Макулопатије изазване лековима

Антималаријски лекови

Хлорокин (нивакин, авлокор) и хидроксихлорокин (плаквенији) су деривати кинолона који се користе у превенцији и лечењу маларије, као и у лечењу реуматоидног артритиса, системског еритематозног лупуса и кожног лупуса. Хлорокин се такође препоручује за лечење поремећаја метаболизма калцијума код саркоидозе. Антималаријски лекови су меланотропни и излучују се из организма веома споро, што доводи до њиховог накупљања у структурама ока које садрже меланин, као што су пигментни епител мрежњаче и хороидеја. Ретинотоксичност и наслаге на рожњачи су два главна очна нежељена дејства антималаријских лекова. Промене на мрежњачи су ретке, али потенцијално опасне, док промене на рожњачи (инфундибуларна кератопатија), које су изузетно честе, нису опасне.

1. Ретинотоксичност хлорокина повезана је са укупном кумулативном дозом. Дневна доза је обично мања од 250 мг. Кумулативне дозе мање од 100 г или трајање лечења краће од 1 године веома ретко су повезане са оштећењем мрежњаче. Ризик од токсичности значајно се повећава када кумулативна доза пређе 300 г (тј. 250 мг дневно током 3 године). Међутим, постоје извештаји о пацијентима који су примали кумулативне дозе веће од 1000 г, а који нису доживели оштећење мрежњаче. Ако је потребно, хлорокин се може користити када су други лекови неефикасни.
2. Хидроксихлорокин је мање опасан од хлорокина, а ризик од ретинотоксичности при његовој употреби је безначајан ако дневна доза не прелази 400 мг. Лекар треба да препоручи хидроксихлорокин уместо хлорокина кад год је то могуће.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Макулопагија изазвана хлорокином

• Премакулопатско стање карактерише нормална оштрина вида, али одсуство фовеалног рефлекса. Ово је праћено развојем финих грануларних промена у макули, које могу бити повезане са умереним оштећењем вида боја и малим скотомима на црвеном Амслеровом мрежном обрасцу. Ово стање је реверзибилно ако се лек прекине.
• Рана макулопатија карактерише се умереним смањењем оштрине вида (6/9-6/12). Преглед очног дна открива суптилну промену у макули коју карактерише централна фовеоларна пигментација окружена зоном депигментације (зона атрофије пигментног епитела мрежњаче), која је заузврат затворена прстеном хиперпигментације. Лезија се може боље открити FAG-ом него офталмоскопијом, јер се жаришта атрофије пигментног епитела мрежњаче појављују као „коначан“ дефект. Ова фаза је реверзибилна након прекида узимања лека.

1. Узнапредовалу макулопатију карактерише израженије смањење видне оштрине (6/18-6/24) и очигледна слика макуларног оштећења типа „биково око“.
2. Тешку макулопатију карактерише значајно смањење оштрине вида (6/36-6/60) са широко распрострањеним подручјем атрофије пигментног епитела мрежњаче око фовее.
3. Завршна фаза макулопатије карактерише се значајним смањењем оштрине вида и значајном атрофијом пигментног епитела мрежњаче са „излагањем“ великих хороидалних крвних судова. Ретиналне артериоле такође могу постати тање, а на периферији мрежњаче могу се развити наслаге пигментног епитела мрежњаче.

Скрининг

Праћење пацијената који узимају хидроксихлорокин није потребно. У клиничкој пракси, хлорокин се такође може безбедно прописати пацијентима којима нису потребни рутински поновљени офталмолошки прегледи или употреба сложених тестова. У овом случају, оштрина вида и преглед очног дна су сасвим довољни.

Пацијент може самостално да користи Амслерову мрежицу једном недељно, а уколико се открију било какве абнормалности, мора бити упућен на офталмолошки преглед.

Ако је потребно, офталмолог може користити низ сложенијих техника, као што су тестирање видног поља, тестирање прага осетљивости макуле, тестирање вида боја, осетљивост на контраст, ФА и електроокулографија.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Токсична кристална макулопатија

Тамокифен

Тамоксифен (нолводекс, емблон, нолтан, тамофен) је селективни блокатор естрогенских рецептора који се користи код неких пацијената за лечење карцинома дојке. Његови малобројни системски и локални (окуларни) нежељени ефекти су ретки при дневним дозама од 20–40 мг. Ретинална токсичност се повремено може развити код пацијената при вишим дозама и карактерише се појавом, обично у макули оба ока, релативно безопасних, бројних, жутих, кристалних, прстенастих наслага које трају чак и након прекида лечења. Други, ређи очни нежељени ефекти укључују инфундибуларну кератопатију и оптички неуритис, који су реверзибилни када се лечење прекине. Пошто је макулопатија тако ретка, рутински скрининг није потребан.

Тиоридазин

Тиоридазин (мелерил) се користи у лечењу шизофреније и других психоза. Нормална дневна доза је 150-600 мг. Код доза које прелазе 800 мг дневно, чак и неколико недеља може бити довољно да се смањи оштрина вида и поремети адаптација темпа. Клинички знаци прогресивне ретиналне токсичности су:

• Поремећај пигментације соли и бибера који захвата централну и средњу периферију мрежњаче.
• Груба пигментација слична плаковима и фокално одсуство пигментног епитела мрежњаче и хориокапилариса.
• Дифузно одсуство пигментног епитела мрежњаче и хориокапилариса.

Хлорпромазин

Хлорпромазин (ларгактил) се користи као седатив и у лечењу шизофреније. Дневна доза је обично 75-300 мг. Оштећење мрежњаче настаје са повећањем дневних доза током дужег периода и карактерише се појавом неспецифичне акумулације пигмента и грануларности. Остали бенигни очни нежељени ефекти укључују таложење жуто-смеђих гранула на предњој капсули сочива и наслаге на ендотелу рожњаче.

Кантаксантин

Ово је каротеноид који се користи за побољшање сунчања. Дуготрајна употреба може довести до билатералног формирања малих, сјајних, жутих наслага распоређених симетрично на задњем полу у облику „крофне“. Наслаге су локализоване у површинским слојевима мрежњаче и безопасне су.

Метоксифлуран

Метоксифлуран (пенлхран) је лек који се користи за општу инхалациону анестезију. Метаболише се оксалном киселином, која се комбинује са калцијумом и формира нерастворљиву со (калцијум оксалат) и таложи се у ткивима, укључујући пигментни епител мрежњаче. Дуготрајна употреба може довести до секундарне хипероксалозе, бубрежне инсуфицијенције и таложења безопасних кристала у крвним судовима мрежњаче.