Лечење дијабетес мелитуса код деце

Главни задатак је постизање и одржавање стабилне компензације болести, а то је могуће само уз употребу низа мера:

• дијета;
• инсулинска терапија;
• едукација пацијената и самопраћење;
• измерена физичка активност;
• превенција и лечење касних компликација.

Дијета за дијабетес код деце

Исхрана треба да буде физиолошка и уравнотежена у протеинима, мастима и угљеним хидратима како би се обезбедила нормална стопа раста и развоја. Карактеристике исхране - искључивање лако сварљивих угљених хидрата (шећер, мед, пшенично брашно, беле житарице). Неопходни услови;

• употреба производа који садрже довољну количину дијететских влакана (ражено брашно, просо, овсена каша, хељда, поврће, воће), јер дијететска влакна помажу у смањењу апсорпције глукозе и укупних и липопротеина ниске густине у цревима;
• фиксна расподела угљених хидрата током дана у погледу времена и количине, у зависности од примљеног инсулина;
• еквивалентна замена производа угљеним хидратима у складу са индивидуалним потребама (једна хлебна јединица је 10 г угљених хидрата садржаних у производу);
• смањење удела животињских масти повећањем удела полинезасићених масти биљног порекла.

Оптималан садржај хранљивих материја у дневној исхрани: 55% угљених хидрата, 30% масти, 15% протеина. Дневни режим расподеле калорија укључује три главна оброка и три додатна оброка (тзв. „ужине“). Главни принцип у настојању да се одржи нормалан ниво глукозе јесте усклађивање количине и времена уноса производа који садрже угљене хидрате (хлебних јединица) са дозом примењеног краткотрајног инсулина. Дневна потреба за хлебним јединицама одређује се полом, узрастом, нивоом физичке активности и прехрамбеним навикама породице и креће се од 9-10 за децу млађу од 3 године до 19-21 хлебне јединице за дечаке од 18 година. Количина инсулина за сваку хлебну јединицу одређује се на основу индивидуалне осетљивости на инсулин и разлика у варењу различитих компоненти хране. Једини начин да се утврди ова потреба јесте проучавање постпрандијалне гликемије дневно у зависности од количине унесених угљених хидрата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инсулинска терапија код деце

Не постоји алтернатива инсулинској терапији за пацијенте са дијабетесом типа 1. Најшире коришћени инсулини данас су хумани рекомбинантни инсулини. Аналози инсулина се широко користе у педијатријској пракси.

У детињству је потреба за инсулином често већа него код одраслих, што је последица веће тежине аутоимуних процеса, активног раста детета и високог нивоа контраинсуларних хормона током пубертета. Доза инсулина варира у зависности од узраста и трајања болести. У 30-50% случајева, делимична ремисија болести се примећује у првим месецима. Међутим, чак и уз добру компензацију метаболизма угљених хидрата у првој години болести (тзв. „период меденог месеца“ дијабетес мелитуса), препоручљиво је прописивати мале дозе инсулина како би се резидуална секреција инсулина одржала дуже време. Ремисија може трајати од 3 месеца до 1-2 године.

Врсте инсулина и њихово трајање деловања

Инсулин лек

Почетак акције

Врхунска акција, h

Трајање дејства, h

Кратко дејство

Актрапид НМ	0,5-1 сат	1-3	6-8
Хумулин Р	0,5-1 сат	1-3	6-8
Инсуман Рапид	0,5	1-4	7-9

Средње трајање дејства

Протафан НМ	1-2 сата	4-12	18-24
Хумулин НПХ	1-2 сата	4-12	17-22
Инсуман базал	1 сат	3-4	11-20

Аналози инсулина кратког дејства

Инсулин лиспро (Хумалог)	0-15 мин	1	3,5-4
Инсулин аспарт (НовоРапид)	0-15 мин	1-3	3-5

Аналози инсулина дугог дејства

Инсулин гларгин (Лантус)	1 сат	Не	24-29
Инсулин детемир (Левемир)	1 сат	Не	До 24

Након 5 година од почетка дијабетеса, бета ћелије потпуно престају да функционишу код већине пацијената. Режими инсулинске терапије предвиђају употребу лекова продуженог дејства (базални инсулин) у комбинацији са лековима кратког дејства (инсулин који имитира посталиментарну секрецију) током дана. Однос продуженог и кратког инсулина се бира индивидуално у складу са нивоом глукозе у крвној плазми током дана.

