Остеохондроза тртичне кости (кокцигодинија)

Кокцигодинија је синдром чији је главни симптом пароксизмални или константни бол у тртичној кости. Први пут га је описао 1859. године Џ. Симпсон.

Због анатомских карактеристика карличних органа, кокцигодинија је 2-3 пута чешћа код жена; бол у тртичној кости се често јавља током трудноће. Старост пацијената варира, али најчешће је од 40 до 60 година. Откривена је патогенетска веза између кокцигодиније и патологије не само карличног мишићно-скелетног система, већ и болести његових органа. Тако, паракокцигеални бол чини 0,8% жена, 1,5% код проктолошких пацијената; 0,6% код уролошких пацијената. Кокцигодинија је комбинована са поремећајима као што су полакиурија, уринарна инконтиненција, хроничне и често рекурентне болести бешике, гениталија, ректума, висцероптоза, цистичне формације карлице. Рефлексно-спастичне и мишићно-тоничне реакције заузимају посебно место у болу у тртичној кости. Бол у каудалном делу кичме узрокован је оштећењем и самог коштано-хрскавичавог дела и његове мишићно-фиброзне околине са неуроваскуларним елементима.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци кокцигодиније

Већина истраживача указује на полиетиолошку природу кокцигодиније:

1. Нема сумње да постоји повреда покретљивости код кокигеалне дијатрозе. Као резултат повреде, јављају се сублуксације и дислокације у сакрококигеалном зглобу, хипермобилност или његова непокретност, што мења биомеханику карличног дна и мале карлице, узрокујући мијалгију.
2. Исхемија нервног система, првенствено кокигеалног, пресакралног и хипогастричног нервног плексуса, формира „интрапелвични симпатички плекситис“, „реактивни неуритис“ и тунелске неуропатије.
3. Компликације након порођаја или порођај великог фетуса код жена са уском карлицом. У овом случају, сакрокоцигеални зглоб се лако повређује развојем дегенеративних-дистрофичних процеса у хрскавичном диску.
4. Присуство ортопедских дефеката карлице и лумбалне регије, укључујући развојне аномалије сакралних и карличних региона. Посттрауматске деформације, феномени лумбализације и сакрализације, хипоплазија тртичне кости и карличних костију, зглобова, аномалије аксијалног скелета или везивног ткива, праћене различитим променама регионалне хомеостазе.
5. Патолошки процеси у органима и ткиву мале карлице (уретритис, простатитис, коликулитис, салпингоофоритис, спастични проктитис, неуралне цисте итд.) доводе до рефлексних мишићно-тоничних реакција или неуралних иритација.
6. Хируршке интервенције на перинеуму, аноректалном подручју, карличним органима, као и тактичке грешке често доводе до развоја масивног адхезионог процеса у карлици или лигаментно-фасцијалном апарату и болне трансформације.
7. Формирање локалног мишићног хипертонуса, окидачких тачака у мишићном систему; патобиомеханичке промене у мишићу који подиже анус, укључујући анални сфинктер, и мишић глутеус максимус, директно причвршћен за тртичну косу; у карличним мишићима (кокцигеални, обтураторни, пириформис); у мишићима причвршћеним за гране пубичних и седалишних костију; задња група бутина и аддукторски мишићи.

Тиле (1963) је скренуо пажњу на спазам карличних мишића код кокцигодиније - леватор ани, кокцигеални мишић, пириформис. Након истраживања Р. Мејња, мишићно-тонички синдром је почео да се сматра одлучујућим међу патогенетским везама кокцигодиније. Рефлексна природа мишићних реакција је више пута истицана.

Према бројним истраживачима, функционалне и анатомске промене у карлици, сакруму и тртичној кости играју значајну улогу у настанку кокцигодиније, што доводи до поремећаја њихове кинетике и прогресивне мишићно-лигаментне дистоније. Под утицајем различитих фактора (трауматских, неуродистрофичних, васкуларно-дистрофичних, метаболичких), формирају се патоморфолошке промене у лигаментном апарату - формирање фасциитиса, лигаментитиса или лигаментоза. Најзначајније за развој болести треба сматрати:

