Ретинобластом

Тумори мрежњаче чине 1/3 свих интраокуларних неоплазми.

Бенигни тумори (хемангиом, астроцитни хамартом) су изузетно ретки. Главну групу представља једини малигни тумор мрежњаче код деце - ретинобластом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци ретинобластома

Проучавање ретинобластома има историју дугу више од четири века (први опис ретинобластома дао је 1597. године Петраус Павијус из Амстердама). Дуги низ година сматран је ретким тумором - не више од 1 случаја на 30.000 живорођених. Последњих година инциденца ретинобластома се повећала више од 3 пута. Према подацима Европског удружења офталмолога, његова учесталост у популацији је 1 на 10.000-13.000 живорођених.

Разликују се два облика болести: наследни и спорадични. Код 10% пацијената, ретинобластом је праћен хромозомском патологијом (делеције хромозомског региона 13ql4.1), код осталих - структурним и функционалним поремећајима у гену RB1, који је последњих година изолован и клониран помоћу молекуларних маркера. Протеински производ овог гена функционише у нормалним ткивима и другим туморима, а само код ретинобластома је измењен. Дакле, предиспозиција за развој ретинобластома тренутно је повезана са присуством терминалне мутације у једном од алела гена RB1, који се наслеђује аутозомно доминантно и налази се код 60-75% пацијената.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми ретинобластома

Тумор се развија код мале деце (до 1 године). Код 2/3 пацијената са наследним обликом ретинобластома, он је билатерални. Поред тога, код породичних облика ретинобластома, ген RB1 је оштећен у свим соматским ћелијама, тако да такви пацијенти имају висок (око 40%) ризик од развоја тумора на другим локацијама. Тренутно, проучавање тачкастих мутација у гену ретинобластома хромозомском анализом омогућава не само да се потврди или искључи наследни облик овог тумора у породицама са оптерећеним наслеђем за ретинобластом, већ и да се објасни развој овог облика код деце са здравим родитељима. Детекција ретинобластома код детета млађег од 10 месеци указује на његову конгениталну природу, ретинобластом, чији су се симптоми појавили након 30 месеци, може се сматрати спорадичним. Спорадични облик чини око 60% свих ретинобластома, увек је једнострани и јавља се 12-30 месеци након рођења као резултат de novo мутација у оба алела гена RB1 који се налазе у ћелијама мрежњаче.

Ретинобластом се развија у било ком делу оптички активног дела мрежњаче, на почетку свог раста изгледа као кршење јасноће рефлекса у фундусу. Касније се појављује сивкасто, замућено равно жариште са нејасним контурама. Накнадно се клиничка слика мења у зависности од карактеристика раста ретинобластома. Разликује се ендофитна, егзофитна и мешовита природа раста тумора.

Ендофитни ретинобластом се јавља у унутрашњим слојевима мрежњаче и карактерише се растом у стакласто тело. Површина тумора је неравна. Дебљина чвора се постепено повећава, боја остаје беличасто-жута, судови мрежњаче и сопствени судови тумора нису видљиви. У стакластом телу изнад тумора, конгломерати туморских ћелија се појављују у облику стеаринских капи, стеаринских трагова. Брз раст тумора, праћен кршењем метаболичких процеса у њему, доводи до појаве зона некрозе са сирастим распадом, накнадно калцификујући са формирањем калцификација. Када је тумор локализован у преекваторијалној зони, његове ћелије, таложећи се у задњој и предњој комори ока, стварају слику псеудохихипопиона, чија је боја, за разлику од боје правог хипопиона, беличасто-сива. Рано се јавља еверзија пигментне границе зенице. На површини ириса - туморски чворови, масивне синехије, новоформирани судови. Предња комора постаје мања, њена влага постаје замућена. Растући у величини, тумор испуњава целу очну дупљу, уништава и расте у трабекуларни апарат, што резултира повећаним интраокуларним притиском. Код мале деце се развија буфталмос, склеролимбална зона постаје тања, што олакшава ширење тумора ван ока. Када тумор расте у склеру иза екватора, јавља се слика целулитиса, чија се учесталост креће од 0,2 до 4,6%.

Егзофитни ретинобластом настаје у спољашњим слојевима мрежњаче и шири се испод мрежњаче, што доводи до њеног масивног одвајања, чија је купола видљива иза провидног сочива. Током офталмоскопије, тумор се детектује као један или више ограничених чворова са глатком површином. Дренирајуће проширене и вијугаве ретиналне судове приближавају тумору. На површини тумора видљиви су деликатни вијугави, хаотично распоређени новоформирани судови.

