Повреде (трауме) гркљана и трахеје - Лечење

Вероватноћа трајних структурних промена и функционалних поремећаја у случају трауме врата смањује се уз правилну и благовремену помоћ. Методе лечења које се користе за трауму ларинкса и трахеје зависе од времена, природе повреде и трауматског агенса, обима оштећења органа и меких ткива врата и тежине стања пацијента.

Тактика лечења отворених и затворених повреда гркљана и трахеје је различита. Отворене ране и опсежне повреде гркљана са развојем унутрашњег хематома су најопасније у смислу развоја респираторних поремећаја и у већини случајева захтевају хируршко лечење.

Циљеви лечења повреда гркљана и трахеје

Све мере лечења се спроводе са циљем обнављања анатомског интегритета и функција оштећених органа.

Индикације за хоспитализацију

Све пацијенте са траумом гркљана и трахеје треба примити на одељење за ухо, нос, грло или интензивну негу ради детаљног прегледа и праћења.

Лечење без лекова

Пре свега, потребно је створити одмор за повређени орган имобилизацијом врата, прописивањем поста, мировања у кревету (положај са подигнутим крајем главе) и вокалног одмора. Потребно је обезбедити довод влажног кисеоника и интензивно посматрање током 48 сати. Прва помоћ код респираторне инсуфицијенције укључује вентилацију маском, постављање интравенског катетера на страни супротној од повреде. Скоро свим пацијентима је потребно увођење назогастричне цеви, изузетак су изоловане повреде гркљана и трахеје благог тока. У случају неусклађености дефеката једњака и трахеје и њихове мале величине са пенетративном повредом, конзервативно лечење је могуће на позадини употребе назогастричне цеви. Потоња служи као протеза која изолује два повређена отвора. Интубација, ако је потребно, се спроводи уз учешће ендоскописте.

Лековити колачићи

Конзервативни третман обухвата антибактеријску, деконгестивну, аналгетску, антиинфламаторну и терапију кисеоником: свим пацијентима се прописују антациди и инхалације. Пратећа патологија се коригује. Ако је стање пацијента тешко при пријему, прво се лече опште соматске болести, ако је могуће одлагање хируршке интервенције за неколико сати.

Лечење хемијских опекотина зависи од степена оштећења. Код првог степена тежине, пацијент се посматра две недеље, примењује се антиинфламаторна и антирефлуксна терапија. Код другог степена, прописују се глукокортикоиди, антибиотици широког спектра, антирефлуксна терапија у трајању од приближно 2 недеље. У зависности од стања једњака, доноси се одлука о препоручљивости увођења назогастричне сонде. У случају кружног оштећења меких ткива, пацијента треба посматрати 4-5 месеци или годину дана. Код трећег степена опекотина, глукокортикоиде не треба користити због високог ризика од перфорације. Прописују се антибиотици широког спектра, антирефлуксна терапија, убацује се назогастрична сонда, а затим се пацијент посматра годину дана.

Инхалациона терапија глукокортикоидима, антибиотицима и алкалијама у просеку 10 минута три пута дневно даје добар клинички ефекат код пацијената са повредама шупљих органа врата. Алкалне инхалације могу се прописивати неколико пута дневно ради хидратације слузокоже.

Хеморагије и хематоми гркљана се чешће лизирају сами. Физиотерапија и лечење усмерено на ресорпцију крвних угрушака заједно са антиинфламаторном терапијом пружају добар клинички ефекат.

Пацијентима са контузијама и повредама гркљана које нису праћене преломима хрскавице или са таквим преломима без знакова померања даје се конзервативни третман (антиинфламаторни, антибактеријски, детоксикујући, опште јачање и физиотерапија, хипербарична оксигенација).

Хируршко лечење

Индикације за хируршко лечење:

• промене у скелету ларинкса;
• расељени преломи хрскавице;
• Парализа гркљана са стенозом:
• тешки или растући емфизем;
• стеноза ларинкса и трахеје;
• крварење;
• опсежна оштећења гркљана и трахеје.

