Хемартроза колена.

Зглобни делови мишићно-скелетног система имају добро развијену васкуларну мрежу и добро су снабдевени крвљу. Стога, одређене повреде, попут трауме, могу изазвати крварење и накупљање крви у зглобној шупљини. Оваква појава се дешава када се развије хемартроза коленског зглоба. У принципу, хемартроза се може јавити у било којој зглобној шупљини, али у трауматолошкој пракси најчешће је погођен коленски зглоб. [ 1 ]

Епидемиологија

Назив хемартроза потиче од комбинације грчких речи haima - крв + arthron - зглоб + õsis. Термин се користи за описивање крварења у зглобну шупљину. Према статистици, управо коленски зглоб пати у већини ових ситуација, јер има сложенију структуру, подноси велика оптерећења и снабдевен је разгранатом мрежом крвних судова.

Међу спортистима, учесталост развоја хемартрозе је око 90%. Према општој статистици, одрасла популација пати од патологије код 10% свих болести мишићно-скелетног система.

Најчешћи узроци овог поремећаја - хемартрозе - су повреде било које тежине (дислокације, контузије, преломи, повреде капсуле и лигамената).

Код пацијената са хемофилијом или хеморагичним синдромом, чак и блага, мања траума може изазвати појаву хеморагије.

Трауматска хемартроза коленског зглоба се чешће дијагностикује код мушкараца старости од 20 до 49 година, а код жена - од 30 до 59 година. Истовремено, стопа је знатно већа код представника мушке популације.

У узрасту од 16 година и млађим, латерална пателарна дислокација била је најчешћа структурна повреда повезана са трауматском хемартрозом колена и код дечака (39%) и код девојчица (43%); у овој старосној групи, годишња инциденца латералне пателарне дислокације била је 88 на 100.000 и већа код дечака (113 на 100.000) него код девојчица (62 на 100.000). [ 2 ]

Узроци од хемартрозе коленског зглоба.

Сви зглобови у телу су добро снабдевени крвљу, па када су крвни судови и ткива оштећени, често долази до крварења, што узрокује накупљање крви у зглобној шупљини (хемартроза).

Најчешћи етиолошки фактор је траума или патолошки нетрауматски процеси, као што су тумори, дистрофичне и дегенеративне патологије, инфекције итд.

Специфични разлози за развој хемартрозе могу се идентификовати као:

• Прелом зглобних коштаних површина, што доводи до уласка крви у зглоб из оштећених коштаних судова или из оштећених ткива (зглобна капсула, хрскавица и лигаменти, менискуси);
• Изолована руптура меког ткива (менискус, капсула, лигамент);
• Хируршка интервенција за ресекцију менискуса, артроскопска интервенција на лигаментном апарату (крв се може испустити из оперисаних ткива у раном постоперативном периоду, са њеним накупљањем у зглобној шупљини);
• Васкуларно оштећење изазвано дегенеративним или туморским процесом;
• Неоплазме: бенигни синовијални хемангиоми, пигментирани вилонодуларни синовитис или било који малигни тумор који настаје у близини зглобне шупљине или је метастатски. [ 3 ], [ 4 ]

Посттрауматска хемартроза коленског зглоба може се развити као резултат готово сваке трауме. Најчешће је то модрица колена при паду на њега, ређе - директан ударац, или спортске повреде, које су праћене кидањем лигамената или менискуса, интраартикуларним преломима.

Извесно накупљање крви у облику хемартрозе примећено је након хируршких интервенција - посебно након ресекције менискуса, фузије унакрсних лигамената, остеосинтезе фемурних кондила или тибије.

Пацијенти са хиповитаминозом, хемофилијом и хеморагичком дијатезом могу патити од хемартрозе чак и са минималним трауматским стресом.

Хемартроза коленског зглоба након артропластике колена је релативно ретка. Тромбоемболијске или инфективне компликације у подручју хируршке интервенције су чешће. [ 5 ]

Фактори ризика

Зглобови колена најчешће се оштећују током спортских активности: то може бити хокеј, фудбал, кошарка, клизање, скијање, рвање. Ризична група укључује професионалне спортисте који проводе доста времена тренирајући и нису увек пажљиви.

