Лечење синуситиса

Пошто је акутни синуситис заразна болест, природно је да је пажња лекара првенствено усмерена на антибактеријски третман. Међутим, запаљенски процес у параназалним синусима се јавља у необичним условима затворене шупљине, оштећене дренаже, погоршања функције цилијарног епитела и аерације синуса. Нажалост, педијатри у већини случајева све ово не узимају у обзир.

Зато ћемо се фокусирати на локални третман, који у значајном броју случајева пружа позитиван ефекат без употребе антибиотика.

Примарни циљ је побољшање дренаже из синуса, што се постиже употребом вазоконстриктора - деконгестива. Они елиминишу оток носне слузокоже, побољшавајући одлив кроз природне отворе. Тренутно постоји широк спектар вазоконстриктора, који се мало разликују по механизму деловања. Главни лекови су широко познати: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (Називин) у дечјим дозама. Називин има додатну предност - продужено дејство (до 12 сати). Пожељније је користити аеросолне облике, јер се спреј равномерно распоређује по слузокожи носне шупљине, што ствара дужи и израженији терапеутски ефекат. У фази тешке ринореје, посебно са гнојном природом секрета, не треба користити деконгестиве на бази уља, јер они благо смањују функцију цилијарног епитела, погоршавајући одлив садржаја синуса у носну шупљину. Обратите пажњу на технику уношења лека у носну шупљину. Глава детета треба да буде благо забачена уназад и окренута на болну страну. Ако лек примењује лекар под контролом риноскопије, боље је једноставно подмазати подручје средњег носног пролаза - семилунарну фисуру - вазоконстриктором.

Са етиопатогенетског становишта, значајни су мукоактивни лекови који утичу на систем мукоцилијарног клиренса. Могу бити системски (директно и индиректно дејство) и локални (ринофлуимуцил).

Последњих година, синусни катетери се успешно користе, посебно код ексудативног серозног и катаралног акутног синуситиса, омогућавајући активно (због стварања негативног притиска у носној шупљини) побољшање дренаже без пункције синуса. Стари метод лечења померањем није изгубио на значају.

Пункција максиларног синуса се користи не само у дијагностичке сврхе (да би се добила прилика за проучавање садржаја), већ и у терапеутске сврхе. Изводи се под локалном анестезијом посебном иглом кроз доњи носни пролаз. Пункција се може изводити у раном детињству - веома је ефикасна код гнојних или компликованих облика. Лековита супстанца, укључујући антибиотик, може се применити кроз иглу за пункцију. Поред тога, постоје и сложени лекови, као што је флумуцил-антибиотик, који делује као антибактеријско средство (тиамфеникол) и мукоактивно средство, званично одобрено за интрасинусалну примену.

Физиотерапија је постала широко распрострањена код акутног синуситиса: УХФ, ласерско зрачење, ултраљубичасто зрачење крви, микроталасна терапија, електрофореза, фонофореза итд. Неки аутори примећују позитиван ефекат при коришћењу природних препарата (синупрет), хомеопатских препарата (приметили смо, посебно, добар резултат при коришћењу цинабсина), ароматерапије.

Рационална антибиотска терапија за акутни синуситис

У почетним фазама акутног синуситиса, правилан избор лека ефикасног против главних патогена, дозе и режим дозирања, начини примене антибиотика и одређивање осетљивости микроорганизама на коришћене лекове су од примарног значаја.

Патогени који изазивају акутни бактеријски синуситис

H. influenzae	12,5%
С. ауреус	3,6%
С. пиогенес	1,8%
М. катаралис	1,8%
Анаероби	14,3%
Друго	7,1%
S. pneumoniae + други	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
С. пнеумонијае	48,2%

Бактерије које изазивају акутни синуситис су представници нормалне микрофлоре носне дупље и назофаринкса, које под одређеним условима улазе у параназалне синусе (сматра се да су синуси нормално стерилни). Истраживања спроведена од друге половине 20. века показују да спектар патогена остаје релативно константан, а главну улогу у развоју болести играју Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50-70%). Много ређе су Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, анаероби итд.

Истовремено, промена осетљивости главних узрочника акутног синуситиса на антибиотике је алармантна. Тако, према страним истраживачима, примећује се тенденција ка повећању резистенције пнеумокока на пеницилин и макролиде, а Haemophilus influenzae на аминопеницилине. Домаћи подаци се разликују од страних: у централном делу Русије, S. pneumoniae и H. influenzae, изоловани код акутног синуситиса, задржавају високу осетљивост на аминопеницилине и цефалоспорине. Међутим, примећује се висока резистенција на ко-тримоксазол: умерени и високи нивои резистенције примећени су код 40,0% S. pneumoniae и 22,0% H. influenzae.