Резултати хируршког лечења зависе од времена које је прошло од повреде. Благовремена или одложена интервенција од 2-3 дана омогућава обнављање структурног оквира гркљана и потпуну рехабилитацију пацијента. Физиолошка протетика је обавезна компонента лечења пацијента са повредом гркљана.

У случају повреде страним телом, прво је неопходно његово уклањање. У случају значајних секундарних промена које отежавају проналажење, примењује се антиинфламаторна и антибактеријска терапија током два дана. Страна тела се уклањају, ако је могуће, ендоскопским техникама или ларингеалним пинцетом током индиректне микроларингоскопије под локалном анестезијом. У другим ситуацијама, уклањање се врши помоћу ларингофлексуре, посебно у случају уграђених страних тела.

Ларингеални гранулом се уклања након претходног третмана, укључујући антирефлуксну, антиинфламаторну локалну терапију, фононедито ради искључивања напете фонације. Операција се изводи када се смањи база гранулома и смањи перифокална упала. Изузетак су велики грануломи који узрокују стенозу лумена.

У неким случајевима, када се формира хематом гласног набора, користи се микрохируршка интервенција. Током директне микроларингоскопије, прави се рез на слузокожи изнад хематома, а он се уклања евакуатором, као и проширени чвор гласног набора.

Да би се осигурало дисање у случају опструкције горњих дисајних путева и немогућности интубације, изводи се трахеостомија или коникотомија. Трахеостомија је пожељнија, јер коникотомија може бити неефикасна ако се не прецизира ниво оштећења. Затворене повреде гркљана праћене опструкцијом дисајних путева услед едема или растућег хематома захтевају хитну трахеостомију. Када се хематом реши, трахеотомска канила се уклања, а стома се накнадно сама затвара. У случају унутрашњег крварења, растућег поткожног, интермускуларног или медијастиналног емфизема, затворена рана мора се претворити у отворену, откривши место руптуре органа, извршити трахеотомију, ако је могуће, 1,5-2 цм испод ње, а затим слој по слој ушити дефект са репозицијом хрскавице, штедећи околна ткива колико год је то могуће.

У случају повреда, врши се примарна обрада рана и слојевно шивење. Трахеостомија се изводи по индикацијама. У случају оштећења орофаринкса и једњака, поставља се назогастрична сонда. Урезане ране се чврсто зашивају уз увођење малих дренова током првих 1-2 дана. Код убодних, тачкастих рана цервикалне трахеје, које се открију током фибробронхоскопије, врши се интубација уз увођење цеви испод места повреде, у трајању од 48 сати, како би се створили услови за спонтано затварање ране. Уколико је потребно лечити трахеалну рану, користе се стандардни приступи. Дефект се зашива кроз све слојеве атрауматским апсорбујућим материјалом за шав, трахеостомија се примењује испод места повреде до 7-10 дана.

У случају ларинготрахеалне трауме, трахеостомија се може извести или из приступа направљеног за ревизију и лечење саме ране на врату, или из додатног. Предност се даје додатном приступу, јер помаже у спречавању секундарне инфекције површине ране у постоперативном периоду.

Опсежне затворене и спољашње повреде гркљана са оштећењем коже, хрскавичавог оквира и слузокоже захтевају хитно хируршко лечење, које се састоји у обезбеђивању дисања и реконструкцији структура ларингеално-трахеалног комплекса оштећених траумом. У овом случају се врши репозиционирање хрскавичавих фрагмената, уклањају се неодрживи фрагменти хрскавице и слузокоже. Обавезна је протеза формираног оквира на уклоњивој ендопротези (термопластичне цеви са обтураторима, цеви у облику слова Т). Рана операција омогућава адекватну репозиционацију и фиксацију фрагмената, задовољавајуће обнављање функције органа.

