Хипонатремија

Хипонатремија је стање које карактерише смањење концентрације натријума у крвном серуму на мање од 135 ммол/л. Нормално, смањење уноса натријума не доводи до развоја хипонатремије, пошто се истовремено смањује и излучивање воде.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хипонатремија

У патологији, узроци хипонатремије су ситуације повезане са:

• са бубрежним и екстрареналним губицима натријума, под условом да губици електролита прелазе укупан унос истог у организам;
• са разблаживањем крви (због прекомерног уноса воде код полидипсије или повећане производње АДХ код синдрома несразмерне производње АДХ);
• са прерасподелом натријума између екстрацелуларног и интрацелуларног сектора, што се може десити код хипоксије, дуготрајне употребе дигиталиса и прекомерне конзумације етанола.

Патолошки губици натријума се класификују као екстраренални и бубрежни.

Главни екстраренални извори губитка натријума су: гастроинтестинални тракт (током повраћања, дијареје, фистула, панкреатитиса, перитонитиса), кожа (губитак зноја услед термичких ефеката, цистична фиброза, оштећење коже услед опекотина, упала), масивно крварење, парацентеза, секвестрација крви услед опсежне трауме удова, дилатација периферних крвних судова. Губитак натријума урином може се јавити и код непромењених бубрега (употреба осмотских диуретика, недостатак минералокортикоида) и код бубрежне патологије.

Главне болести бубрега које доводе до губитка натријума су хронична бубрежна инсуфицијенција, неолигурична акутна бубрежна инсуфицијенција, период опоравка након олигуричне акутне бубрежне инсуфицијенције, нефропатија са губитком соли: елиминација опструктивне нефропатије, нефрокалцинозе, интерстицијалног нефритиса, цистичних болести бубрежне медуле (нефронофтиза, сунђерастих болести бубрежне медуле), Бартеровог синдрома. Сва ова стања карактерише немогућност бубрежног тубуларног епитела да нормално реапсорбује натријум чак и под условима максималне хормонске стимулације његове реапсорпције.

Пошто је укупни садржај воде у телу уско повезан са запремином ванћелијског ткива (ECF), хипонатремија се мора посматрати заједно са статусом течности: хиповолемијом, нормоволемијом и хиперволемијом.

Главни узроци хипонатремије

Хипонатремија са хиповолемијом (смањен OVO и Na, али је ниво натријума смањен релативно више)

Екстраренални губици

• Гастроинтестинални: повраћање, дијареја.
• Секвестрација у просторима: панкреатитис, перитонитис, опструкција танког црева, рабдомиолиза, опекотине.

Губици бубрега

• Узимање диуретика.
• Недостатак минералокортикоида.
• Осмотска диуреза (глукоза, уреа, манитол).
• Нефропатија са губитком соли.

Хипонатремија са нормоволемијом (повећан OVO, ниво Na близу нормалног)

• Узимање диуретика.
• Недостатак глукокортикоида.
• Хипотиреоза.
• Примарна полидипсија.

Стања која повећавају ослобађање АДХ (постоперативни опиоиди, бол, емоционални стрес).

Синдром неадекватне секреције АДХ.

Хипонатремија са хиперволемијом (смањење укупног садржаја Na у организму, релативно веће повећање TBO).

Небубрежни поремећаји.

• Цироза.
• Срчана инсуфицијенција.
• Бубрежни поремећаји.
• Акутна бубрежна инсуфицијенција.
• Хронична бубрежна инсуфицијенција.
• Нефротски синдром

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми хипонатремија

Симптоми хипонатремије укључују развој неуролошких симптома (од мучнине, главобоље, губитка свести до коме и смрти). Тежина симптома зависи и од степена хипонатремије и од брзине њеног повећања. Брзо смањење интрацелуларног садржаја натријума је компликовано кретањем воде у ћелију, што може довести до церебралног едема. Концентрација натријума у серуму испод 110-115 ммол/л представља ризик по живот пацијента и захтева интензивно лечење.

