Кожне манифестације код дерматомиозитиса

Дерматомиозитис (синоним: полимиозитис, Вагнерова болест) је болест везивног ткива која се јавља са претежним оштећењем коже и скелетних мишића, тешка болест нејасне етиологије, коју карактеришу дистрофичне промене, углавном попречно-пругасто-пругастог мишићног ткива, и кожне манифестације. Постоје случајеви који се јављају само са оштећењем мишића. У патогенези болести, главни значај се даје ћелијски посредованој сензибилизацији на различите антигене. Развија се у било ком узрасту, укључујући и децу, али углавном после 50 година, чешће код жена.

Узроци и патогенеза дерматомиозитиса

Постоји неколико теорија (инфективне, вирусне, аутоимуне) које објашњавају развој дерматомиозитиса. Тренутно, многи дерматолози подржавају аутоимуну хипотезу о развоју дерматомиозитиса, што доказују системска природа, сензибилизација лимфоцита на антигене мишићног ткива, цитотоксичност лимфоцита на културе ауто-, хомо- и хетерологичких мишића, присуство антинуклеарних антитела, циркулишући имуни комплекси. Присуство породичних случајева, развој болести код близанаца, друге болести везивног ткива у породицама, повезаност са антигенима и хистокомпатибилност (HLA D8 и DRW3) омогућили су научницима да изнесу теорију о генетској предиспозицији болести.

Постоји паранеопластични дерматомиозитис. Природа повезаности дерматомиозитиса са туморима није утврђена. Верује се да је могућ алергени ефекат туморских продуката на организам и укључивање имуних механизама. Болести унутрашњих органа, нервног и ендокриног система играју важну улогу у развоју дерматомиозитиса. Склероатрофични лишај може бити изазван лековима, заразним болестима, инсолацијом итд.

Симптоми дерматомиозитиса

Дерматомиозитис се дели на примарни (идиопатски), који се најчешће развија код деце, и секундарни (обично паранеопластични), који се примећује углавном код одраслих, а према току - на акутни, субакутни и хронични.

Међу кожним манифестацијама, најкарактеристичнији је едематозни еритем са јоргованом нијансом, који се налази углавном на изложеним деловима тела, посебно на лицу, посебно периорбитално, и на надлактици, врату, горњем делу грудног коша и леђима. Промене сличне склеродерми могу се приметити на подлактицама и надлактици. Понекад је осип полиморфан, што клиничку слику чини сличном системском еритематозном лупусу, посебно када се открију антинуклеарна антитела и наслаге имуних комплекса испод базалне мембране епидермиса. Са дугим током болести развијају се атрофичне промене на кожи са поикилодермом (поикилодерматомиозитис). Најчешће су погођени мишићи раменог и карличног појаса. Примећују се бол, оток, слабост, атрофија, прогресивна хипотензија и адинамија. Када су погођени мишићи једњака, гутање је отежано; када су у процес укључени мишићи дијафрагме, дисање је отежано.

Болест се често примећује код жена. Код већине пацијената, болест почиње продромалним симптомима. Код неких пацијената, процес се развија споро са благим боловима у удовима, малаксалошћу и благим повећањем температуре. Али је могућ и акутни почетак болести (јаки болови, посебно у удовима, главобоља, вртоглавица, мучнина и повраћање, јака грозница са високом температуром). Већина пацијената доживљава оток и црвенило лица са љубичастим нијансом, посебно у периорбиталном подручју. Еритем је посебно изражен на горњим капцима и око њих (симптом „наочара“). Понекад заузима средњи део лица, тада подсећајући на „лептира“ еритематозног лупуса. Присуство вишеструких телангиектазија чини боју засићенијом.