Зими су повреде услед неповољних временских услова и скијања или сноубординга све чешће. Ови спортови подразумевају повећано оптерећење зглобова колена јер се особа спушта низ планину на полусавијеним ногама, што није природан положај за мишићно-скелетни систем. У таквим спортовима је важно запамтити да се користи посебна заштитна опрема и да се контролише оптерећење зглобова колена.

Остали фактори ризика за хемартрозу укључују:

• Саобраћајне незгоде;
• Хиповитаминоза Ц;
• Хемофилија;
• Хеморагијска дијатеза;
• Детињство и старост;
• Хируршке интервенције на подручју зглоба.

Патогенеза

Колено је један од највећих и најсложенијих зглобова људског мишићно-скелетног система. Оно обезбеђује флексију и екстензију доњег екстремитета, као и његову покретљивост у различитим правцима, подржава моторичку координацију и правилно држање тела.

Богати циркулаторни систем колена храни мишиће и ткива која се налазе поред коленског зглоба и учествују у формирању самог зглоба, наиме менискусе, хрскавицу и лигаменте. Међутим, испоставља се да присуство велике мреже крвних судова постаје главни фактор у формирању хемартрозе услед пери- и интраартикуларних трауматских повреда.

Основни крвни судови локализовани у пределу колена налазе се дуж задње површине - испод колена. У овом случају, и венски и артеријски судови се од стране анатома називају „судовима тетиве“. Артерија носи крв из срца до периферног дела доњег екстремитета, а затим је вена враћа у срце. Поред главних крвних судова, у пределу колена постоји много грана мањег калибра, између којих постоје бројне анастомозе. Моћна крвна мрежа обезбеђује исхрану мишићним и другим ткивним структурама које се налазе поред зглоба колена. Крв се снабдева менискусом, хрскавицом, лигаментним апаратом. Истовремено, блиске и интраартикуларне повреде значајно повећавају ризик од хемартрозе. [ 6 ]

Симптоми од хемартрозе коленског зглоба.

Симптоматологија са хемартрозом коленског зглоба је различита, у зависности од степена патологије.

• Први степен карактерише мала запремина крви акумулиране у зглобној шупљини (не више од 15 мл). Пацијент указује на присуство бола у колену, са благим повећањем аксијалног оптерећења. Споља, подручје коленског зглоба је непромењено, приликом сондирања се не открива присуство течности. Директно се хемартроза дијагностикује током ултразвучног прегледа, након упоређивања симптома са присуством трауме у анамнези.
• 2. степен карактерише акумулација од 15 до 100 мл крви у шупљини. Споља, зглоб колена се повећава у запремини. Одређује се симптом "балотирања пателе", притиском на подручје пателе долази до њеног "утапања" међу оближњим ткивима, растреситим због акумулације течности. Пацијент указује на присуство пуцајућих болова у колену, са интензивирањем са оптерећењем и моторичком активношћу. Покрет је у већини случајева ограничен.
• Трећи степен карактерише акумулација више од 100 мл крви. Подручје колена видљиво повећава запремину, постаје плавкасте боје због компресије крвних судова. Пацијент говори о јаким грчевима, немогућности кретања. При оптерећењу се примећује оштра бол.

Са малим крварењем у облику хемартрозе, симптоматологија је неизражена, знаци патологије су изглађени.

У случају руптуре менискуса или значајног оштећења меког ткива, споља се откривају симптоми попут визуелног увећања зглоба. Пацијент примећује појаву болног осећаја у зглобној торби.

Главни знак тешке хемартрозе постаје флуктуација: током притиска на подручје колена, примећује се одговорна еластичност. Остали карактеристични симптоми укључују:

• Пуцајући интраартикуларни бол;
• Промена величине и конфигурације колена (преовлађује заобљеност, сферичност);
• Немогућност потпуног истезања ноге у колену;
• У случају јаког крварења (хемартрозе) - осећај „плутања“ пателе (при стискању чашице колена чини се да „плута“ више, а при тапкању по колену јављају се необични шокови).