Главни симптоми су симптоми дисфункције ЦНС-а. Међутим, када је хипонатремија праћена поремећајима укупног садржаја натријума у телу, могу се јавити знаци смањења волумена крви. Тежина симптома одређена је степеном хипонатремије, брзином њеног развоја, узроком, старошћу и општим стањем пацијента. Генерално, старији пацијенти са хроничним болестима развијају више симптома него млађи, иначе здрави пацијенти. Симптоми су тежи код брзо развијајуће хипонатремије. Симптоми обично почињу да се јављају када ефективна осмолалност плазме падне испод 240 mOsm/kg.

Симптоми могу бити нејасни и састоје се првенствено од промена менталног стања, укључујући поремећај личности, поспаност и оштећење свести. Када ниво натријума у плазми падне испод 115 mEq/L, могу се јавити ступор, неуромускуларна хиперексцитабилност, напади, кома и смрт. Код жена у пременопаузи, може се развити тешки церебрални едем са акутном хипонатремијом, вероватно зато што естроген и прогестерон инхибирају Na/K АТПазу и смањују клиренс растворених материја из можданих ћелија. Могуће последице укључују инфаркт хипоталамуса и задњег ребра хипофизе и, повремено, хернијацију можданог стабла.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Обрасци

Главни механизам развоја хипонатремије - губитак натријума или оштећено излучивање воде - одређује хемодинамску варијанту хипонатремије: хиповолемијску, хиперволемијску или изоволемијску.

Хиповолемична хипонатремија

Хиповолемијска хипонатремија се развија код пацијената са губитком натријума и воде кроз бубреге, гастроинтестинални тракт или због крварења или прерасподеле волумена крви (код панкреатитиса, опекотина, повреда). Клиничке манифестације одговарају хиповолемији (хипотензија, тахикардија, повећање у стојећем положају; смањен тургор коже, жеђ, низак венски притисак). У овој ситуацији, хипонатремија се развија због прекомерног надокнађивања течности.

Постоји дефицит у целокупном обиму телесног натријума и укупном телесном натријуму, иако се натријум губи у већим количинама; недостатак натријума узрокује хиповолемију. Хипонатремија се јавља када се губици течности који укључују со, као што је упорно повраћање, тешка дијареја или секвестрација течности у урину, надокнађују обичном водом или интравенским хипотоничним растворима. Значајни губици ванћелијског ткива могу изазвати ослобађање АДХ, што узрокује задржавање воде у бубрезима, што може одржати или погоршати хипонатремију. Код екстрареналних узрока хиповолемије, пошто је нормалан бубрежни одговор на губитак течности задржавање натријума, концентрација натријума у урину је обично мања од 10 mEq/L.

Губитак бубрежне течности који доводи до хиповолемијске хипонатремије може се приметити код минералокортикоидног дефицита, диуретичке терапије, осмотске диурезе и нефропатије која изазива губитак соли. Нефропатија која изазива губитак соли обухвата широку групу бубрежних болести са претежном дисфункцијом бубрежних тубула. Ова група укључује интерстицијални нефритис, јувенилну нефрофталмију (Фанконијева болест), делимичну опструкцију уринарног тракта, а понекад и полицистичну болест бубрега. Бубрежни узроци хиповолемијске хипонатремије обично се могу разликовати од екстрареналних узрока узимањем медицинске анамнезе. Пацијенти са континуираним губитком бубрежне течности такође се могу разликовати од оних са екстрареналним губитком течности по високој концентрацији натријума у урину (> 20 mEq/L). Изузетак се примећује код метаболичке алкалозе (код јаког повраћања), када се велике количине HCO3 излучују урином, што захтева излучивање Na да би се одржала неутралност. Код метаболичке алкалозе, концентрација Cl у урину нам омогућава да разликујемо бубрежне од екстрареналних узрока излучивања течности.