Еритем и оток се обично примећују и на бочним површинама врата, у мањој мери на екстензорним површинама горњих екстремитета, трупа, а понекад и на неким другим областима. На удовима је кожа захваћена углавном у пределу великих мишића и зглобова. Еритем и оток се могу ширити од врата до рамена, груди и леђа попут плашта. Релативно ретко, нодуларни лихеноидни осипи се јављају на позадини црвенила или изван њега. Уртикаријални, везикуларни, булозни, папуларни и хеморагични осипи се понекад јављају на позадини еритема. Постоје извештаји о случајевима некротичних промена, ерозија и улцерација коже. Код неких пацијената, дерматомиозитис поприма карактер еритродерме (Милијанова „мијастенична еритродерма“). Промене сличне склеродерми могу се јавити на рукама и подлактицама. У овим областима кожа је сува, примећује се губитак косе и оштећење ноктију. Касније се може развити клиничка слика поикилодерме. Приближно 25% свих пацијената са дерматомиозитисом има лезије слузокоже у облику стоматитиса, глоситиса, коњунктивитиса и леукоплакије језика.

Субјективни симптоми су обично изражени веома оштро, али пацијенти се готово никада не жале на свраб, само у неким случајевима је интензиван.

Уз кожу, дерматомиозитис, како и сам назив болести сугерише, погађа и мишићни систем, што се обично манифестује на самом почетку. Пацијенте мучи прогресивна мишићна слабост, углавном у проксималним деловима удова, адинамија. У процес може бити захваћен било који мишић. Пацијенти се жале на мање или више јаке болове, при чему је посебно болно пасивно опружање удова. Због оштећења скелетних мишића, ход постаје несигуран, немогуће је држати главу усправно, тешко је скинути одећу („симптом кошуље“), пењати се степеницама („симптом степеница“), чешљати косу („симптом чешља“). Упадљив је сузан израз лица, што је резултат оштећења мишића лица. Лице изгледа јако наборано („карневалска маска“), тужно („сузно расположење“).

Када су захваћени фарингеални мишићи, пацијенти се лако гуше; када су захваћени ларингеални мишићи, развија се афонија. Временом мишићи атрофирају, у њима се таложе калцијумове соли и развијају се контрактуре. Код неких пацијената, ревматомиозитис се клинички манифестује само променама у мишићима („полимиозитис“).

Дерматомиозитис такође изазива висцералне лезије - гастроинтестинални тракт, горње дисајне путеве, бронхије и плућа, миокард и ендокард, захваћеност централног и периферног нервног система, тропске поремећаје кожних додатака, остеопорозу. Уобичајени симптоми често укључују тахикардију, тешку хиперхидрозу, значајан губитак тежине и повећану осетљивост на светлост.

Обично се детектује убрзана ЕСР, често креатинурија, албуминурија, а количина серумског албумина је смањена.

Дерматомиозитис се релативно често комбинује са малигним туморима унутрашњих органа (рак, много ређе - други тумори: сарком, леукемија, рак грлића материце итд.).

Уклањање малигног тумора доводи до брзог клиничког побољшања, а понекад чак и до потпуне ремисије дерматомиозитиса.

Хистопатологија дерматомиозитиса

Промене у епидермису и дермису подсећају на оне код склеродерме, а делимично и код лупуса еритематозуса. Дубока мишићна биопсија не открива попречну пругастост. Открива се фрагментација, разне врсте дистрофије мишићних влакана и инфилтрати у интерстицијуму, периваскуларни или дифузни, углавном из лимфоидних ћелија.

Патоморфологија дерматомиозитиса

На кожи, слика може да варира у зависности од интензитета процеса. У почетним фазама, примећују се слабо изражени периваскуларни инфилтрати лимфохистиоцитне природе и капиларитис. Касније се развија атрофија епидермиса са вакуоларном дегенерацијом ћелија базалног слоја, едем горњег дела дермиса, инфламаторна реакција, често са фибриноидним променама око капилара и у пределу дермоепидермалног споја. Код старих лезија, примећују се феномени васкуларне поикилодерме, код којих се испод епидермиса налази тракасти инфилтрат лимфоцита и хистиоцита. Епидерм је атрофичан, епидермални израсли су заглађени, жаришта муцинозне дегенерације у дермису се често могу видети у виду таложења гликозаминогликана, чешће на местима инфламаторних инфилтрата. Жаришта муцинозне дегенерације се налазе и у поткожном ткиву. У каснијим фазама процеса могу се приметити наслаге калцијумових соли.