• Сакрокоцигеални лигаменти - четири дорзална, два латерална, два вентрална.
• Кокцигеално-дура матер лигамент, који је наставак завршног конца дура матер кичмене мождине.
• Сакротуберални и сакроспинозни парни лигаменти се такође делом својих влакана причвршћују за предње зидове тртичне кости.
• Сакроилијачни лигаменти, посебно вентрални.
• Тетивни лук, који је линија почетног везивања мишића у пределу силазних грана пубичних костију.
• Кокцигеално-ректална, неупарена, која је у горњим деловима танка, мекана, еластична влакнаста врпца, а у доњим деловима густа анокоцигеална тетива испреплетена са мишићем који подиже анус.
• Код жена - лигаменти материце, првенствено сакрутерински лигаменти, који досежу до тртичне кости у доњим деловима, широки лигаменти материце, пубо-утерини лигаменти, округли лигаменти материце, који формирају висећи динамички оквир овог органа и друге формације мале карлице. Од посебног значаја је фиброзно-еластични апарат ректу-утериног и утеровезикалног простора.
• Код мушкараца - фибро-лигаментни апарат ректовезикалних и, испод, ректопростатичких простора, формираних од стране карличне функционалне плоче.
• Пубно-везикални лигаменти, заједно са мишићима, чине свод урогениталне дијафрагме.

Могуће је да илиофеморални, пубофеморални и ишиофеморални лигаменти имају индиректну улогу у настанку кокцигодиније.

[ 3 ]

Анатомија тртичне кости

Тртична кост је непарна кост, доњи део кичменог стуба. Тртична кост има изглед равног, лучно закривљеног уназад и неравног са стране клина. Дужина тртичне кости је двоструко већа од њене ширине. Тртична кост се састоји од тртичних пршљенова, који су остаци тела каудалних пршљенова. У 61% случајева, тртична кост садржи 4 пршљена, у 30% - 3 пршљена, а у 9% - 5 пршљенова. Синостоза тртичних пршљенова почиње у узрасту од 12-14 година и иде одоздо нагоре. Дистални пршљенови су обично срасли након 40 година. Веза између тела 5. сакралне кичме и 1. тртичне кичме одвија се преко интервертебралног диска, што омогућава тртичној кости да скрене уназад (на пример, током порођаја). Међутим, асимилација у пршљеновима сакрокоцигеалне регије није неуобичајена, а последњи сакрални пршљен може бити коштано срастао са кокигеалним пршљеном на једној или обе стране. Истовремено, кокигеални пршљенови су међусобно повезани помоћу синхондрозе.

У старости, посебно код мушкараца, сви тртични пршљенови, осим првог, срастају. Код жена, тртична кост се налази површинскије него код мушкараца, што је последица анатомских карактеристика карлице (повећан нагиб напред). Стабилна веза између тртичне кости и сакрума се такође постиже наставком предњих и задњих уздужних, као и бочних лигамената (lig. sacrococcygeal).

Симптоми кокцигодиније

Кокцигодинија се карактерише комплексом поремећаја, који обухвата: бол у тртичној кости, менталне поремећаје, синдроме зглобног и карличног прстена, лигаментно-фасцијални синдром, синдром унутрашњих органа, мале карлице и трбушне дупље, дисимунозе, вегетативне поремећаје. Прва четири знака се откривају током болести стално (обавезна знаци кокцигодиније), последња три - периодично (опциона знаци кокцигодиније).

Кокцигодинија карактерише се перзистентним болним синдромом. Пацијенти не могу прецизно локализовати своје болне сензације, што указује на њихову мозаичну природу. Најчешће је бол у тртичној кости туп, пуцајући, вучећи, понекад пекући. У неким случајевима, бол се смањује или нестаје када пацијент стоји, лежи, а појачава се када седи, посебно на тврдој површини, приликом кашљања и вежбања. Због бола, пацијенти су приморани да седе на једној половини карлице, њихови покрети постају опрезни.

Ментални поремећаји: циклус спавања и буђења је поремећен, јављају се аутономни поремећаји (главобоље, осећаји топлоте у стомаку, доњем делу леђа, вазомоторни поремећаји итд.). Појављују се нејасни страхови, анксиозност, унутрашњи немир.

Развијају се мишићно-скелетни поремећаји: код већине пацијената јављају се патолошке промене у сакрокоцигеалним, сакроилијачним и куковим зглобовима. У овом случају, кинетика пати, зглобови доњих екстремитета су преоптерећени, настаје неоптималан моторички стереотип (формира се асиметрија потпорне функције при седењу, биомеханички поремећаји карличног прстена, јављају се деформације кичме, промене хода).

Јавља се регионална лигаментно-фасцијална патологија, померање и дискинезија карличних органа.

Код кокцигодиније јављају се функционални поремећаји унутрашњих органа, првенствено карлице, а затим трбушне дупље. Међу поремећајима карличних органа преовладава дискинезија ректума, уролошки поремећаји се јављају код 25% пацијената са кокцигодинијом. Често су ови поремећаји праћени вегетативним поремећајима: отежано дисање, палпитације, вртоглавица, осећај топлоте или хладноће, периферни ангиоспазам, артеријска дистонија.

Кокцигодинија се карактерише сезонским егзацербацијама.