Диуретици такође могу изазвати хиповолемијску хипонатремију. Тиазидни диуретици имају најизраженији ефекат на екскреторни капацитет бубрега, истовремено повећавајући излучивање натријума. Након што се смањи запремина ванцелуларне течности (ЕЗТ), ослобађа се АДХ, што доводи до задржавања воде и повећања хипонатремије. Истовремена хипокалемија доводи до кретања натријума у ћелије, стимулишући ослобађање АДХ, чиме се поново повећава хипонатремија. Овај ефекат тиазидних диуретика може се приметити и до 2 недеље након прекида терапије; међутим, хипонатремија обично нестаје уз надокнаду дефицита калијума и течности и ограничење уноса воде док дејство лека не престане. Хипонатремија изазвана тиазидним диуретицима се вероватније развија код старијих пацијената, посебно у присуству оштећеног излучивања воде путем бубрега. Ретко се код ових пацијената развија тешка, животно угрожавајућа хипонатремија услед прекомерне натриурезе и оштећеног капацитета бубрежне дилуције у року од неколико недеља од почетка примене тиазидних диуретика. Диуретици петље ређе изазивају хипонатремију.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хиперволемична хипонатремија

Хиперволемијска хипонатремија се карактерише повећањем укупног натријума у телу (а самим тим и запремине екстрацелуларне течности) и телесне тежине (TBW), са релативно великим повећањем TBW. Различити поремећаји који узрокују едем, укључујући срчану инсуфицијенцију и цирозу, узрокују хиперволемијску хипонатремију. Ретко се хипонатремија јавља код нефротског синдрома, иако се псеудохипонатремија може јавити због утицаја повишених липида на мерења натријума. У свим овим стањима, смањење волумена узрокује ослобађање АДХ и ангиотензина II. Хипонатремија је резултат антидиуретског дејства АДХ на бубреге и директног оштећења бубрежног излучивања воде ангиотензином II. Смањени SCF и стимулација жеђи ангиотензином II такође појачавају развој хипонатремије. Излучивање натријума урином је обично мање од 10 mEq/L, а осмолалност урина је висока у односу на осмолалност плазме.

Главни симптом хиперволемијске хипонатремије је едем. Такви пацијенти имају смањен бубрежни проток крви, смањен SCF, повећану проксималну реапсорпцију натријума и оштро смањено излучивање воде без растворених материја. Ова врста поремећаја воде и електролита развија се код конгестивне срчане инсуфицијенције и тешког оштећења јетре. Сматра се лошим прогностичким знаком. Хипонатремија се ретко открива код нефротског синдрома.

Нормоволемска хипонатремија

Код нормоволемијске хипонатремије, укупни садржај натријума у телу и запремина ванћелијског течности су у границама нормале, али је количина ТВТ повећана. Примарна полидипсија може изазвати хипонатремију само ако унос воде премашује екскреторни капацитет бубрега. Пошто бубрези нормално могу да излуче до 25 литара урина дневно, хипонатремија услед полидипсије се јавља код великог уноса воде или код оштећеног екскреторног капацитета бубрега. Ово стање се углавном примећује код пацијената са психозом или са умеренијим степеном полидипсије у комбинацији са бубрежном инсуфицијенцијом. Хипонатремија се такође може развити као резултат прекомерног уноса течности без задржавања натријума у присуству Адисонове болести, микседема, неосмотске секреције АДХ (нпр. стрес; постоперативно стање; унос лекова као што су хлорпропамид или толбутамид, опиоиди, барбитурати, винкристин, клофибрат, карбамазепин). Постоперативна хипонатремија је узрокована комбинацијом неосмотског ослобађања АДХ и прекомерне примене хипотоничних раствора. Неки лекови (нпр. циклофосфамид, НСАИЛ, хлорпропамид) појачавају бубрежни ефекат ендогеног АДХ, док други (нпр. окситоцин) имају директан АДХ-сличан ефекат на бубреге. У свим овим стањима примећује се неадекватно излучивање воде.

Синдром неадекватне секреције АДХ (СИАДХ) карактерише се прекомерним ослобађањем АДХ. Одређује се излучивањем довољно концентрованог урина на позадини хипоосмолалности плазме (хипонатремије) без смањења или повећања запремине течности, емоционалног стреса, бола, узимања диуретика или других лекова који стимулишу секрецију АДХ, уз нормалну функцију срца, јетре, надбубрежне жлезде и штитне жлезде. СИАДХ је повезан са великим бројем различитих поремећаја.