Ретинобластом карактерише мултифокалним растом. Туморски чворови су локализовани у различитим областима фундуса, имају округли или овални облик, а њихова дебљина варира. Понекад се хеморагије на површини тумора спајају и потпуно покривају тумор. У таквим случајевима, са периферном локацијом ретинобластома, први симптом може бити „спонтано“ настали хемофталмос.

Мешовити ретинобластом карактерише комбинација офталмолошких симптома заједничких за два описана облика. Добро познате знаке ретинобластома - „сјај“ зенице и страбизам, хетерохромија или рубеоза ириса, микрофталмос, буфталмос, хифема, хемофталмос - треба сматрати индиректним, што се може приметити и код других болести. Код 9,4% пацијената, ретинобластом се јавља без индиректних знакова и обично се открива током превентивних прегледа.

Ретинобластом код старије деце карактерише смањена оштрина вида. Клиничку слику доминирају знаци тромог увеитиса, секундарног болног глаукома, одвајања мрежњаче, а ретко се развија ангиоматоза мрежњаче. Појава ретинобластома у овом узрасту, када је вероватноћа његовог развоја мала, компликује дијагнозу.

Трилатерални ретинобластом се сматра билатералним тумором комбинованим са ектопичним (али не и метастатским!) интракранијалним тумором примитивног неуроектодермалног порекла (пинеалобластом). Трећи тумор је обично локализован у пинеалној жлезди, али може заузети и структуре средњег мозга. Клинички, тумор се манифестује 2-3 године након откривања билатералног ретинобластома са знацима интракранијалне неоплазме. Трилатерални ретинобластом се открива код деце у прве 4 године живота. Код мале деце, знаци интракранијалног оштећења могу се приметити пре него што се појаве видљиви знаци оштећења ока.

Ретиноцитом се сматра ретком варијантом ретинобластома са бенигнијим током због непотпуне мутације гена ретинобластома. Прогноза за ретиноцитом је повољнија због присуства јасних знакова диференцијације у облику формирања правих розета и тенденције ка спонтаној регресији.

Дијагноза ретинобластома

За дијагнозу ретинобластома користи се офталмоскопија, која треба да се изводи са максималном дилатацијом зеница, а код мале деце - током сна изазваног лековима. Приликом прегледа фундуса на екстремној периферији треба користити склерокомпресију, која омогућава детаљнији преглед ових подручја која је тешко визуелно контролисати. Офталмоскопију треба изводити дуж свих меридијана (!). У тешким случајевима, са преекваторијалном локацијом тумора или присуством псеудохихипопиона, индикована је биопсија танкоиглене аспирације. Ултразвучно скенирање омогућава одређивање величине ретинобластома, потврђујући или искључујући присуство калцификација.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење ретинобластома

Лечење ретинобластома је комплексно, усмерено на очување живота болесног детета и његовог ока, увек индивидуално, планира се у зависности од стадијума процеса, општег стања детета, ризика од појаве секундарних малигних тумора и крајњег захтева родитеља да очувају вид. Код малих тумора, употреба метода локалног уништења омогућава очување ока у 83% случајева, а у комбинацији са полихемотерапијом - постизање 5-годишње стопе преживљавања од скоро 90%. Код великих тумора, полихемотерапија у комбинацији са енуклеацијом обезбеђује 4-годишњу стопу преживљавања већу од 90%. Ретинобластом се дисеминује дуж оптичког нерва кроз интертекални простор, шири се хематогено до костију, мозга и лимфогено до регионалних лимфних чворова.

Прогноза за живот код ретинобластома зависи од низа фактора (локација тумора испред дентатне линије, присуство вишеструких туморских чворова укупног пречника већег од 15 мм, запремина тумора која достиже половину запремине очне дупље или више, ширење тумора у стакласто тело или орбиту, раст тумора у хороидеју, оптички нерв). Ризик од метастаза се повећава на 78% када се тумор шири у орбиту. Наравно, наследно оптерећење је такође фактор ризика. Стандардизоване стопе морталитета од ретинобластома у његовим наследним облицима су се последњих година повећале са 2,9 на 9, док је код спорадичних случајева ретинобластома забележен њихов пад са 1,9 на 1,0.

Да би се открили рани рецидиви тумора након енуклеације очне јабучице или појаве тумора у другом оку, обавезан је контролни преглед детета. У случају једностраног ретинобластома, треба га спроводити свака 3 месеца током 2 године, у случају билатералног ретинобластома - током 3 године. Код деце старије од 12 месеци након завршетка лечења, препоручљиво је једном годишње спровести ЦТ скенирање главе, што ће омогућити праћење стања меких ткива очних дупљи и искључити метастазе тумора у мозак. Излечена деца треба да буду под диспанзерским надзором доживотно.