У захваћеним мишићима преовлађују дистрофичне и деструктивне промене, чији степен зависи од тежине процеса, што се изражава у нестанку попречне пругастости, хијалинози саркоплазме са пролиферацијом њених језгара. Понекад мишићна влакна постају без структуре, распадају се на одвојене фрагменте, који затим подлежу фагоцитози. У интерстицијуму се налазе инфламаторни инфилтрати различитог степена, који се састоје од лимфоцита, плазма ћелија, хистиоцита и фибробласта. У случајевима најизраженијих деструктивних промена у мишићним влакнима (инфаркт), инфламаторна реакција се интензивира. У овом случају, ћелије инфилтрата се налазе између захваћених мишићних влакана и око крвних судова у облику значајних кластера. Понекад хистохемијске методе откривају само дистрофичне и некробиотичке промене у мишићним влакнима са наглим смањењем и нестанком активности ензима оксидативног метаболизма и контракције мишића. Код старих лезија примећује се атрофија преосталих мишићних влакана, окружених фиброзним ткивом које покрива мртва влакна. Интерстицијални крвни судови су такође укључени у инфламаторни процес; у акутном периоду се у њима открива едем зидова и пролиферација енлотелиоцита. Понекад тромбоваскулитис. У каснијим фазама, примећује се склероза зидова са облитерацијом лумена,

Хистогенеза дерматомиозитиса је нејасна. Неки аутори га класификују као аутоимуну болест, док други сматрају дерматомиозитис (резултат сензибилизације организма на различите антигене: инфективне, бактеријске, вирусне итд.). Несумњиво је да хуморални и ћелијски фактори имунитета учествују у развоју инфламаторне реакције. Претпоставља се да хуморални имуни фактори изазивају оштећење крвних судова микроциркулаторног корита са накнадним развојем дистрофичних и некробиотских промена у мишићним влакнима. Поремећаји у ћелијској вези имунитета се показују агрегацијом активираних мононуклеарних леукоцита у скелетним мишићима, који у култури имају цитотоксични ефекат усмерен против мишићних ћелија, а такође су способни за лимфобластну трансформацију. Скоро половина пацијената са дерматомиозитисом има аутоантитела. Производња антитела против миозина и миоглобина, којима је раније придавао велики значај, највероватније је резултат некрозе скелетних мишева. Вероватнија је, иако није доказана, патогенетска улога хетерогене групе ангиоцитних антитела, као што су ПМ-1 (ПМ-Сцл), Кн, ПА-1, Ми-2. У реакцији директне имунофлуоресценције и у 35% случајева у лезијама коже, у зони дермално-епидермалне границе детектују се грануларни депозити имуноглобулина (IgG, IgM, IgA) и комплемента. У инфламаторним инфилтратима у дермису преовлађују активирани Т-хелпер лимфоцити и макрофаги са примесом појединачних Лангерхансових ћелија.

Постоји одређена генетска предиспозиција за развој дерматомиозитиса - откривена је повезаност са антигенима система HLA-B8 и HLA-DR3, а описани су и породични случајеви болести.

К. Хашимото и др. (1971) су пронашли честице сличне вирусима на погођеним мишићним влакнима користећи електронску микроскопију. Постоје докази о вези између дерматомиозитиса и токсоплазмозе. Синдром сличан дерматомиозитису се примећује код рецесивно наслеђене X-везане хипогамаглобулинемије; оштећење мишића може се јавити код патологије изазване лековима, узроковане Л-триптофаном, такозвани синдром „еозинофилије-мијалгије“.

Диференцијална дијагноза

Болест треба разликовати од еритематозног лупуса, склеродерме и спонтаног паникулитиса.

Лечење дерматомиозитиса

Глукокортикостероиди се прописују у дози од 0,5-1 мг/кг/дан. Уколико су неефикасни, доза се повећава на 1,5 мг/дан.

Добар ефекат се примећује код комбинације преднизолона и азотиоприна (2-5 мг/кг/дан орално). Потребно је избегавати стероидну миопатију, која се често развија 4-6 недеља након почетка лечења. Позитивне резултате дају имуносупресори - метотрексат и циклофосфамид. Постоје извештаји о ефикасности интравенских ињекција имуноглобулина у високим дозама (0,4 г/кг/дан током 5 дана) као монотерапије и у комбинацији са кортикостероидима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]