Локални статус код хемартрозе коленског зглоба

Хемартроза десног, левог коленског зглоба манифестује се следећим карактеристикама:

• Колено је увећано у запремини;
• Контуре су изглађене;
• Постоји умерена бол;
• Притискање палчева две руке на подручје пателе доводи до пецкања (балотирања пателе);
• Флексија зглоба је ограничена;
• Постоји симптом лепљиве пете.

Код хемартрозе првог степена примећује се благи оток, пецкање, локално повећање температуре.

Хемартроза другог степена показује оток, бол и локализовану грозницу.

Руптура лигамента коленског зглоба са хемартрозом 3. степена манифестује се отоком, јаким болом, ограничењем покрета.

Хемартроза коленског зглоба код детета

Патолошки процес праћен крварењем у коленском зглобу - хемартроза - у детињству може бити изазван и траумом и хеморагичним хемостазиопатијама (хеморагична дијатеза, хеморагични синдром). Спонтана крварења у зглобовима се примећују код деце са тешком хемофилијом. Често су узроци дислокације пателе, руптуре менискуса, лигамената или прелом настао у процесу моторичке активности или спортских активности. Ређе, хемартроза је последица недостатка витамина Ц.

Главни симптоми патологије хемартрозе у детињству су непромењени: постоји бол у колену, оток, осећај отока и ограничење покрета. Само лекар може успоставити тачну дијагнозу. Стога, није потребно одлагати време, важно је благовремено отићи у трауматолошки центар и извршити радиографију.

Ако дете има болести хемостатичног система услед генетског, урођеног или стеченог оштећења тромбоцита, зидова крвних судова или механизма згрушавања, онда дете треба регистровати код специјалисте. Важно је што пре обавестити лекара о откривеним патолошким симптомима. Лечење хемартрозе у овој ситуацији је индивидуализовано, уз стално праћење крвне слике.

Компликације и посљедице

Ако се не лечи, акумулирана крв у шупљини подлеже лизи, процесу згрушавања протеина, што доводи до трансформације крвне течности у еластичне угрушке који се одвајају од плазме. Тада може доћи до калцификације угрушака (очвршћавања), што знатно отежава извођење покрета у коленском зглобу.

Лиза може изазвати развој интраартикуларних дегенеративних поремећаја: патолошке промене се јављају у хрскавици, зглобној капсули, лигаментима. Као резултат тога, зглобне структуре се брзо троше, моторичка активност је озбиљно ограничена, а могу се развити и артритис и остеоартритис.

Поред компликација хемартрозе на ортопедској страни, често се развија асептична инфламаторна реакција у коленском зглобу. Код отворене трауматске повреде, хематогеног продирања инфекције у зглобну шупљину, игнорисања правила асепсе и антисепсе током хируршке интервенције, може се развити гнојна упала. Проливена крв постаје савршено окружење за многе патогене организме: лечење у овом случају се одлаже и постаје компликованије.

Да би се избегле компликације, важно је благовремено консултовати лекара - трауматолога, хирурга, ортопеда. Не покушавајте сами да излечите хемартрозу коленског зглоба: патологија се не може лечити народним методама, што у већини случајева може само погоршати ситуацију.

Дијагностика од хемартрозе коленског зглоба.

Дијагноза хемартрозе коленског зглоба се поставља на основу типичних клиничких симптома, спољашњих манифестација, као и резултата функционалних тестова (симптом „балотирања пателе“). Ултразвучни преглед се врши ради процене запремине акумулиране крви. Пацијентима са преломима, руптурама менискуса, повредама лигаментног апарата приказује се рендгенски снимак коленског зглоба, магнетна резонанца, компјутеризована томографија.

При физичком прегледу може се приметити присилни положај доњег екстремитета, периостални едем, хематом околних ткива у пределу колена.

Бол у колену се може палпаторно детектовати. Бол има тенденцију да се појача током аксијалног оптерећења и моторичке активности.

Лабораторијски тестови крви и урина показују одсуство патолошких промена. Најчешће прописани:

• Општи преглед крви. Ако се примети леукоцитоза, то указује на развој инфламаторне реакције услед придруживања инфекције. Висок COE указује на присуство изражене упале. Смањен ниво хемоглобина и еритроцитних индекса на позадини повећања нивоа тромбоцита - знак развоја анемије услед недостатка гвожђа.
• Процена хомеостазе, коагулограм (за одређивање способности згрушавања крви).