Осетљивост S. pneumoniae и H. influenzae на антибактеријске лекове

Антибиотик	Осетљивост S. pneumoniae, %	Осетљивост H. influenzae, %
Пеницилин	97	-
Ампицилин	100	88,9
Амоксицилин	100	-
Амоксицилин/клавунат	100	100
Цефуроксим	100	88,9
Цефтибутен	90,9	100
Ко-тримоксазол	60,6	77,8

Избор антибиотика

Главни циљ антибактеријске терапије акутног и погоршања хроничног синуситиса јесте ерадикација инфекције и обнављање стерилности захваћеног синуса. Питање времена почетка антибактеријске терапије се сматра важним. У првим данима болести, на основу клиничке слике, може бити тешко разликовати АРВИ, који не захтева прописивање антибактеријских лекова, од акутног бактеријског синуситиса, код ког они играју главну улогу у лечењу. Сматра се да ако знаци АРВИ, упркос симптоматском лечењу, трају без побољшања дуже од 10 дана или напредују, онда је потребно прописати антибактеријске лекове. Да би се утврдио специфични патоген и његова осетљивост, неопходна је пункција захваћеног синуса, након чега следи микробиолошко испитивање добијеног материјала. Лек се у сваком конкретном случају прописује емпиријски, на основу података о типичним патогенима и њиховој осетљивости на антибактеријске лекове у региону.

Основни принципи за избор антибиотика за лечење акутног синуситиса:

• активност против главних патогена (првенствено против S. pneumoniae и H. influenzae );
• способност превазилажења отпорности ових патогена на антибактеријски лек, ако је он широко распрострањен у датом региону или популацији;
• добра пенетрација у слузокожу синуса, постижући концентрацију изнад минималне инхибиторне концентрације за дати патоген;
• одржавајући серумске концентрације изнад минималне инхибиторне концентрације током 40-50% времена између доза.

Узимајући у обзир све наведено, лек избора за лечење акутног синуситиса требало би да буде амоксицилин за оралну примену. Од свих доступних пеницилина и цефалоспорина за оралну примену, укључујући цефалоспорине друге и треће генерације, амоксицилин је најактивнији против пнеумокока отпорних на пеницилин. Достиже високе концентрације у крвном серуму и слузокожи параназалних синуса, прелазећи минималну инхибиторну концентрацију главних патогена, ретко изазива нежељене реакције (углавном из дигестивног тракта) и једноставан је за употребу (узима се орално 3 пута дневно, без обзира на унос хране). Недостаци амоксицилина укључују његову способност да га униште бета-лактамазе, које могу произвести Haemophilus influenzae и Moraxella. Зато је његова алтернатива (посебно у случајевима неефикасности лечења или рекурентних процеса) амоксицилин/клавуланат: комбиновани лек који се састоји од амоксицилина и инхибитора бета-лактамазе, клавуланске киселине.

Цефалоспорини II генерације - цефуроксим (аксетин), цефаклор и III генерације (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазони, итд.) су прилично ефикасни у лечењу акутног синуситиса. Недавно су почели да се појављују флуорокинолони са проширеним спектром деловања, ефикасни против S. pneumoniae и H. influenzae. Конкретно, такви лекови укључују грепафлоксацин (флуорокинолони су контраиндиковани у детињству).

Макролиди се тренутно сматрају антибиотицима друге линије, углавном се користе за алергије на бета-лактамске антибиотике. Од макролида, азитромицин и кларитромицин су оправдани за акутни синуситис, али је ерадикација пнеумокока и Haemophilus influenzae њиховом употребом нижа него код амоксицилина. Еритромицин се не може препоручити за лечење акутног синуситиса, јер нема активност против Haemophilus influenzae и, поред тога, изазива велики број нежељених ефеката са стране дигестивног тракта.

Од групе тетрациклина, само доксициклин остаје довољно ефикасан у лечењу акутног синуситиса, али се може користити само код одраслих и деце старије од 8 година.

Посебно треба поменути уобичајене лекове као што су ко-тримоксазол (бисептол, септрин и други лекови), линкомицин и гентамицин. У многим страним изворима, ко-тримоксазол се сматра веома ефикасним леком за лечење акутног синуситиса. Међутим, идентификован је висок ниво резистенције пнеумокока и Haemophilus influenzae, па његову употребу треба ограничити. Линкомицин се не може препоручити за лечење синуситиса, јер не делује на Haemophilus influenzae, слична је ситуација и са гентамицином (није активан против S. pneumoniae и H. influenzae ).

Постоје неке разлике у антибактеријској терапији за тешке и компликоване случајеве синуситиса. У таквој ситуацији, предност треба дати лековима или комбинацији лекова који могу покрити цео могући спектар патогена и превазићи отпор микроорганизама.

