Контузија и прелом гркљана

Иако је гркљан првенствено састављен од хијалинских хрскавица које су међусобно и са околним структурама причвршћене мишићним или фиброзним ткивима, директна траума у пределу врата може довести до контузије и прелома гркљана, или прецизније, прелома хрскавица гркљана. [ 1 ]

Епидемиологија

Код повреда гркљана, учесталост прелома хрскавице креће се од 1% до 67%. А по учесталости узрока смрти код пацијената са повредама главе и врата, преломи хрскавице гркљана су на другом месту, одмах после краниоцеребралних повреда.

Према страним трауматолозима, око 50% свих повреда гркљана узроковано је повредама крикоидне хрскавице.

Неке студије пружају податке о главним узроцима прелома штитне хрскавице гркљана: 15,4% случајева је последица саобраћајних несрећа (судара); 7,7% - падови са висине; 5% - напади тупом силом у главу и врат; 3,8% - посекотине; 2,6% - ране од ватреног оружја; око 1,3% - експлозије.

Према статистици патолога и форензичких стручњака, у 34% случајева самоубилачког вешања и ручног/лигатурног дављења, жртве имају прелом штитне хрскавице гркљана, а у две трећине случајева, преломе гркљано-хиоидне кости. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци контузија и прелом гркљана

Узроци који доводе до контузије и прелома гркљана: ударац песницом или било којим тупим предметом у грло током физичког напада или током спорта, дављење, тупе/продорне повреде вратне кичме у саобраћајним незгодама. [ 5 ] На пример, током челних или судара од позади, врат (зглобови, мишићи и лигаменти) се често јако истеже када се брзо савије напред, а затим назад, што узрокује повреду вратног дела кичме. Контузија и прелом се такође јављају када особа која вози бицикл или мотоцикл удари у затегнуту жицу, конопац или грану дрвета са откривеним вратом. [ 6 ]

Прелом може настати услед пенетрирајуће трауме од прострелних или ножних рана врата. [ 7 ], [ 8 ]

Међу јатрогеним узроцима прелома ларинкса су бронхоскопија, ларингоскопија, хитна интубација или перкутана трахеостомија, као и интубација трахеје са постављањем ендотрахеалне цеви за анестезију током операције.

Прочитајте такође – Оштећења (повреде) гркљана и трахеје – Узроци и патогенеза

Фактори ризика

Могући фактори ризика за прелом гркљана након мање трауме или због нетрауматских узрока укључују слабост хрскавице гркљана – од претходне трауме, употребе системских кортикостероида, конгениталних абнормалности хрскавице, смањене минералне густине костију – где чак и мала сила на врат, попут кашљања или кијања, може довести до прелома хрскавице гркљана.

Поред тога, ризик од прелома хрскавице гркљана повећава се због поремећеног метаболизма калцијума и калцификације хрскавице, што се примећује не само код многих старијих особа, већ и код оних који се подвргавају континуираној хемодијализи и код пацијената са дијабетес мелитусом или хиперпаратироидизмом.

Патогенеза

Ларинкс се налази на предњем делу врата – у висини пршљенова C3-C6 и повезује доњи део ждрела са трахејом; његов скелет се састоји од шест хрскавица (три једноструке и три парне). [ 9 ], [ 10 ]

Једна штитна хрскавица (cartilago thyroidea), која подржава предњи део гркљана и формира вратни избочак (Адамову јабучицу) код мушкараца, повезана је лигаментима са хиоидном кости (os hyoideum) и другом једном хрскавицом, крикоидном хрскавицом (cartilago cricoidea), која је причвршћена за горњи део трахеје и формира доњи зид гркљана. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хрскавице гркљана – штитна, крикоидна, а затим и парне аритеноидне хрскавице (cartilago arytaenoidea) – почињу да се окоштавају након 18-20 година, а са годинама се степен физиолошке осификације повећава. И управо су те хрскавице погођене преломом гркљана. [ 14 ]

Његова патогенеза је узрокована компресијом хрскавице у правцу вратне кичме. Под утицајем директно примењене силе долази до унутрашње затегнутости ткива, а када је њихова способност да издрже ову силу недовољна, долази до прелома хрскавице, који се манифестује у облику руптуре. [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми контузија и прелом гркљана

Главни симптоми контузије гркљана су: бол у врату, укључујући одинофагију – бол при гутању; оток врата; отежано фонирање (изговарање звукова) и промуклост; стридор (бучно дисање); хематом (модрица) на врату. Могући су диспнеја, ендоларингеални хематоми и кашаљ са крвавом пеном.

Бол у врату и промуклост су први знаци који се јављају одмах након трауматске епизоде која доводи до прелома хрскавице гркљана. Такође, може се приметити накупљање ваздуха у поткожном ткиву - поткожни емфизем.

