Амблиопија

Један од најчешће јављајућих сензорних поремећаја код унилатералног страбизма је амблиопија, односно функционално смањење вида ока услед његове неактивности, неупотребе.

Нормално, фиксација је фовеална. Нецентрална фиксација може бити парафовеална, макуларна, парамакуларна, перидискална (периферна), при чему слика пада на ексцентрично подручје мрежњаче.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци амблиопије

Према механизму настанка, амблиопија може бити дисбинокуларна, односно настала као резултат кршења бинокуларног вида, што се примећује код страбизма, када је учешће девијационог ока у визуелном чину значајно смањено, или рефракциона, што је последица неблаговременог прописивања и недоследног ношења наочара код аметропије, стварајући замућену слику на очном дну.

У присуству некориговане анизометропије јавља се анизометропска амблиопија. Рефрактивна амблиопија се може прилично успешно превазићи помоћу рационалне и константне оптичке корекције (наочаре, контактна сочива).

Замућење очних медија (конгенитална катаракта, леуком) може изазвати обскурацијску амблиопију, коју је тешко лечити и захтева благовремену хируршку интервенцију да би се елиминисала (на пример, екстракција конгениталне катаракте, трансплантација рожњаче).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми амблиопије

Амблиопија може бити једнострана или двострана.

Код амблиопије се смањује и осетљивост на боје и контраст.

Када се појави страбизам, неизбежно се јавља двоструки вид, пошто слика у оку које жмирка пада на диспаратну област мрежњаче, али због механизама адаптације, визуелно-нервни систем се прилагођава асиметричном положају очију и долази до функционалне супресије, инхибиције или „неутрализације“ [према терминологији Л.И. Сергијевског (1951)] слике у оку које жмирка. Клинички се то изражава у појави функционалног скотома. За разлику од правих скотома који се примећују код органских лезија органа вида, функционални скотом код страбизма постоји само ако су оба ока отворена, а нестаје монокуларном фиксацијом (када је друго око покривено). Функционални скотом је облик сензорне адаптације који елиминише двоструки вид, што се примећује код већине пацијената са истовременим страбизмом.

Код монолатералног страбизма, присуство константног скотома у оку које жмирка доводи до трајног смањења вида. Код алтернирајућег страбизма, скотом се наизменично појављује у десном или левом оку у зависности од тога које око тренутно жмирка, па се амблиопија не развија.

Један од облика сензорне адаптације код истовремене страбичности је такозвана абнормална ретинална кореспонденција, или асиметрични бинокуларни вид. Диплопија нестаје због појаве такозване лажне макуле. Појављује се нова функционална веза између фовее фиксирајућег ока и подручја мрежњаче жмиркајућег ока, које прима слику због девијације (одступања ока). Овај облик адаптације се примећује изузетно ретко (код 5-7% пацијената) и само код малих углова страбизма (микродевијације), када се подручје мрежњаче девијационог ока мало органски и функционално разликује од фовее. Код великих углова страбизма, када слика пада на неосетљиву периферну област мрежњаче, искључује се могућност њене интеракције са високо функционалном фовеом фиксирајућег ока.

Степени амблиопије

Према степену смањења видне оштрине, према класификацији Е. С. Аветисова, разликује се амблиопија ниског степена - са оштрином вида жмиркавог ока од 0,8-0,4, просечном - 0,3-0,2, високом - 0,1-0,05, веома високом - 0,04 и нижом. Амблиопија високог степена обично је праћена кршењем визуелне фиксације жмиркавог ока.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Класификација амблиопије

Амблиопија је једнострано или двострано (чешће) смањење максималне кориговане видне оштрине услед ускраћивања облика вида и/или патолошких бинокуларних веза у одсуству органске патологије ока и видног пута.

1. Дисбинокуларна (страбизмична) амблиопија се развија са патолошким бинокуларним везама са продуженом монокуларном супресијом девијационог ока. Смањење вида је типично чак и код присилне фиксације.
2. Анизометропска амблиопија се јавља када је разлика у рефракцији >1 сферне диоптрије. Абнормалне бинокуларне везе настају када се различите величине фокусираних и нефокусираних визуелних слика преклапају (анисеиконија). Такође се јавља елемент ускраћивања формираног вида, будући да долази до сталне пројекције замућене слике. Често се комбинује са микрострабизмом, а може се комбиновати са дисбинокуларном амблиопијом.
3. Амблиопија замагљивања се јавља са визуелном депривацијом и може бити једнострана или обострана. Узрок може бити замућење оптичких медија (катаракта) или птоза трећег степена.
4. Изоаметропска амблиопија се јавља када постоји ускраћеност формираног вида. Билатерална амблиопија је обично узрокована симетричним рефракционим грешкама, најчешће са хиперопијом.
5. Меридијална амблиопија се јавља када постоји визуелна депривација у једном меридијану и може бити једнострана или обострана. Узрок је некориговани астигматизам.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дијагноза амблиопије

Оштрина вида. У одсуству органских промена, разлика у коригованој оштрини вида од две линије или више указује на амблиопију. Оштрина вида код амблиопије и процеса проучавања оштрине вида по појединачним оптотиповима је већа него по линијама. Овај феномен „гужве“ може се јавити и нормално, али је израженији код амблиопије.