Начин примене антибактеријских лекова

У огромној већини случајева, антибактеријске лекове треба прописивати орално. Парентерална примена у амбулантној пракси треба да буде изузетак. У болничким условима, у случају тешког тока болести или развоја компликација, лечење треба започети парентералном (пожељно интравенском) применом, а затим, како се стање побољшава, прећи на оралну примену (степена терапија). Степена терапија подразумева двостепену употребу антибактеријских лекова: прво, парентерална примена антибиотика, а затим, када се стање што пре побољша (обично 3.-4. дана), прелазак на оралну примену истог или лека са сличним спектром деловања. На пример, амоксицилин + клавуланат интравенозно или ампицилин + сулбактам интрамускуларно током 3 дана, затим амоксицилин/клавуланат орално или цефуроксим интравенозно током 3 дана, па цефуроксим (аксетин) орално.

Трајање антибактеријске терапије

Не постоји јединствено гледиште о трајању антибактеријске терапије за акутни синуситис. У различитим изворима можете пронаћи препоручене курсеве од 3 до 21 дана. Већина стручњака сматра да у једној епизоди инфекције параназалних синуса антибактеријске лекове треба прописати 10-14 дана.

И коначно, о режимима дозирања антибактеријских лекова за акутни синуситис. Поред тежине стања детета, потребно је, наравно, узети у обзир да ли је пацијент примао антибиотике у последњих 1-3 месеца.

Режим дозирања антибиотика за акутни синуситис који се јавља први пут или код деце која нису примала антибиотике у последњих 1-3 месеца

Антибиотик	Доза, (мг-кг)/дан	Мноштво	Курс (дани)	Карактеристике пријема
Лек по избору
Амоксицилин	40	3	7	Орално, без обзира на храну
Алтернативни лекови
Азитромицин	10	1	3	Орално 1 сат пре оброка
Кларитромицин	15	2	7	Орално, без обзира на храну
Рокситромицин	5-8	2	7	Орално 15 минута пре оброка

Дозирање антибиотика за акутни синуситис код деце која су примала антибиотике у последњих 1-3 месеца, која су често болесна, са тешким током, а такође и када је амоксицилин неефикасан.

Антибиотик

Доза, (мг/кг)/дан

Мноштво

Курс (дани)

Карактеристике пријема

Лек по избору

Амоксицилин/клавунат

40 мг (амоксицилин)

3

7

Орално, на почетку оброка

Алтернативни лекови

Цефуроксим (Аксетил)	30	2	7	Орално током оброка
Цефтриаксон	50	1	3	Интрамускуларно
Азитромицин	10	1	5	Орално, 1 сат пре оброка

Посебно треба напоменути да се антибиотици морају прописивати за умерене и тешке облике код деце млађе од 2 године.

У закључку, желео бих да нагласим да системска антибиотска терапија нужно мора бити комбинована са активним локалним третманом који спроводи специјалиста. Само у овом случају може се избећи развој компликација, рекурентних облика или прелазак у хронични процес.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Ако нема ефекта од лечења, умерених, тешких и компликованих облика - консултујте оториноларинголога.

Индикације за хоспитализацију

Рано детињство, умерени, тешки и компликовани облици синуситиса.

Синусогене орбиталне и интракранијалне компликације

Параназални синуси окружују орбиту танким зидовима са свих страна. Ова топографија, као и заједнички васкуларни систем, предиспонирају ширење инфламаторног процеса на око. Главни начини ширења инфекције на орбиту су контактни и васкуларни. Прво, периостеум је укључен у процес, затим се гној накупља између кости и периостеума - формира се субпериостални апсцес. У неким случајевима долази до тромбофлебитиса, а инфицирани тромб се шири кроз вене орбите - настаје орбитални флегмон. У таквим случајевима, процес се шири на кавернозни синус. Дакле, орбиталне синусогене компликације могу се класификовати на следећи начин: остеопериоститис орбите, субпериостални апсцес, апсцес капка, ретробулбарни апсцес, флегмон, тромбоза вена орбиталног ткива.

Синусогене интракранијалне компликације код деце су много ређе, повезане су са топографијом фронталног синуса, чији се задњи зид налази поред фронталног режња мозга. У првој фази у таквим случајевима долази до накупљања гноја између дуре и коштаног зида синуса - екстрадурални апсцес. Касније, када се дура матер отопи, формира се субдурални апсцес, који често постаје узрок дифузног гнојног менингитиса или апсцеса фронталног режња мозга.

Прогноза

Уз рану дијагнозу и благовремено лечење, исход је обично повољан.