Изоволемична хипонатремија се развија када тело задржи 3-5 литара воде, од чега се 2/3 распоређује у ћелије, услед чега се едем не јавља. Ова варијанта се примећује код синдрома несразмерне секреције АДХ, као и код хроничне и акутне бубрежне инсуфицијенције.

Хипонатремија код АИДС-а

Хипонатремија је откривена код преко 50% пацијената хоспитализованих са СИДОМ. Могући узрочни фактори укључују примену хипотоничних раствора, бубрежну дисфункцију, ослобађање АДХ због смањеног интраваскуларног волумена и употребу лекова који оштећују бубрежно излучивање течности. Такође, адренална инсуфицијенција услед оштећења надбубрежних жлезда цитомегаловирусном инфекцијом, микобактеријском инфекцијом и оштећеном синтезом глукокортикоида и минералокортикоида кетоконазолом све је чешће примећена код пацијената са СИДОМ. СИНАДХ може бити присутан због истовремених плућних или ЦНС инфекција.

Дијагностика хипонатремија

Хипонатремија се дијагностикује мерењем серумских електролита. Међутим, нивои Na могу бити вештачки ниски ако тешка хипергликемија повећава осмолалност. Вода се креће из ћелија у ванћелијску течност (ECF). Концентрације серумског натријума се смањују за 1,6 mEq/L за сваких 100 mg/dL (5,55 mmol/L) повећања глукозе у плазми изнад нормале. Ово стање се назива хипонатремија преноса јер нема промене у TBO или Na. Псеудохипонатремија са нормалном осмолалношћу плазме може се јавити код хиперлипидемије или прекомерне хиперпротеинемије јер липиди и протеини испуњавају запремину плазме уклоњену за анализу. Нове методе мерења плазма електролита коришћењем јон-селективних електрода превазишле су овај проблем.

Утврђивање узрока хипонатремије треба да буде свеобухватно. Понекад медицинска анамнеза указује на специфичан узрок (нпр. значајан губитак течности услед повраћања или дијареје, болест бубрега, прекомерни унос течности, употреба лекова који стимулишу ослобађање АДХ или појачавају његово дејство).

Стање волумена крви код пацијента, посебно присуство очигледних промена волумена, такође указује на одређене узроке. Пацијенти са хиповолемијом обично имају очигледан извор губитка течности (уз накнадну надокнаду хипотоничним растворима) или лако препознатљиво стање (нпр. срчана инсуфицијенција, болест јетре или болест бубрега). Код пацијената са нормалним волуменима, потребна су додатна лабораторијске анализе да би се утврдио узрок.

Тежина стања одређује хитност лечења. Изненадна појава поремећаја ЦНС-а сугерише акутни почетак хипонатремије.

Лабораторијске студије треба да обухвате одређивање осмолалности и електролита у крви и урину. Код нормоволемичних пацијената, треба проценити и функцију штитне жлезде и надбубрежне жлезде. Хипоосмолалност код нормоволемичних пацијената треба да резултира излучивањем великих количина разблаженог урина (нпр. осмолалност < 100 mOsm/kg и специфична тежина < 1,003). Низак серумски натријум и осмолалност и абнормално висока осмолалност урина (120-150 mmol/L) у односу на ниску серумску осмолалност указују на експанзију волумена или смањење волумена или синдром неадекватног антидиуретског хормона (SIADH). Смањење волумена и експанзија волумена се клинички разликују. Ако се ова стања не потврде, сумња се на SIADH. Пацијенти са SIADH су обично нормоволемични или благо хиперволемични. Нивои азота урее у крви и креатинина су обично у нормалним границама, а нивои мокраћне киселине у серуму су често смањени. Нивои натријума у урину су обично већи од 30 mmol/L, а фракционо излучивање натријума је веће од 1%.