Главни начини инсулинске терапије

• 2 ињекције инсулина дневно: 2/3 дневне дозе пре доручка и 2/3 дневне дозе пре вечере - комбинација инсулина кратког и средњег дејства. Штавише, 1/3 дозе сваке ињекције инсулина треба да буде инсулин кратког дејства, а 2/3 - инсулин средњег дејства.
• 3 ињекције инсулина током дана - комбинација инсулина кратког и средњег дејства пре доручка (40-50% дневне дозе), ињекција инсулина кратког дејства пре вечере (10-15% дневне дозе) и ињекција инсулина средњег дејства пре спавања (40% дневне дозе).
• Базално-болусна инсулинска терапија - 1-2 ињекције инсулина средњег дејства или аналога инсулина дугог дејства пре доручка и пре спавања (30-40% дневне дозе) и ињекције инсулина кратког дејства пре главних оброка у складу са нивоом шећера у крви и планираним оброцима.
• Примена инсулина помоћу система за континуирано поткожно давање („инсулинска пумпа“). „Пумпа“ користи ултракраткоделујуће аналоге инсулина. Базални инсулин се примењује одређеном брзином кроз поткожно повезан катетер према датом програму. „Прехрамбени“ инсулин се примењује непосредно пре оброка променом брзине његове примене. Доза се бира индивидуално. Катетер се мења у просеку једном у три дана.

Компликација инсулинске терапије - хипогликемија - смањење нивоа глукозе у крви испод 3 ммол/л, које се развија када се примени прекомерна доза инсулина, или са смањеним уносом глукозе у организам, као и са повећаном потрошњом глукозе током физичке активности. Хипогликемија се јавља изненада или у року од неколико минута. Први симптоми хипогликемије су последица активације симпатоадреналног система као одговор на смањење нивоа глукозе у крви - тремор удова, тахикардија, појава хладног зноја, слабост, глад, бол у стомаку. Затим, због смањења садржаја глукозе у цереброспиналној течности, јављају се немотивисани плач, агресија, узнемиреност која замењује поспаност, афазија, локални или општи тонично-клонични напади, губитак свести.

Ако је дете свесно, потребно му је дати слатки чај или било који производ који садржи угљене хидрате. У случају тешке хипогликемије са губитком свести, индикована је интрамускуларна ињекција глукагона (Glucagen HypoKit, 1 mg). Ако је тежина пацијента мања од 25 kg, доза глукагона која се примењује је 0,5 mg. Ако је тежина пацијента већа од 25 kg, доза глукагона је 1 mg. У случају перзистентне хипогликемије, раствор глукозе се примењује интравенозно.

[ 6 ], [ 7 ]

Самоконтрола

Самопраћење подразумева не само одређивање нивоа шећера у крви помоћу индивидуалног глукометра, већ и прилагођавање дозе инсулина у зависности од нивоа гликемије, промена у исхрани и физичке активности. Пацијенти и њихови родитељи се уче принципима самопраћења у школама за дијабетес користећи посебно развијене програме обуке.

Контрола компензације болести се спроводи одређивањем гликозилираног хемоглобина - фракције хемоглобина, чији ниво одражава укупни садржај глукозе у крви током протеклих 6 недеља. Критеријум за добру компензацију дијабетес мелитуса 1 су бројке гликозилираног хемоглобина од 7-8%. Циљна вредност за децу и адолесценте је 7,6%.

Одређивање кетонских тела у урину је веома важно и обавезно у случају истовремених болести или присуства константне хипергликемије.

Лечење дијабетичке кетоацидозе

• Пацијенту са I и II стадијумом дијабетичке кетоацидозе даје се клистир за чишћење пре инфузионе терапије (а у III стадијуму након побољшања стања).
• Рехидратациона терапија, без обзира на стадијум дијабетичке кетоацидозе, почиње интравенском применом 0,9% натријум хлорида; ако је гликемија испод 14 ммол/л, примењује се 5% раствор глукозе са инсулином (за 5 г суве материје глукозе - 1 У инсулина).
• Корекција нивоа калијума у крви је неопходна од другог сата инсулинске терапије. Почетна доза 7,5% KCL је 0,3 мл/кг х. Накнадно је потребно одржавати ниво калијума у крви унутар 4-5 ммол/л. Примена препарата калијума се прекида када је његов садржај у крвном серуму изнад 6 ммол/л.
• Запремина инфузионих раствора се израчунава узимајући у обзир физиолошку потребу, тежину дехидрације и патолошке губитке. Због ризика од преоптерећења волуменом и развоја церебралног едема, течност треба примењивати пажљиво: 1. сат - 20 мл/кг, 2. сат - 10 мл/кг, 3. сат и даље - 5 мл/кг. Максимална количина течности која се примењује током првих 24 сата не сме прећи 4 л/м2 ^{телесне} површине.
• Мале дозе инсулина кратког дејства треба примењивати интравенозно као континуирану инфузију. Инсулин не треба мешати са примењеним течностима, већ га треба примењивати одвојено брзином од 0,1 јединица/(кг х). Циљ је смањити ниво глукозе за највише 4-5 ммол/л на сат, јер бржи пад повлачи за собом развој церебралног едема.
• Корекција метаболичке ацидозе са 4% раствором натријум бикарбоната се врши најраније 4 сата од почетка терапије ако pH вредност крви остане испод 7,1.
• Потреба за симптоматском терапијом се одређује индивидуално.