Поред тога, симптоми прелома гркљана укључују јачи оток врата и хематом; код благог прелома, оштећење унутрашње слузокоже гркљана је безначајно, хрскавица може бити изложена, али без померања.

Прелом тироидне хрскавице гркљана обично је последица тупе трауме и одмах се манифестује значајним отоком и компромитовањем дисајних путева са губитком свести услед хипоксије.

Тежи прелом доводи до дифузног едема и значајне промене слузокоже; изложена хрскавица може бити померена, покретљивост гласних жица може бити оштећена или пукнута; развија се упорна диспнеја и често респираторни дистрес због сужавања дисајних путева.

Једним од најтежих прелома сматра се прелом крикоидне хрскавице као резултат јаког директног ударца, који у скоро половини случајева доводи до руптуре (делимичне или потпуне) њене везе са трахејом - крикотрахеалне или ларинготрахеалне руптуре - са кршењем интегритета првог трахеалног прстена, померањем фрагмената хрскавице, масивном алтерацијом слузокоже и повлачењем трахеје у горњи медијастинум.

У многим случајевима се примећује истовремени прелом тироидне и крикоидне хрскавице.

Види такође - Симптоми повреда гркљана и трахеје

Компликације и посљедице

Трауматске повреде гркљана у облику контузије и прелома праћене су компликацијама и имају последице, у зависности од тежине и етиологије повреде.

Дакле, оштећење слузокоже гркљана - како зараста - може бити компликовано стварањем ожиљака и развојем цикатрицијалне стенозе. Поред тога, може доћи до губитка гласа због парализе или парезе гласних жица; могући су поремећаји гутања.

Преломи гркљана су потенцијално опасни по живот јер доводе до озбиљних проблема са дисајним путевима. На пример, због асфиксије изазване опструкцијом трахеје, стопа смртности код прелома крикоида са ларинготрахеалном авулзијом или руптуром гркљана је приближно 40%. [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика контузија и прелом гркљана

Дијагноза почиње анамнезом и прегледом пацијената уз бележење постојећих симптома.

Најважнију улогу у идентификацији повреда гркљана игра визуелизација његових структура, а инструментална дијагностика обухвата: рендгенски снимак гркљана и ждрела, ендоскопску ларингоскопију, компјутеризовану томографију и магнетну резонанцу цервикоторакалне кичме. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прочитајте такође – Оштећења (повреде) гркљана и трахеје – Дијагностика

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са свим болестима и стањима чији симптоми укључују кратак дах, стридор или дисфункцију гласних жица.

Третман контузија и прелом гркљана

Прелом гркљана може довести до опструкције дисајних путева опасне по живот, па пацијентима са сумњом на прелом гркљана треба пружити хитну прву помоћ - оралну интубацију кисеоником путем маске или трахеостомије - како би се одржала проходност дисајних путева и осигурало дисање. У критичним ситуацијама користи се хитна крикотиротомија (крикоконикотомија), вертикалним резом коже, поткожног ткива, тирохиоидне мембране (између горње ивице штитне хрскавице и хиоидне кости) и крикотироидног лигамента. [ 22 ]

Корисне информације у чланку – Оштећења (повреде) гркљана и трахеје – Лечење

Код прелома хрскавице гркљана, са изузетком благих случајева (када се прописује мировање гласа, инхалација кортикостероида, лекова против болова и других лекова), врши се хируршко лечење - планирана хируршка интервенција на респираторном тракту.

Могуће операције: отворена репозиција и унутрашња фиксација прелома скелета гркљана; рестаурација пукотина слузокоже гркљана (ендоскопска пластична хирургија); уградња ендоларингеалног стента ради одржавања интегритета гркљана; сложена пластична хирургија гркљана и трахеје (укључујући фиксацију прелома хрскавичавим аутотрансплантатом или мини-плочом). [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Остали материјали који се користе за унутрашњу фиксацију након репозиције прелома гркљана су челична жица и титанијумске плоче. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Превенција

Питање спречавања прелома хрскавице гркљана може се делимично решити само у односу на исходе саобраћајних незгода. И није реч само о поштовању саобраћајних правила и ограничења брзине, већ и о обавезној употреби сигурносних појасева и/или присуству ваздушних јастука у возилу.

Прогноза

С обзиром на чињеницу да је укупна стопа смртности од повреда гркљана, посебно прелома хрскавице, 2-15% (према другим подацима, скоро 18%), прогноза није повољна у свим случајевима. И иако контузија и прелом гркљана могу утицати на говор, гутање и функције дисања, треба имати на уму могућност смртног исхода. У 62-85% случајева примећује се повољан исход за глас, док се повољни исходи за проходност дисајних путева постижу у 76-97% случајева. [ 29 ]