Основна инструментална дијагностика је представљена таквим студијама:

• Рентгенски снимак коленског зглоба у две пројекције (нема костне патологије, али се открива секундарна симптоматологија повреда меких ткива: проширење зглобне празнине, дивергенција синдесмозе).
• Ултразвучни преглед (открива знаке присуства течности, оштећења капсуле и лигамената, тетиве).
• Магнетна резонанца (открива образац оштећења лигаментно-капсуларног апарата и тетива). [ 7 ]

Пункција коленског зглоба код хемартрозе носи и дијагностичко и терапеутско оптерећење: током поступка се уклања акумулирана крв, која се шаље на преглед. Истовремено, раствори лекова се убризгавају у зглобну шупљину или се врши антисептичка лаважа шупљине. Пункција вам омогућава да разјасните неке дијагностичке тачке, елиминишете синдром бола, зауставите развој инфламаторне реакције. Поступак се изводи у поликлиничким условима уз употребу локалне анестезије. Након завршетка, хирург примењује компресивни завој. Након одређеног времена, пункција се поново врши. Лечење може трајати неколико недеља, у зависности од степена и тежине патологије. [ 8 ], [ 9 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се поставља на основу клиничке и радиолошке слике:

Патологија	Основа за диференцијацију	Дијагноза
Затворена повреда колена	Анамнестички подаци који наводе повреду.	Рендгенски снимак, магнетна резонанца показују секундарну повреду меког ткива. Проширена зглобна празнина, видљиво оштећење капсуле и лигамената, тетиве.
Акутна фаза реактивног артритиса	Жалбе на укоченост, укоченост услед јаког отока и накупљања течности. Активна и пасивна покретљивост је јако ограничена.	Рендгенски снимак и магнетна резонанца показују велику дегенерацију синовијалних ткива и укрштених лигамената, уништавање хрскавице. Може доћи до остеитиса и остеомијелитиса.
Акутна фаза туберкулозе колена	Присуство примарног жаришта туберкулозе, позитивна Мантуова реакција, моторичко ограничење.	На рендгенском снимку, МРИ - деструктивне полиморфне промене зглобних површина.

Третман од хемартрозе коленског зглоба.

Карактеристике лечења хемартрозе коленског зглоба зависе од степена патолошког процеса и узрока овог кршења.

Први степен не захтева специфичну терапију и нема потребе за инструменталним уклањањем акумулиране крви. Акумулација се решава током неколико дана. Терапеутске мере могу бити усмерене само на елиминацију и исправљање узрока патологије.

2 и 3 степен хемартрозе захтевају пункцију зглоба - уклањање крви из шупљине помоћу пункције (игле). Након пункције, лекар примењује асептични завој под притиском, а само колено се фиксира ортопедском ортозом или гипсаним завојем. На оштећено подручје се примењује хладноћа, а након неколико дана колено се поново прегледа и, ако је потребно, пункција се понавља.

Додатне терапијске манипулације се прописују у зависности од патолошког процеса који је изазвао хемартрозу.

Аналгетици се користе за ублажавање бола, али њихову употребу мора одобрити лекар који лечи. Било који лек који садржи ацетилсалицилну киселину је контраиндикован због ризика од погоршања крварења услед измењене функције тромбоцита.

Јако потентни аналгетици (посебно наркотични аналгетици) користе се само у случајевима јаког бола и тешке толеранције. Орални хормонски агенси се прописују за инхибирање инфламаторног процеса повезаног са крварењем (најчешћи лек је преднизолон, који се користи у дози од 1-2 мг/кг тежине током 3-4 дана).

Нестероидни антиинфламаторни лекови нису посебно ефикасни у смислу елиминисања акутног инфламаторног процеса код хемартрозе. Њихова негативна особина је инхибиција функције тромбоцита и повећана вероватноћа повећаног крварења. Ипак, њихова разумна употреба помаже у ублажавању артритичног бола.

