Медијастинотомија

Једна од процедура у торакалној хирургији је медијастинотомија (лат. mediastinum – медијастинум ₊ грч. tome – пресек), која се састоји у отварању директног приступа анатомским структурама које се налазе у централним деловима грудне дупље.

Индикације за процедуру

Директан приступ подразумева инцизију (хируршки рез, дисекцију ткива), а медијастинотомија је прављење таквог реза у горњем делу грудног коша, што резултира малим отвором који води у медијастинум.

Главне индикације за ову хируршку процедуру су повезане са дијагностиком. Прво, потребно је визуализовати патолошке формације и лимфне чворове помоћу ендоскопа уметнутог у медијастинални простор или палпаторним прегледом од стране лекара. А такав поступак се назива медијастиноскопија. [ 1 ]

Друго, ово је хистолошки (морфолошки) преглед ткива - биопсија, за коју је потребно узети узорак (биопсија). Само биопсија омогућава утврђивање природе медијастиналних неоплазми, а њена примена методом трансторакалне аспирације није увек успешна. [ 2 ]

Стога, медијастинотомија може бити неопходна за хистолошку потврду дијагнозе или за идентификацију сумњивих болести и претпостављених патолошких стања, укључујући:

• рак плућа – са разјашњењем стадијума, степена метастазе у лимфне чворове и ресектабилности тумора (у складу са општеприхваћеном номенклатуром лезија лимфних чворова – MD-ATS мапом стадијума);
• лимфоми локализовани у медијастинуму (лимфобластни, Т-ћелијски, Хоџкинов);
• бронхогени карцином;
• увећање медијастиналних лимфних чворова (што може указивати на малигни тумор);
• плућна саркоидоза;
• проширење медијастинума нејасне етиологије;
• гнојни медијастинитис;
• хиперплазија и тумор тимусне жлезде;
• неурогени тумори локализовани у паравертебралном (близу вертебралног) жлеба.

Поред тога, медијастинотомијски приступ се користи за ресекцију захваћених лимфних чворова, као и за лечење (уклањањем гнојних процеса и дренажом) медијастиналних апсцеса и инфекција ретрофарингеалног простора, које се често шире на медијастинум – на његове предње и задње делове. [ 3 ]

Кроз медијастинотомију у пределу врата, тимус се уклања - трансцервикална тимектомија, а предња медијастинотомија се користи за инсталирање електрода пејсмејкера.

Припрема

Ова процедура се спроводи плански, а припрема за њу се састоји од општег клиничког теста крви и коагулограма. Медијастинотомија се изводи под општом анестезијом (интубацијом), па се пацијентима ради електрокардиографија.

Преоперативна ЦТ или позитронска емисиона томографија (ПЕТ) грудног коша се такође изводи ради разјашњења индивидуалних карактеристика локације анатомских структура медијастинума, одређивања метастаза (ако пацијент има малигни тумор) и избора оптималне технике извођења у складу са дијагнозом (утврђеном или сумњом). [ 4 ]

Препоручује се да се не узимају антикоагуланси и нестероидни антиинфламаторни лекови недељу дана пре процедуре, а да се престане са јелом 6-10 сати пре ње.

Техника медијастинотомије

Постоји неколико основних техника за хируршко отварање директног приступа медијастинуму.

Предња или парастернална медијастинотомија: Мали попречни рез се прави у горњем левом парастерналном подручју, изнад другог међуребарног простора, са ресекцијом ребарне хрскавице. Ово омогућава приступ екстраплеуралном простору (аортопулмоналном прозору) и предњим медијастиналним областима испод аортног лука. Алтернативно, предњи приступ у горњем десном парастерналном подручју може се користити за процену десностраних, предњих медијастиналних или хиларних лимфних чворова. [ 5 ]

Након што су извршене све неопходне манипулације, рез се зашива слој по слој и наноси се завој.

Цервикална медијастинотомија – супрастернална цервикална медијастинотомија по Разумовском или крагна, односно коларна медијастинотомија – изводи се попречном дисекцијом изнад грудне кости – дуж стерноклеидомастоидног мишића до предње површине трахеје, паралелно са ивицом супрастерналне (југуларне) јаме. Површинска фасција и површински листић праве фасције врата се дисецирају, стернохиоидни и стернотиреоидни мишићи се раздвајају, а дубоки листић праве фасције се стратификује (прстом или тупим инструментом), улазећи у прорезни простор са растреситим ткивом и крећући се надоле – директно у предњи део медијастинума. [ 6 ]

Задња медијастинотомија се најчешће изводи на десној страни кичме - на страни паравертебралних мишића.

Контраиндикације у поступку

Медијастинотомија је контраиндикована код пацијената са историјом:

• анеуризме или дисекције асцендентне аорте;
• радиотерапија у медијастиналном подручју;
• хируршке операције које укључују дисекцију грудне кости (стернотомија).

Релативне контраиндикације укључују синдром горње шупље вене; значајно увећање штитне жлезде (гушавост); историју медијастинитиса; претходну медијастиноскопију и трахеостомију. [ 7 ]

Компликације после процедуре

Медијастинотомија може бити компликована крварењем, отежаним гутањем, као и инфекцијом и упалом – са црвенилом и отоком ткива. Инфекцију може пратити грозница и формирање инфламаторног инфилтрата, који, када се увећа, може да компресује аорту или плућну артерију.

Током поступка могуће је оштећење рекурентних ларингеалних живаца, што се манифестује као промуклост (која временом пролази). [ 8 ]

Ризик од компликација повећавају гојазност, дијабетес, пушење и прекомерна конзумација алкохола.

Након медијастинотомије и медијастиноскопије могу се приметити следеће могуће последице:

• пнеумоторакс (ако је плеура оштећена и ваздух улази у плеуралну шупљину);
• хилоторакс (цурење лимфне течности у груди због оштећења грудног канала и плеуре);
• оштећење грудних органа - перфорација трахеје или једњака;
• кратак дах и парализа дијафрагме (у случају иритације или оштећења френичног живца цервикалног плексуса).

После поступка

У зависности од сврхе медијастинотомије и дијагнозе, трајање поступка се креће од 30 минута до два сата.

Након завршетка – ако нема компликација – пацијенти остају у медицинској установи 24-48 сати. Постпроцедурална нега обухвата апаратно праћење дисања, пулса и срчане фреквенције, као и контролу телесне температуре. У случају јаког бола користе се аналгетици или НСАИЛ лекови. [ 9 ]

Код куће, према упутствима лекара, треба поштовати правила антисепсе и одржавати завој чистим. Док се шав на месту реза не зацели, контраиндиковано је узимање топле купке, повећана физичка активност и било какве спортске активности. [ 10 ]

Рецензије

Медијастинотомија са биопсијом може пружити важне информације о болестима плућа и грудног коша које се не могу добити другим методама. А прегледи онколога потврђују важност хистолошке потврде регионалног нодалног ширења малигног тумора плућа изведеног током медијастинотомије са медијастиноскопијом - за избор најадекватније стратегије лечења.