Код пацијената са смањењем волумена крви и нормалном функцијом бубрега, реапсорпција натријума доводи до нивоа натријума у урину мањег од 20 ммол/л. Нивои натријума у урину већи од 20 ммол/л код пацијената са хиповолемијом указују на недостатак минералкортикоида или нефропатију са губитком соли. Хиперкалемија указује на инсуфицијенцију надбубрежне жлезде.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Третман хипонатремија

Успешно лечење хипонатремије зависи од претходне процене хемодинамске варијанте електролитског поремећаја.

Уколико се открије хиповолемична хипонатремија, лечење је усмерено на обнављање дефицита течности. Раствор натријум хлорида од 0,9% се примењује израчунатом брзином док симптоми хиповолемије не нестану. Ако је узрок хиповолемије прекомерна и продужена употреба диуретичких лекова, поред надокнаде запремине течности, примењује се 30 до 40 ммол/л калијума.

Код хипонатремије са нормалним базалноцревним крвним судом (БЦК), лечење се спроводи у зависности од узрока дисбаланса натријума. Код болести бубрега које доводе до губитка натријума, треба повећати количину примењеног натријума. У случају употребе великих доза диуретика, коригују се и нивои натријума и калијума. Ако је хипонатремија настала као резултат употребе великих количина хипоосмоларне течности, потребно је ограничити унос воде и кориговати садржај натријума.

Код хипонатремије са хиперхидратацијом, унос воде се смањује на 500 мл/дан, њено излучивање стимулишу диуретици петље, али не и тиазидни диуретици; код срчане инсуфицијенције прописују се АЦЕ инхибитори, могу бити потребне перитонеална дијализа и хемодијализа. Лечење хипонатремије са тешким клиничким симптомима треба спроводити постепено и веома пажљиво, јер брза примена натријума може изазвати опасне неуролошке поремећаје. Прва фаза лечења састоји се у повећању садржаја натријума у крвном серуму на 125-130 ммол/л употребом хипертоничних (3-5%) раствора натријум хлорида; у другој фази, ниво натријума се полако коригује изотоничним растворима.

Брза корекција чак и благе хипонатремије повезана је са ризиком од неуролошких компликација. Ниво натријума треба кориговати не брже од 0,5 mEq/(lh). Повећање нивоа натријума не сме прећи 10 mEq/l током првих 24 сата. Узрок хипонатремије треба лечити паралелно.

Блага хипонатремија

Код благе асимптоматске хипонатремије (тј. натријум у плазми > 120 mEq/L), треба спречити прогресију. Код хипонатремије изазване диуретицима, елиминација диуретика може бити довољна; неким пацијентима је потребна суплементација натријума или калијума. Слично томе, ако је блага хипонатремија узрокована неадекватним парентералним уносом течности код пацијента са оштећеним излучивањем воде, прекид узимања хипотоничних раствора може бити довољан.

У присуству хиповолемије, ако функција надбубрежне жлезде није оштећена, примена 0,9% физиолошког раствора обично коригује хипонатремију и хиповолемију. Ако је ниво натријума у плазми мањи од 120 mEq/L, потпуна корекција се можда неће догодити због обнављања интраваскуларног волумена; може бити потребно ограничење уноса воде без растворених материја на 500-1000 ml/дан.

Код пацијената са хиперволемијом чија је хипонатремија последица задржавања натријума у бубрегу (нпр. срчана инсуфицијенција, цироза, нефротски синдром), ограничавање течности у комбинацији са лечењем основног узрока је често ефикасно. Код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, корекција рефракторне хипонатремије може се постићи комбинацијом АЦЕ инхибитора и диуретика петље. Ако хипонатремија не реагује на ограничавање течности, могу се користити високе дозе диуретика петље, понекад у комбинацији са интравенским 0,9% физиолошким раствором. К и други електролити изгубљени урином морају се надокнадити. Ако је хипонатремија тешка и не реагује на диуретике, може бити неопходна интермитентна или континуирана хемофилтрација да би се контролисао волумен ванћелијске течности док се хипонатремија коригује интравенским 0,9% физиолошким раствором.