У сложеним ситуацијама, неопходна је хируршка интервенција. [ 10 ]

Имобилизација код хемартрозе коленског зглоба

Дубоки, дуги или кратки гипсани завоји се користе за повреде колена и хемартрозу. Чешће се користи кратка верзија, која је погодна за повреде менискуса и делимичне повреде укрштених и колатералних лигамената. Гипс се поставља од горње трећине бутине до доње трећине тибије - односно до доњих ивица скочног зглоба. Постављање почиње формирањем задњег гипсаног завоја. Након што се едем меких ткива смири, завој се претвара у кружни гипсани завој.

Прикладност употребе завоја често је оспоравана. На пример, неки трауматолошки хирурзи избегавају употребу кратког гипсаног завоја јер није у стању да обезбеди потпуну непокретност коленског зглоба, а подручје скочног зглоба често развија загушење и површинске повреде коже.

Наноси се дугачак гипсани завој који покрива целу повређену ногу, искључујући карлични појас.

Имобилизација се врши од 10 дана до 10 недеља, у зависности од индикације.

Хируршко лечење

Једна од најчешћих и најсавременијих хируршких метода за дијагностиковање и лечење повреда и болести коленског зглоба је артроскопија. То је минимално инвазивна операција која се изводи кроз неколико убода на кожи: пацијент може да хода већ следећег дана.

Операција је релевантна у случају руптура менискуса и других повреда менискуса, покиданих лигамената коленског зглоба, упале синовијалне мембране, патологија хрскавице. Често се артроскопија користи и за разјашњење неких дијагностичких тачака - у случају замагљених симптома или неефикасности конзервативног лечења.

Артроскопија се изводи помоћу посебног уређаја који се назива артроскоп. То је шупља цев пречника 4 мм: њен крајњи сегмент има посебну оптику и осветљење. Уређај је повезан са видео камером, која вам омогућава да прикажете слику на екрану монитора.

Прави се мали рез од око 6 мм да би се артроскоп убацио у зглоб. Додатни резови (1, ретко 2) могу бити потребни за уметање хируршких инструмената.

У већини случајева артроскопије користи се спинална анестезија. Сама операција траје око пола сата, понекад и дуже (на пример, ако је потребно ушивење менискуса). Често се пацијенту дозвољава да се ослања на ногу већ 12 сати након интервенције. Понекад може бити потребна ортоза. Генерално, оптерећење се постепено повећава током месец дана. Шема рехабилитације се одређује индивидуално.

Временски оквир лечења

Код већине пацијената са трауматском хемартрозом колена, функција зглоба се обнавља у року од 3-4 недеље уз адекватну терапију. У овом случају, мала хемартроза можда неће захтевати продужену имобилизацију: препоручује се употреба еластичних завоја, удлага или потпорних облога. Такође је индикована примена хладноће (леда).

Дуготрајни одмор, поштовање мировања у кревету, неопходан је услов за елиминацију акутних знакова поремећаја. Међутим, период одмора не би требало да се продужава дуго, јер се повећава ризик од стварања моторичких ограничења и атрофије мишића. Да би се то спречило, процедуре опоравка колена треба започети што је пре могуће: у првој фази је пожељно вежбати изометријске вежбе. Након елиминације акутних симптома, дозвољено је почети са вежбама са постепеним повећањем моторичке амплитуде. Време почетка одређене фазе рехабилитације се договара са лекаром који лечи.

Опоравак и рехабилитација

Након уклањања завоја или гипсане траке, обавезан је рехабилитациони третман. Пацијентима се приказује курс физиотерапије: посебно корисном се сматра терапија ударним таласима - савремена метода заснована на утицају ударних (акустичних) осцилација. Суочавајући се са ткивима, долази до ослобађања енергије таласа, захваљујући чему се постиже неопходан биолошки ефекат: смањује се бол, смањује се упала, враћа се покретљивост коленског зглоба, убрзавају се регенеративне реакције, побољшава се микроциркулација. Сваки други пацијент примећује побољшање након прве сеансе лечења. Контраиндикације за терапију ударним таласима се сматрају:

• Тумори у подручју процедуре;
• Васкуларна тромбоза, без обзира на њену локализацију;
• Акутне инфекције;
• Болести праћене поремећајима коагулације крви;
• Током трудноће;
• Аритмије;
• Дерматолошке патологије у подручју процедуре.

