалозе неопходно је оштећено бубрежно излучивање HCO3~. Симптоми и знаци у тешким случајевима укључују главобољу, летаргију и тетанију. Дијагноза се заснива на клиничким налазима и мерењима гасова у артеријској крви и електролита у плазми. Неопходна је корекција основног узрока; понекад је индикован интравенски или орални ацетазоламид или HCl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци метаболичка алкалоза

Главни разлози за развој метаболичке алкалозе су губитак Х ⁺ од стране тела и оптерећење егзогеним бикарбонатом.

Губици H ⁺ од стране организма са развојем метаболичке алкалозе примећују се, по правилу, код оштећења гастроинтестиналног тракта и патологије бубрега. У овим ситуацијама, хлориди се губе истовремено са губитком водоничних јона. Реакција организма усмерена на надокнађивање губитака хлорида зависи од врсте патологије, што се огледа у класификацији метаболичке алкалозе.

Губитак H ⁺ кроз гастроинтестинални тракт

Ово је најчешћи узрок метаболичке алкалозе у интерној медицини.

Класификација и узроци развоја метаболичке алкалозе

Класификација	Узрок
Лезије гастроинтестиналног тракта
Алкалоза отпорна на хлориде
Алкалоза осетљива на хлориде	Повраћање, желудачна дренажа, випозни аденом ректума или дебелог црева
Оштећење бубрега
Алкалоза осетљива на хлориде	Диуретичка терапија, постхиперкапнијска алкалоза
Хлор-резистентна алкалоза са артеријском хипертензијом	Конов синдром, Иценко-Кушингов синдром, адреногенитална, реноваскуларна хипертензија, лекови са минералокортикоидним својствима (карбеноксолон, корен сладића), лечење глукокортикоидима
Хлор-резистентна алкалоза са нормалним притиском	Бартеров синдром, тешки недостатак калијума
Пуњење бикарбонатом	Масивна бикарбонатна терапија, масивна трансфузија крви, лечење алкалним измењивачким смолама

Желудачни сок садржи високе концентрације натријум хлорида и хлороводоничне киселине, а ниже концентрације калијум хлорида. Секреција 1 ммол/л H ⁺ у лумен желуца праћена је стварањем 1 ммол/л бикарбоната у екстрацелуларној течности. Стога се губитак јона водоника и хлора током повраћања или усисавања желудачног сока кроз сонду надокнађује повећањем концентрације бикарбоната у крви. Истовремено се губи калијум, што доводи до ослобађања K ⁺ из ћелије уз његову замену јонима H ⁺ (развој интрацелуларне ацидозе) и стимулацију реапсорпције бикарбоната. Развијена интрацелуларна ацидоза делује као додатни фактор који доприноси губитку јона водоника услед компензационе реакције која се манифестује у повећаном лучењу ћелија, укључујући и бубрежне тубуле, што доводи до закисељавања урина. Овај сложени механизам објашњава такозвани „парадоксално кисели урин“ (ниске pH вредности урина у условима метаболичке алкалозе) током дужег повраћања.

Дакле, развој метаболичке алкалозе изазване губитком желудачног сока последица је акумулације бикарбоната у крви као одговор на неколико фактора: директан губитак H ⁺ са садржајем желуца, развој интрацелуларне ацидозе као одговор на хипокалемију и губитак водоничних јона бубрезима као компензаторна реакција на интрацелуларну ацидозу. Из тог разлога, да би се кориговала алкалоза, неопходно је примењивати растворе натријум хлорида, калијум хлорида или HCl.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Губитак H ⁺ кроз бубреге

У овом случају, алкалоза се обично развија уз употребу снажних диуретика (тиазидних и петљиних), који уклањају натријум и калијум у облику везаном за хлор. У овом случају се губи велика количина течности и развија се хиповолемија, нагло повећање укупног излучивања киселина и хлора, што резултира развојем метаболичке алкалозе.

Истовремено, уз продужену употребу диуретика на позадини развијене хиповолемије и перзистентне метаболичке алкалозе, долази до компензаторне ретенције натријума и хлорида, а њихово излучивање урином се смањује на вредности мање од 10 ммол/л. Овај индикатор је важан у диференцијалној дијагнози варијанти метаболичке алкалозе осетљивих на хлориде и резистентних на хлориде. Са концентрацијом хлорида мањом од 10 ммол/л, алкалоза се процењује као хиповолемијска, осетљива на хлориде, и може се кориговати увођењем раствора натријум хлорида.

Симптоми метаболичка алкалоза

Симптоми и знаци благе алкалозе обично су повезани са етиолошким фактором. Тежа метаболичка алкалоза повећава везивање јонизованог калцијума за протеине, што доводи до хипокалцемије и симптома главобоље, летаргије и неуромускуларне ексцитабилности, понекад са делиријумом, тетанијом и нападима. Алкалемија такође снижава праг за појаву симптома ангине и аритмије. Повезана хипокалемија може изазвати слабост.

Обрасци

Постхиперкапнијска алкалоза

Постхиперкапнијска алкалоза се обично развија након што је респираторна инсуфицијенција елиминисана. Развој постхиперкапнијске алкалозе повезан је са обнављањем ацидобазне равнотеже након респираторне ацидозе. У генези постхиперкапнијске алкалозе, главну улогу игра повећана бубрежна реапсорпција бикарбоната на позадини респираторне ацидозе. Брзо враћање PaCO2 _на нормалу _уз помоћ вештачке вентилације плућа не смањује реапсорпцију бикарбоната и замењује се развојем алкалозе. Овај механизам развоја поремећаја ацидобазне равнотеже захтева пажљиво и споро смањење _PaCO2 у крви пацијената са хроничном хиперкапнијом.