Неутрални густи филтер омогућава индиректно разликовање смањеног вида код органске патологије од амблиопије. Филтер смањује оштрину вида у норми за две линије. Користи се у следећим случајевима:

• при одређивању оштрине вида са корекцијом;
• при одређивању оштрине вида са филтером
  постављеним испред ока;
• Ако се оштрина вида не смањи приликом коришћења филтера, то указује на амблиопију;
• Ако се оштрина вида смањи приликом коришћења филтера, онда се претпоставља присуство органске патологије.

Оштрина вида одређена синусоидним решеткама (тј. способност разликовања решетки различитих просторних фреквенција) често је већа од оштрине вида одређене Снеленовим оптотиповима.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Амблиопија: Лечење оклузијом, плеоптиком и пенализацијом

Осетљиви период током којег је лечење амблиопије ефикасно је 7-8 година за дисбинокуларну амблиопију и 11-12 година за анизометропну амблиопију.

Плеоптика је део офталмологије који развија методе за лечење амблиопије, која погађа око 70% деце са страбизмом. Главни циљ лечења амблиопије је постизање оштрине вида која омогућава бинокуларни вид. Ово треба сматрати оштрином вида једнаком 0,4 D или већом. Лечење амблиопије почиње након ношења наочара.

Главне методе лечења амблиопије укључују директну оклузију, лечење негативном секвенцијалном сликом и локалну „заслепљујућу“ стимулацију централне фовее мрежњаче светлошћу.

Оклузија је искључивање једног ока из чина вида. Сврха трајног искључивања водећег ока је постизање једнаке оштрине вида на оба ока и претварање монолатералног страбизма у наизменични. Такав третман се спроводи најмање четири месеца.

Оклузија здравог ока ради повећања видног оптерећења амблиопичног ока је најефикаснија метода лечења. Начин ношења оклудера (целодневни или периодични) зависи од старости пацијента и степена амблиопије. Што је пацијент млађи, брже долази до побољшања, али истовремено се повећава ризик од амблиопије код здравог ока. У том смислу, током лечења је потребно пратити оштрину вида оба ока. Што је већа оштрина вида када се прописује оклузија, то је краће време ношења оклудера. Ако се оштрина вида не побољша у року од 6 месеци, мало је вероватно да ће лечење бити ефикасно.

Употреба негативне сукцесивне слике састоји се у осветљавању мрежњаче задњег пола ока уз истовремено покривање увеалне зоне лоптицом. Као резултат тога, настаје сукцесивна визуелна слика, која има централно поље које одговара објекту који је покрива.

Локална „заслепљујућа“ стимулација централне фовее мрежњаче светлошћу састоји се од стимулације централне фовее светлошћу из пулсирајуће лампе или хелијум-неонског ласера уведеног у систем великог нерефлексног офталмоскопа.

Оргоптика - развој бинокуларног вида. Чим се под утицајем лечења или операције успостави ортофорија са оштрином вида амблиопичног ока од 0,4 и више, плеоптици треба додати вежбе за развој бинокуларног вида. Овај третман се спроводи на хаплоскопским апаратима - синоптофорима.

Синоптофор је побољшани стереоскоп. Састоји се од две цеви са окуларима, кроз које се сваком оку приказује цртеж засебно. Ако пацијент има могућност спајања фовеалних слика објеката, на синоптофору се изводе вежбе за развој резерви фузије.

Ако се страбизам не елиминише након сета плеопто-ортоптичких вежби, онда се користи хируршко лечење. У неким случајевима (обично код великих углова страбизма), хируршка интервенција може претходити плеопто-ортоптичком лечењу.

Пенaлизација је алтернативна метода у којој се вид боље видећег ока замућује укапавањем атропина. Метода може бити ефикасна у лечењу благе амблиопије (6/24 и више) када се комбинује са хиперопијом. Пенaлизација не производи ефекат тако брзо као оклузија и ефикасна је само ако је вид нормалног ока под пенaлизацијом нижи од оштрине вида амблиопичног ока, барем при фиксирању објекта изблиза.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]