Додатно прописати курс терапијске вежбе - да би се вратио адекватан степен покретљивости у бурси зглоба.

Трајање периода рехабилитације је индивидуално и зависи од степена хеморагије, њених узрока, као и од благовремености тражења медицинске помоћи.

Превенција

Активни спортови, повреде и други стресови негативно утичу на стање свих зглобова, а посебно колена. Да би се спречиле трауматске повреде са даљим развојем хемартрозе, важно је придржавати се једноставних правила, која представљају превенцију таквих проблема.

Наравно, у већини случајева, повреде се дешавају изненада, и нико није имун на њих. Међутим, важно правило за спортисте је да се увек треба консултовати са спортским лекаром, који ће идентификовати „слабости“ у различитим мишићним групама, проценити опште стање тела и саветовати вас како да спречите могуће проблеме.

Шта се може учинити да се ублаже вероватни ризици?

• Не би требало да почнете тренинг без претходног загревања и јачања мишића.
• Ако се осећате веома уморно, важно је да направите паузу или прекинете тренинг, јер су напрегнути мишићи и зглобови подложнији свим врстама повреда.
• Интензивне спортске активности захтевају довољан унос хранљивих материја и витамина у организам. Стога, исхрана треба да буде што потпунија и уравнотеженија, а по потреби треба узимати додатне витаминске и минералне препарате.
• И током спорта, и у било којој другој ситуацији, требало би да носите најудобнију обућу, прилагођену величини и врсти активности, направљену од квалитетних материјала.

Уколико дође до повреде, одмах треба да посетите специјалисту. Не вреди одлагати посету, јер се поремећај може искомпликовати, а мања хемартроза коленског зглоба ће се развити у озбиљнији проблем.

Прогноза

Уколико постоји прекомерно интраартикуларно накупљање крви, повећава се ризик од поремећаја циркулације. То може проузроковати стварање болних дистрофичних поремећаја, као у случају праве дегенеративне артрозе. Ризици од развоја такве компликације повећавају се ако се хемартроза коленског зглоба понавља више пута. Стога је вредно бити пажљив према свом здрављу и спречити поновну појаву патологије хемартрозе.

Поред тога, због интраартикуларне акумулације крви, долази до природног распада хемоглобина и плазма елемената: они се таложе на капсули и хијалинској хрскавици, што негативно утиче на структуру коленског зглоба, погоршава еластичност.

Уколико се не лечи, ткива акумулирају хемосидерин, пигментисану супстанцу која се формира током разградње крвних зрнаца. То доводи до фокалне деструкције са постепеним оштећењем хрскавице. Истовремено се развија деструктивна артроза: пацијент губи способност покретања колена, јавља се укоченост и синдром сталног бола. Хемартроза се даље може трансформисати у коксартрозу.

Прогноза се такође погоршава ако се развије синовитис - инфламаторна реакција која погађа синовијалну мембрану. Ако се проблем не лечи на време, развија се гнојни артритис, што захтева интензивну антибиотску терапију.

У већини случајева, под условом да се благовремено потражи медицинска помоћ, прогноза се може сматрати повољном. Потпуни опоравак се примећује током неколико недеља или месеци.

Војска

Не постоји јединствен одговор на питање да ли пацијенти са хемартрозом колена могу да служе војни рок. Одлагање или ослобађање од војне службе је могуће:

• За тешку дисфункцију колена;
• Код перзистентне контрактуре са тешким моторичким ограничењем;
• Када је оса удова јако деформисана;
• У присуству вештачког зглоба колена;
• Код пателарне нестабилности са честим дислокацијама, нестабилност коленског зглоба другог или трећег степена.

Присуство патологије која спречава пролазак војне службе мора бити потврђено честим посетама лекару и епизодама стационарног лечења, сертификованим радиографијама (ултразвук, МРИ).

Након успешне хируршке интервенције, требало би да постоји извештај о одлагању са даљим могућим изузећем од формације, физичке обуке.

Тачне могућности службе, подобност за регрутацију утврђује специјалиста медицинске и војне стручности након пажљивог проучавања медицинске историје и општег здравственог стања регрута. Сама хемартроза коленског зглоба нема одређену категорију подобности: питање се решава појединачно.