[ 7 ]

Алкалоза отпорна на хлориде

Главни узрок развојне алкалозе отпорне на хлориде је вишак минералокортикоида, који стимулишу реапсорпцију калијума и Х ⁺ у дисталним деловима нефрона и максималну реапсорпцију бикарбоната бубрезима.

Ове варијанте алкалозе могу бити праћене повећањем крвног притиска због повећане примарне производње алдостерона (Конов синдром) или због активације ренин РААС (реноваскуларна хипертензија), повећане производње (или садржаја) кортизола или његових прекурсора (Иценко-Кушингов синдром, лечење кортикостероидима, примена лекова са минералокортикоидним својствима: карбеноксолон, корен сладића).

Нормалан крвни притисак се налази код болести као што су Бартеров синдром и тешка хипокалемија. Код Бартеровог синдрома, хипералдостеронизам се такође развија као одговор на активацију РААС-а, али изузетно висока производња простагландина која се јавља код овог синдрома спречава развој артеријске хипертензије.

Узрок метаболичке алкалозе је поремећај реапсорпције хлорида у узлазном краку Хенлеове петље, што доводи до повећања излучивања хлорида урином, повезаних са H ⁺, натријумом и калијумом. Варијанте метаболичке алкалозе отпорне на хлориде карактеришу се високом концентрацијом хлорида у урину (више од 20 mmol/l) и отпорношћу алкалозе на уношење хлорида и надокнаду волумена циркулишуће крви.

Још један узрок метаболичке алкалозе може бити преоптерећење бикарбонатима, које се јавља континуираном применом бикарбоната, масивним трансфузијама крви и лечењем алкално-измењивачким смолама, када алкално оптерећење превазилази способност бубрега да га излуче.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностика метаболичка алкалоза

Да би се препознала метаболичка алкалоза и адекватност респираторне компензације, неопходно је одредити гасни састав артеријске крви и нивое електролита у плазми (укључујући калцијум и магнезијум).

Често се узрок може утврдити из анамнезе и физичког прегледа. Ако је узрок непознат, а бубрежна функција нормална, треба измерити концентрације K и Cl~ у урину (вредности нису дијагностичке код бубрежне инсуфицијенције). Нивои хлорида у урину мањи од 20 mEq/L указују на значајну бубрежну реапсорпцију и сугеришу узрок зависан од Cl. Нивои хлорида у урину већи од 20 mEq/L сугеришу облик независан од Cl.

Нивои калијума у урину и присуство или одсуство хипертензије помажу у диференцирању метаболичке алкалозе независне од Cl.

Калијум у урину <30 mEq/дан указује на хипокалемију или злоупотребу лаксатива. Калијум у урину >30 mEq/дан без хипертензије указује на прекомерну употребу диуретика или Бартеров или Гителманов синдром. Калијум у урину >30 mEq/дан у присуству хипертензије захтева процену хипералдостеронизма, вишка минералокортикоида или реноваскуларне болести; тестирање обично укључује активност ренина у плазми и нивое алдостерона и кортизола.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Третман метаболичка алкалоза

Лечење метаболичке алкалозе је уско повезано са непосредним узроком који одређује развој овог кисело-базног дисбаланса. Неопходно је лечење основних узрока корекцијом хиповолемије и хипокалемије.

Пацијентима са метаболичком алкалозом зависном од хлора (Cl-зависном) даје се 0,9% физиолошки раствор интравенозно; брзина је обично 50-100 мл/сат изнад губитка урином и других течности док ниво хлорида у урину не пређе 25 mEq/L и pH вредност урина се не врати у нормалу након почетног пораста услед бикарбонатурије. Пацијенти са метаболичком алкалозом независном од О2 обично не реагују на рехидратацију.

Код пацијената са тешком метаболичком алкалозом (нпр. pH > 7,6), понекад је неопходна хитнија корекција pH плазме. Може се користити хемофилтрација или хемодијализа, посебно код хиперволемичних пацијената. Ацетазоламид 250-375 мг орално или интравенозно једном или два пута дневно повећава излучивање HCO3-, али може повећати и губитак K+ или PO4 урином; највећа корист може се видети код пацијената са хиперволемијом и метаболичком алкалозом изазваном диуретицима или код пацијената са постхиперкапничном метаболичком алкалозом.

Интравенска примена хлороводоничне киселине у 0,1-0,2 нормалном раствору је безбедна и ефикасна, али се може изводити само кроз централни катетер због хиперосмотичности и склерозе периферних вена. Доза је 0,1-0,2 mmol/(kg h) уз потребу за честим праћењем гасног састава артеријске крви и нивоа електролита у плазми.

У случају интензивног губитка хлорида и Х ⁺ кроз гастроинтестинални тракт, неопходно је применити растворе који садрже хлор (натријум хлорид, калијум хлорид, HCl); у случају истовременог смањења волумена циркулишуће крви, његов волумен мора бити надокнађен.

У случају тешке хипокалемије на позадини вишка минералокортикоида у организму (Конов синдром, Иценко-Кушингов синдром, Бартеров синдром, адреногенитални синдром), неопходно је користити дијету са ниским садржајем соли, извршити хируршко лечење тумора који је изазвао прекомерну производњу минералокортикоида, користити антагонисте минералокортикоида (диуретици: амилорид, триамтерен, спиронолактон), примењивати растворе калијум хлорида, користити индометацин и антихипертензивне лекове.

Поред тога, да би се елиминисала метаболичка алкалоза код тешке хипокалемије која се развила као резултат дуготрајне примене диуретика, неопходно је прекинути њихову употребу; уз егзогену примену бикарбоната, прекинути инфузије алкалних раствора и крви.