За ревизију гркљана и трахеје користе се стандардни хируршки приступи према Разумовском-Розанову или трансверзални приступ Кохеровог типа. Уколико се након репозиције прелома открије опсежно оштећење хрскавичавог скелета гркљана, шав се врши атрауматским материјалом за шавове. Уколико није могуће постићи херметичност шава, ивице ране се, ако је могуће, спајају, а дефект ране се покрива кожно-мишићним режњем на педикули. У случају значајног оштећења гркљана, врши се ларингофисура из уздужног приступа дуж средње линије и врши се ревизија унутрашњих зидова гркљана. Преглед омогућава да се утврди обим оштећења слузокоже и направи план за њену реконструкцију. Ради превенције хондритиса и спречавања развоја ожиљачке стенозе, ивице хрскавичаве ране се економично ресекују, а скелет гркљана се пажљиво репозиционира, а затим се изводи пластична операција слузокоже померањем њених непромењених делова.

У случају отвореног оштећења зида трахеје на дужини већој од 1 цм, пацијенту се хитно врши трахеостомија са ревизијом оштећеног подручја и пластичном операцијом дефекта трахеје са накнадном протетиком уклоњивим ларингеално-трахеалним протезама. У овом случају, ивице трахеје могу се спојити на дужини од 6 цм. У постоперативном периоду потребно је одржавати одређени положај главе (брада се доводи до грудне кости) током недељу дана.

Најтеже повреде праћене су поткожним руптурама шупљих органа врата. Такве повреде праћене су руптурама предње групе вратних мишића са формирањем фистула. Ивице покиданих органа могу се разилазити у стране, што потом може довести до формирања стенозе, све до потпуног зачепљења лумена. У овим случајевима, у раним фазама након повреде, индиковано је обнављање интегритета органа применом анастомозе и пексије - вешањем дисталног дела на конце. Код прелома хиоидне кости, праћених кидањем гркљана, врши се ларингохиоидопексија (шивење гркљана за доње рогове хиоидне кости) или трахеоларингопексија (шивење трахеје за доње рогове штитне хрскавице) када се гркљан откине од трахеје.

Компликације хируршког лечења укључују померање протезе, рестенозу услед ожиљака и гранулација и парализу ларинкса.

Даље управљање

Преглед се понавља након 1 и 3 месеца.

У случају оштећења једњака, езофагогастроскопија се изводи 1 месец након повреде, затим свака 3 месеца током годину дана. Време поновљених хируршких интервенција усмерених на деканулацију и рестаурацију анатомског интегритета и лумена гркљана и трахеје одлучује се индивидуално у зависности од општег стања пацијента и клиничког и функционалног стања шупљих органа врата.

Код опекотина, прегледе једњака, гркљана и трахеје треба поновити након 1 и 3 месеца, у тешким случајевима - свака 3 месеца током годину дана.

Информације за пацијента. У случају повреда врата, укључујући унутрашња оштећења шупљих органа, прва помоћ се састоји у обнављању проходности дисајних путева - вађењу фрагмената зуба, страних тела из усне дупље, елиминисању ретракције језика; у случају хемијских опекотина - уклањању остатака супстанце и испирању водом. Не треба давати неутралишуће супстанце, јер настала хемијска реакција може бити егзотермна. Потребно је имобилизовати вратни део кичме. Боље је транспортовати пацијента у полуседећем положају, јер то олакшава дисање. Правилно пружање хитне помоћи помаже у спречавању развоја асфиксије, крварења и оштећења вратног дела кичме.

Прогноза

У случајевима примарне пластичне хирургије и протетике лумена шупљег органа, деформација органа са грубим кршењем његове функције, по правилу, не долази.

Спречавање оштећења (повреда) гркљана и трахеје

Превентивне мере за секундарне повреде гркљана и трахеје усмерене су на спречавање компликација и последица оштећења. Хитна хоспитализација и темељан клинички и лабораторијски преглед, динамичко посматрање пацијента, благовремена хируршка интервенција, пуна терапија и накнадно дугорочно лечење помоћи ће да се избегну тешке последице повреде - формирање цикатрицијалних стриктура, фистула, парализе, што доводи до озбиљних анатомских и функционалних промена у шупљим органима врата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]