Медитерански лимфом танког црева: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У случајевима изражене дисплазије лимфоидног ткива и малигних лимфома плазмацитске диференцијације, често се примећују моноклонске гамопатије. У овом случају, природа гамопатија, по правилу, одговара секрецији плазма ћелија поља у којем се лимфом развија.

Међу парапротеинемијским хемобластозама које селективно погађају танко црево, најчешћи је Селигманов лимфом, који су он и коаутори описали 1968. године. Називи ове болести који се налазе у литератури карактеришу њене хетерогене симптоме: „Селигманов лимфом“, „интестинални облик тешке а-ланчане болести“, „примарни лимфом горњег танког црева“, „блискоисточни лимфом“, „медитерански лимфом“; према номенклатури СЗО - „имунопролиферативна болест танког црева“.

Упркос детаљном опису случајева са јединственом клиничком и морфолошком сликом, у литератури не постоје утврђени ставови о етиологији и патогенези овог лимфома. Постојеће хипотезе се заснивају на могућој улози дуготрајне локалне антигенске стимулације танког црева микроорганизмима у подручјима са високом учесталошћу цревних инфекција, као и на генетској предиспозицији пацијената, утицају онкогеног вируса сличне структуре гену који контролише синтезу IgA.

Ова болест се јавља углавном у другој и трећој деценији живота, код мушкараца - 1,7 пута чешће него код жена.

Патологија се заснива на примарној дезорганизацији у систему лимфоцитопоезе Б-ћелија са карактеристичном прекомерном инфилтрацијом слузокоже танког црева (ређе органа где се синтетише и IgA - назофаринкс, бронхије) ћелијама у којима се одређује патолошки имуноглобулин. Поремећај синтезе протеина изражава се у потпуном одсуству лаких а- и бета ланаца имуноглобулина у структури молекула и формирању дефектних тешких а-ланаца којима недостаје Fd фрагмент. Сличне промене се примећују и у регионалним лимфним чворовима. Само 10-25% описаних лимфома се јавља са појавом моноклонске IgA компоненте у крви. Ова карактеристика нам омогућава да ову болест сматрамо једном од три имунохемијске варијанте болести тешких ланаца: а-ланци (Селигман), знатно ређе болести y-ланаца (Франклин) и ft-ланаца (Форте).

У првој фази преовлађују симптоми поремећене апсорпције. Пацијенти се жале на течну столицу 10-15 пута дневно, болове у стомаку, мучнину, повраћање, ови симптоми су примећени неколико месеци пре него што потраже медицинску помоћ. Кожа је бледа, благо се перута, присутна је акроцијаноза и тешка исцрпљеност. Дефицит телесне тежине је 13-27 кг. Цервикални, аксиларни и ингвинални лимфни чворови су у неким случајевима благо увећани. Јетра није увећана. У изолованим посматрањима, слезина је укључена у процес са својим благим увећањем. Палпација открива бол у свим деловима стомака, посебно око пупка. Стомак је надут, постоји „тестаст“ осећај испод пазуха. Цекум је отечен гасовима, чују се тутњави и прскајући звуци. Столица је течна, тамнозелене боје, до 2500 г дневно. У периферној крви - умерена анемија, тромбоцитопенија до 9x10 ¹¹ /л, број леукоцита варира (5,6-23,0x10 ¹¹ /л) у зависности од пратеће упале. СЕ је убрзана на 25-54 мм/х. Количина укупних протеина је од 24,5 до 59,6 г/л; албумини - 40-45%; глобулини: а1 - 3-4,5%, а2 - 12,3-22%, бета - 15-16,7%, у - 15-22,2%; калијум у крви - 2,5-3,7; натријум - 120-126 ммол/л. У имунолошкој студији лимфоцита периферне крви - умерено смањење броја Т-ћелија и повећање Б-лимфоцита.

Током рендгенског прегледа, на позадини проширених набора слузокоже јејунума, видљиви су расути вишеструки нејасни, местимично спајајући се округли и овални дефекти пуњења пречника 0,5-0,8 цм, који стварају нодуларни рељеф. Местимично, црево може бити спазмодично контраховано, увећани регионални лимфни чворови могу формирати мала удубљења у цревном зиду.

Током ендоскопског прегледа, слузокожа дуоденума и почетних делова јејунума је растресита и црвено-сиве боје.

Приликом одређивања имуноглобулина методом радијалне имунодифузије, може се открити смањење IgG и IgM и значајно повећање IgA до 4400 x 10³ ^IU /l), међутим, студија са моноспецифичним серумом на IgA ће указати на умерену количину нормалног IgA и значајну количину његових дефектних мономера - тешких ланаца, који могу бити хетерогени у електрофоретској мобилности и молекулској тежини. Слободни α-ланци, као и њихова једињења, могу се одредити у садржају дванаестопалачног црева, пљувачки, фецесу, урину.

Хистолошки преглед биопсије слузокоже танког црева открива заглађивање ресица, компресију крипти, инфилтрацију одговарајућег слоја ћелијама различитог степена плазматизације, местимично зрелим плазма ћелијама, местимично у инфилтрату постоје ћелије које немају јасне знаке диференцијације, у чијој цитоплазми се налазе кристалоидне инклузије, чија природа није утврђена. Промене у лимфним чворовима могу бити прилично разноврсне: у почетној фази, слика реактивне хиперплазије лимфоидног ткива са повећаним бројем плазма ћелија, касније, поновљеним биопсијама, образац фоликула се губи, имунобласти почињу да преовлађују међу малим лимфоцитима, што, на позадини пролиферације капилара паракортикалних зона, ствара слику која подсећа на ангиоимунобластичну лимфаденопатију. Карактеристично за ову варијанту лимфома је присуство специфичних ћелијских облика међу лимфоцитима, плазмобластима и имунобластима, понекад подсећајући на ћелије Пирогов-Лангханса, Сезаријеве и Березовски-Штернбергове ћелије, што у неким случајевима доводи до погрешне дијагнозе лимфогрануломатозе или ретикулосаркома. Превласт имунобласта са очигледним знацима нуклеарне атипије указује на развој имунобластног лимфосаркома. У слузокожи танког црева и лимфних чворова такође се одређују међућелијске аморфне или кристалоидне инклузије карактеристичне за болест тешких ланаца, које перципирају и не перципирају хематоксилин, имају позитивну ПАС реакцију.

Лечење изолованих облика лимфома танког црева подразумева ексцизију сегмента захваћеног тумором унутар здравих ткива. Међутим, расположиво искуство у лечењу ове болести указује на значајан терапеутски ефекат дуготрајне употребе тетрациклина до 1 године или дуже. Ако се лечење започне у стадијуму I болести, ремисија се може постићи током неколико година. Механизам овог ефекта остаје нејасан. Поред тога, препоручују се винкристин, циклофосфамид и преднизолон у комбинацији са њима. Дуготрајна употреба глукокортикоида сама по себи не изазива ремисију.

Када болест напредује до II „бласт“ стадијума, када се инфилтрација цревног зида ћелијама лимфосаркома протеже на све слојеве, повећава се ризик од перфорације цревног зида и перитонитиса. Генерализација тумора на периферне лимфне чворове диктира потребу за приступом лечењу према шемама намењеним за високостепене малигне лимфоме.

Ток болести прате изражене дегенеративне промене у унутрашњим органима, што доприноси развоју заразних компликација (апсцесирајућа пнеумонија, запаљење можданих мембрана, хеморагични синдром), које су узроци смрти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]