Код нормоволемије, лечење је усмерено на исправљање основног узрока (нпр. хипотиреоза, адренална инсуфицијенција, диуретици). У присуству SIADH, неопходно је строго ограничење течности (нпр. 250-500 мл/дан). Поред тога, диуретик петље може се комбиновати са интравенским 0,9% физиолошким раствором, као код хиперволемијске хипонатремије. Дугорочна корекција зависи од успеха лечења основног узрока. Ако је основни узрок неизлечив (нпр. метастатски рак плућа) и строго ограничење течности није могуће код датог пацијента, може се користити демеклоциклин (300-600 мг сваких 12 сати); међутим, демеклоциклин може изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију, која је обично реверзибилна након прекида узимања лека. У студијама је показано да селективни антагонисти вазопресинских рецептора ефикасно индукују диурезу без значајних губитака електролита урином, што се у будућности може користити за лечење резистентне хипонатремије.

Тешка хипонатремија

Тешка хипонатремија (натријум у плазми < 109 mEq/L, ефективна осмолалност > 238 mOsm/kg) код асимптоматских пацијената може се кориговати строгим ограничењем течности. Лечење је контроверзније у присуству неуролошких симптома (нпр. конфузија, сомноленција, напади, кома). Брзина и обим корекције хипонатремије су контроверзни. Многи стручњаци препоручују повећање нивоа натријума у плазми за не више од 1 mEq/(L h), али код пацијената са нападима препоручује се брзина до 2 mEq/(L h) током прва 2-3 сата. Генерално, повећање нивоа Na не би требало да пређе 10 mEq/L током првих 24 сата. Интензивнија корекција повећава вероватноћу развоја демијелинације влакана централног нервног система.

Може се користити хипертонични (3%) раствор, али нивои електролита морају се често мерити (свака 4 сата). Код пацијената са нападима или комом, може се применити < 100 ml/h током 4-6 сати у количини довољној да подигне ниво натријума у серуму за 4-6 mEq/L. Ова количина се може израчунати помоћу формуле:

(Жељена промена Na) / OBO, где је OBO = 0,6 телесне тежине у кг за мушкарце или 0,5 телесне тежине у кг за жене.

На пример, количина Na потребна за повећање нивоа натријума са 106 на 112 код мушкарца од 70 кг израчунава се на следећи начин:

(112 мек/л 106 мек/л) (0,6 л/кг 70 кг) = 252 мек.

Пошто хипертонични физиолошки раствор садржи 513 mEq Na/L, потребно је приближно 0,5 L хипертоничног физиолошког раствора да би се ниво натријума подигао са 106 на 112 mEq/L. Може бити потребно прилагођавање дозе, а ниво натријума у плазми треба пратити током прва 2 до 3 сата након почетка терапије. Пацијентима са нападима, комом или измењеним менталним стањем потребан је додатни третман, који може укључивати механичку вентилацију и бензодиазепине (нпр. лоразепам 1 до 2 мг интравенски сваких 5 до 10 минута по потреби) за нападе.

Синдром осмотске демијелинације

Синдром осмотске демијелинације (раније назван централна понтинска мијелинолиза) може се развити ако се хипонатремија пребрзо коригује. Демијелинација може захватити понс и друге области мозга. Поремећај је чешћи код пацијената са алкохолизмом, малнутрицијом или другим хроничним болестима. Финге парализа, поремећаји артикулације и дисфагија могу се развити у року од неколико дана до недеља. Поремећај се може проширити дорзално и захватити сензорне путеве и довести до псеудокоме („лутајућег“ синдрома у којем пацијент може само да помера очи због генерализоване моторне парализе). Оштећење је често трајно. Ако је надокнада натријума пребрза (нпр. > 14 mEq/L/8 сати) и развију се неуролошки симптоми, даље повећање нивоа натријума у плазми треба спречити прекидом примене хипертоничних раствора. У таквим случајевима, хипонатремија изазвана применом хипотоничних раствора може ублажити могуће трајно неуролошко оштећење.